易偉清 胡小英

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

兒科四大疾病中，“驚”即驚風(fēng)，是由多種原因及多種疾病所引起，以頸項強直，四肢抽搐，甚至角弓反張，或意識不清為特征的疾?。?］。《幼科釋謎·驚風(fēng)》［2］云“兒之病，最重惟驚”，是兒科的常見四大危重癥之一，危害極大。程鳳雛，字云鵬，號香夢書生，明末清初醫(yī)家，祖籍安徽，精研醫(yī)道，著書頗豐，其《慈幼筏》又名為《慈幼新書》，深刻地闡釋了小兒生長發(fā)育特征及病理轉(zhuǎn)歸，并采集兒科名著論述，結(jié)合程氏本人的學(xué)術(shù)經(jīng)驗而作，論敘精當(dāng)，切合實用。其中，有關(guān)驚證的論述有其獨特的見解和思考，故筆者著筆析之，以期為中醫(yī)臨床實踐防治小兒驚風(fēng)提供參考借鑒。

1 病因病機

對于驚風(fēng)病因病機，歷代醫(yī)家均有所論述。如錢乙《小兒藥證直訣》“小兒急驚者，本因熱生于心……因病后，或吐瀉脾胃虛損……脾虛生風(fēng)而成慢驚”［3］，認為小兒驚風(fēng)有急慢之分，急驚風(fēng)多因熱而發(fā)，慢驚風(fēng)多因脾胃虛損而起。明代張景岳《景岳全書·小兒則·驚風(fēng)》認為“急驚者，乃肝邪有余而風(fēng)生熱，熱生痰，痰熱客于心膈間……慢驚者，此脾肺俱虛，肝邪無制，因而海脾生風(fēng)，無陽之證也”［4］。此外，如《閆氏小兒方論》《幼幼新書》等著作，均從急慢之別、虛實之異來論述［5-6］。至明代，諸醫(yī)家在驚風(fēng)的研究中，出現(xiàn)了因驚而致的驚證與因風(fēng)而致的風(fēng)證相混淆的狀況。如明末王大綸《嬰童類粹》列驚風(fēng)24候圖說證治，將驚風(fēng)細分為24種，亦為當(dāng)時驚風(fēng)病因病機紛繁復(fù)雜的表現(xiàn)［7］。

程氏在驚證的發(fā)病上就有著獨特的見解，不論是急驚風(fēng)或是慢驚風(fēng)，其認為病皆自內(nèi)生，與木、土二臟相關(guān)，反對時人外風(fēng)立論，風(fēng)痰外邪致病之說。

1.1 急驚風(fēng)多本氣發(fā)病所致 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，處于生長發(fā)育時期，機體臟腑形態(tài)尚未成熟，各種生理功能尚未健全。故《靈樞·逆順肥瘦篇》言“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”。具體來看，小兒心、肝兩臟未臻成熟，功能尚不健全。因此，若感受邪氣或內(nèi)在陰陽的變化，易致心不能主血脈，神志不安；肝不能藏血，經(jīng)筋失其剛?cè)岷驼{(diào)之性，發(fā)生驚惕、驚風(fēng)等癥。

程氏承錢乙之說，認為急驚風(fēng)多由于“心有熱，肝有風(fēng)”之說，又抒發(fā)己見，開辟新說，在《慈幼新書·驚》中說“急驚風(fēng)……大都是火燥木急……其實皆本氣自病”。本氣即小兒肝氣。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，則氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑組織功能正常；肝主疏泄亦能推動血行津布，使之暢達而無瘀滯。然若肝失疏泄，則肝氣上逆，升發(fā)太過，而致氣機紊亂，血隨氣動，不能循經(jīng)，失其藏血之職，無法濡養(yǎng)肝木，亦使經(jīng)筋失其濡養(yǎng)而內(nèi)生風(fēng)邪，最終致肝風(fēng)內(nèi)動而成驚風(fēng)?；純撼霈F(xiàn)身熱目赤，口鼻氣粗反復(fù)抽搐，兩目上視等癥狀，故程氏認為急驚風(fēng)多由心肝有熱所致，但究其緣由，還是由于肝木燥急，失其濡養(yǎng)，變生內(nèi)風(fēng)而致驚風(fēng)，強調(diào)內(nèi)風(fēng)在小兒驚風(fēng)發(fā)病中的重要性。

