李靜，馬綺梨，梁雅玲，陳維雅，蔡文智*

體力活動(dòng)（physical activity，PA）是指任何由骨骼肌收縮引起的導(dǎo)致能量消耗的身體活動(dòng)［1］，其包括一系列領(lǐng)域的活動(dòng)如家務(wù)活動(dòng)、交通活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)和休閑活動(dòng)（體育鍛煉/運(yùn)動(dòng)等）［2］，可維持和改善心肺健康，減少肥胖及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)壽命。妊娠期規(guī)律的體力活動(dòng)不僅有利于降低不良妊娠結(jié)局（包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓和先兆子癇等）的發(fā)生率，幫助減少妊娠期體質(zhì)量過度增長(zhǎng)［3］，還有助于改善心理健康［4］。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議，所有無禁忌證的孕婦在妊娠期間每周應(yīng)至少參加150 min的中等強(qiáng)度有氧活動(dòng)，并將其作為優(yōu)化產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局的有益干預(yù)措施［5］。然而，大部分孕婦體力活動(dòng)達(dá)不到推薦水平，國內(nèi)研究表明，約1