程氏也并非專執(zhí)一詞，亦認同其他因素在驚證發(fā)病中的重要性，如痰、熱、外風(fēng)等病理因素，皆能誘使驚證的發(fā)生、發(fā)展。然其諸多因素致病，皆因竭耗肝之陰液、不能濡養(yǎng)以致生風(fēng)。外風(fēng)入侵，病邪入里，郁而化火，火盛生痰，引動肝風(fēng)而致驚證，故程氏強調(diào)內(nèi)風(fēng)在驚證中的重要性。另一方面，程氏在《慈幼新書》中言“世不解風(fēng)自內(nèi)生，徒執(zhí)金藥天麻、膽星、瓜蔞、貝母、僵蠶、全蝎、鉤藤、竹瀝等，雜亂風(fēng)痰之劑，治之不應(yīng)更加廣東蠟丸、牛黃、紫雪治之”。可知程氏所處時代，醫(yī)家不察驚證起病之本，濫用治痰治風(fēng)之劑，使病本未除，徒傷正氣，變證迭起。曾世榮、陳復(fù)正等醫(yī)家在其著作中亦有所論述［8-9］，如《幼幼集成》言“一富翁子常多痰氣，或多驚喊，其家人每遇發(fā)病，就投抱龍丸之類鎮(zhèn)墜之品，一投而愈，病家以為神藥，常發(fā)常投，及兒成年，則一無所知，遂成癡呆之證，可引為醫(yī)門之警戒”［10］?？梢姵淌蠌娬{(diào)以內(nèi)風(fēng)立論又有其特定的時代背景。

1.2 慢驚風(fēng)多自久病正虛而成 慢驚風(fēng)多出現(xiàn)于久病或大病之后，來勢緩慢，病程較長。癥見“發(fā)時身冷面白，不慎搐搦，口鼻中氣寒，大小便清利，昏睡露睛，微微上視，筋脈拘攣”。

《小兒藥證直訣·脈證治法·慢驚》言“因病后，或吐瀉，脾胃虛損，遍身冷，口鼻氣出亦冷，手足時瘛疭，昏睡露睛，此無陽也”［3］。程氏受錢乙思想影響深刻，在《慈幼新書·驚》中明確提出“慢驚成于吐瀉，或久瘧之后，中氣虛衰，寒痰壅遏，而風(fēng)動筋急”，認為慢驚多自久病正虛而成，屬陰證。脾主運化，脾氣健運，氣血得充，陰潤陽煦，和調(diào)臟腑，通利經(jīng)絡(luò)。小兒脾常不足，脾胃未健，若一有邪氣侵襲，脾陽虧缺，寒生痰盛，壅遏筋脈，反制于肝，筋脈失煦而瞤動；脾虛不能運化，氣血不和，肝陰失充，肝陽偏盛，土虛木亢而成慢驚風(fēng)。況“吐下之余，定無完氣”，程氏認為吐瀉傷津，氣隨津脫，津氣兩傷，損傷正氣，脾胃受損，肝陰失養(yǎng)，土虛木亢。所以提出疾病多成于吐瀉、久瘧等病因，但并非專此二者所致慢驚，細細究之，其實皆歸于脾氣受損，肝陰耗傷之病本。

“小兒慢脾風(fēng)”之名，最早見于《幼幼新書》所引《玉訣》中［7］。癥見精神萎靡，嗜睡昏沉，手足蠕動，面色白，閉目搖頭，面唇發(fā)青發(fā)黯，額上汗出，四肢厥冷，舌短聲啞，嘔吐清水，大便澄清，舌淡苔薄白，指紋隱約或脈沉微。程氏在《慈幼新書·驚》中云“慢脾即系慢驚失治所致，不必另立法門”。可見程氏認為慢脾風(fēng)則自慢驚風(fēng)失治誤治而成，是為虛極之候，乃純陰無陽的虛寒危象。多由陽氣虧虛至極而生內(nèi)風(fēng)，此虛極之陽氣為脾陽，肝木克脾，脾陽虛極，不能溫煦，虛寒內(nèi)生，痰生筋阻，虛而生風(fēng)所成。細查其病因病機，確與慢驚風(fēng)同，然虛損更甚，一遭不甚則生命垂危，故不可妄用雜亂治風(fēng)之劑。

故縱觀程氏對于驚證病因病機的看法，不難發(fā)現(xiàn)，不論是病發(fā)突然之急驚風(fēng)，還是久虛而成的慢驚，程氏皆強調(diào)從虛損之本臟出發(fā)，強調(diào)內(nèi)風(fēng)在驚證發(fā)病、發(fā)展中的重要性。通覽程氏所著《慈幼新書》，可見內(nèi)風(fēng)立論的觀念不僅是由疾病的發(fā)生發(fā)展所成，亦與當(dāng)時濫用鎮(zhèn)風(fēng)竭痰清熱之風(fēng)盛行有關(guān)。

2 治則治法

驚風(fēng)之證，理當(dāng)辨證施治，然小兒之體，又尤為特殊，不可有火便是清，有風(fēng)便是鎮(zhèn)，用藥宜慎。閆孝忠《閆氏小兒方論》云“治小兒驚風(fēng)，痰熱堅癖，能不用水銀、輕粉則便，如不得已用之，僅去痰即止，蓋腸胃易傷，亦損口齒”。曾世榮治療急驚風(fēng)亦提出“可量其輕重，如病五六分，只下三四分許，隨通且利，熱去痰消，則病與證次第徐徐而減瘥。若不揣度，一概并蕩下之，大過傷害臟腑，疾病陰證，乃作慢驚風(fēng)候”，《陳氏幼科秘訣》“初有痰熱未成驚風(fēng)，先宜解利……雖熱甚不得便用龍腦、麝香，恐引驚入竅，且傷真氣”［11］，驚風(fēng)治之不慎，易過則戕害元氣，反致病情進展，由實轉(zhuǎn)虛，由急轉(zhuǎn)危。程氏在驚證的治法上，取諸家所長，強調(diào)從所傷之本臟立論，不可只觀其標，不查其本，致正氣損傷，變生雜癥。

2.1 急驚風(fēng)所治當(dāng)平肝扶土 《素問·六微旨大論》言“相火之下，水氣承之；水位之下，土氣承之；土位之下，風(fēng)氣承之；風(fēng)位之下，金氣承之；金位之下，火氣承之”，說明了五行之間的相克關(guān)系。生理上肝屬木，脾屬土，木克土；若肝木太強，或脾土過弱，則易引起木乘土，而成肝木乘脾之證。即《素問·五運行大論》所謂“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”。肝木太強，乘傷脾土，則易致風(fēng)動脾虧；或脾土已虛，不能反制肝木，致肝木亢盛而生風(fēng)。故程氏承內(nèi)經(jīng)之說，強調(diào)治療時以抑木扶土為治則。對于急驚風(fēng)而言，其病機屬肝木燥急，失其濡養(yǎng)，變生內(nèi)風(fēng)所致，其病屬陽，陽乃肝陽過亢，灼傷肝陰，失其濡潤，又肝陽化風(fēng)而成。仲景云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，此時肝陽已亢，風(fēng)動已成，勢必將乘脾土，此時當(dāng)扶土以防病情進一步發(fā)展。故程氏云：“其實皆本氣自病，雖平肝必兼扶土，清火散驚湯主之”。方中，柴胡、梔子、白芍等藥清肝熱，滋肝陰，和解少陽；白術(shù)、茯苓、甘草等藥補益中焦之土，復(fù)脾養(yǎng)土；陳皮、半夏等藥，既能健脾運胃，又能燥濕化痰；此方標本兼治，內(nèi)外兼修，以治肝氣之本病。現(xiàn)代醫(yī)家亦有所運用，姜盈盈等［12］通過研究，認為急驚風(fēng)當(dāng)從肝論治；趙歷軍［13］在治療多發(fā)性抽動癥時，強調(diào)采用健脾化痰，兼以平肝息風(fēng)；國醫(yī)大師李濟仁［14］在治療小兒急驚風(fēng)時，從肝論治，治以平肝息風(fēng)，驗效頗佳。何紅霞［15］治療110例小兒驚風(fēng)，對照組予苯巴比妥，觀察組予驚恐驚風(fēng)加用五味異功散聯(lián)合遠志丸治療，發(fā)現(xiàn)觀察組癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

急驚風(fēng)其證屬陽，病情發(fā)展迅速，易致痰火熱風(fēng)等表象。時人不解，往往誤認外風(fēng)作祟，因而治標不顧本，祛邪不顧正，終致正氣虧損，病深加重?！洞扔仔聲ん@》“世人不解風(fēng)自內(nèi)生，徒執(zhí)金藥天麻、膽星……及至元氣損傷，虛痰上逼，胸膈膨脹，則謂癥變結(jié)胸，無可著手，有是理哉”，此時由于失治誤治所致元氣受損，脾胃虛弱，痰阻氣逆，變證結(jié)胸。程氏急用大劑六君子湯補益中氣，復(fù)其虧損之元氣，散其虛痰結(jié)胸。

對于急驚風(fēng)，程氏強調(diào)肝、脾兩臟在發(fā)病中的重要性，治療上從本論治，反對濫用雜亂風(fēng)痰之劑，以內(nèi)風(fēng)立論。

2.2 慢驚風(fēng)所治當(dāng)補虛定風(fēng) 程氏認為慢驚風(fēng)多自久病正虛而成，屬陰證。蓋久病、正虛后，脾土受損，運化不能，肝陰虧耗所致。故程氏言“中氣虛衰，寒痰壅遏，而風(fēng)動筋急”。因此，在《慈幼新書·驚》中云“速用溫中補脾湯，或十二味異功散”?？梢姡淌显诼@風(fēng)的治療上，強調(diào)補虛定風(fēng)，尤其是補中焦脾土之虛。蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃充則氣血和、經(jīng)脈利、臟腑平。若脾胃受損、中焦有虧，氣血不得，寒痰凝結(jié)，經(jīng)脈不利，則變生驚搐；臟腑不充，肝陰虧耗，則筋脈攣急，驚證乃生。故治療時，當(dāng)從病本著手，以補脾補虛為第一要義，倘使脾土不復(fù)、正虛不補，則病本不除，病情亦日篤危重。脾虛得補，氣血生化有源，則經(jīng)脈得以通利、臟腑得以充養(yǎng)、肝陰得以滋補。故程氏據(jù)此選方溫中補脾湯，方中參、術(shù)、芪、干姜、附子等藥補益中焦虧耗之脾土，復(fù)其后天之本；半夏、茯苓、陳皮、砂仁、白蔻仁等藥，健脾化濕，既養(yǎng)脾胃之氣，又能溫化寒痰，應(yīng)其寒痰壅遏之病機；輔以白芍、甘草等藥，養(yǎng)陰柔筋，滋養(yǎng)肝陰，濡潤筋脈。此方標本兼治、內(nèi)外相合，故程氏云“頻頻服之，必得肢體溫和，風(fēng)除神爽”。此外，程氏亦用十二味異功散治療，本方為異功散加減，既能扶脾補虛，又可行氣潤陰，還能溫化寒飲，用治慢驚風(fēng)成效斐然。亦有慢驚風(fēng)因誤服涼藥，虛陽外越所見身熱面赤者，仍需溫中、異功治之。魚曉英等［16］臨床運用運脾顆粒治療小兒慢驚風(fēng)，3診即愈。

程氏反對治療慢驚風(fēng)妄用祛風(fēng)定驚之藥，其在《慈幼新書·驚》中言“若誤服抱龍、牛黃、蘇合等藥，必死”。程氏認為慢驚脾虛已極，此時當(dāng)速以補虛固本之藥為主，倘使單治標證之驚搐，忽視發(fā)病之本，則更損其正氣，致使病情加重，甚至死亡。

對于慢脾風(fēng)的治療，程氏一言而概之曰“不必另立法門，以溫中、異功二藥進退之，自可霍然而起”。認為慢脾風(fēng)即慢驚風(fēng)發(fā)展而來，“視其臟器未壞者”，則繼以補虛定驚之法從之。

3 驗案舉隅

3.1 急驚風(fēng)驗案1則 汪表圣次子2歲，偶感風(fēng)邪，發(fā)熱身顫，角弓反張，日服此藥，及羌、防、柴、葛、天麻、膽星、瓜蔞、全蝎之品，昏沉欲絕。蓋不知小兒氣血未旺，不耐風(fēng)寒，才犯之即發(fā)痙病，但助其氣血，即風(fēng)除神爽。一用此等藥治，則風(fēng)門大開，榮衛(wèi)無主，舊病未去，新病益增，安望生理？表圣因諸醫(yī)推諉，始來延予，與以五味異功散，加柴胡二分，桂枝一分，附子一分，連服二劑而瘥。

按：本案程氏解釋已明，此乃外感風(fēng)寒、后誤治傷正所致。小兒氣血未充，臟腑嬌嫩，一旦外感，損傷臟腑，陰陽失調(diào)，故致發(fā)熱震顫、角弓反張之癥現(xiàn)。他醫(yī)不識，妄用新安金藥，即抱龍丸秘方，專從外解，然其多為耗氣傷陰之品，多用則小兒氣血更傷；加之風(fēng)藥開疏腠理，正氣外泄，故此子昏沉欲絕，日益嚴重。程氏詳細闡釋小兒生理病理，并在此基礎(chǔ)上，強調(diào)當(dāng)補其虛損，助其氣血為治。用方五味異功散配附子扶正補虛、助生氣血；加以柴胡、桂枝行氣通經(jīng)，調(diào)和營衛(wèi)，則內(nèi)實而迫邪外出，故風(fēng)除神爽。

3.2 慢驚風(fēng)驗案1則 吳振公次女4歲，傷食吐瀉，發(fā)熱發(fā)顫，予謂此女多食瓜果，致臟氣不行，釀成濕熱。既經(jīng)吐瀉，濕去熱留臟腑之中，無陰相養(yǎng)，故變成風(fēng)象。為定參、術(shù)、半夏、砂仁、干姜、厚樸、當(dāng)歸、茯苓一方。振公忽延某醫(yī)參用，某醫(yī)謂弱齡女子，豈得服參、術(shù)，遂易一切消導(dǎo)之味，并金藥服之。至五日，人事昏沉，頭偏睛露，醫(yī)欲更進廣東蠟丸，振公復(fù)來相召，以溫中補脾救之立蘇。

按：小兒生理上臟腑嬌嫩，形氣未充，故此時對于病邪侵襲及耐受能力都較低。程氏詳細闡明發(fā)病經(jīng)過，蓋多因此女多食瓜果，小兒脾胃本常不足，多食瓜果則致臟器不行，形體虧弱，久而不治，釀生濕熱，吐瀉之后，正氣更虛，不能托毒外泄，邪戀不去，熱留臟腑，戕克脾胃，損耗肝陰，化而為風(fēng)，此乃發(fā)病之機理，此時若補益脾土，化濕消邪，則病可轉(zhuǎn)痊。然他醫(yī)專顧患者病情之表，未察其內(nèi)在之本虛，以新安金藥服之，病益重。新安金藥及抱龍丸秘方，本治驚風(fēng)之痰熱閉竅之證，所用藥大都以清熱化痰、開竅之劑為主，小兒本就已虛，此時再以攻伐之劑戕害正氣，故病情加重。故程氏用溫中補脾湯速救之，補益中焦，患者轉(zhuǎn)蘇。

4 結(jié) 語

新安醫(yī)家程云鵬在驚證的辨證和治療上，強調(diào)肝、脾兩臟的重要性，以內(nèi)風(fēng)致驚來立論。其認為急驚風(fēng)多因肝木燥急，失其濡養(yǎng)，而生內(nèi)風(fēng)；慢驚風(fēng)終歸脾氣受損，肝陰耗傷所致。其實究其根本，皆由肝木過亢，脾土虧衰，變生內(nèi)風(fēng)所致，根本上仍是肝、脾功能的失衡。因此，程氏治療驚證時，均強調(diào)要補中焦之脾土，扶助人體之正氣，以安動亂之內(nèi)風(fēng)，急驚則平肝扶土，慢驚則補虛定風(fēng)，均是基于內(nèi)風(fēng)立論而成的治法，書中所載驗案效如桴鼓，可見其臨床價值，值得現(xiàn)今學(xué)習(xí)與思考。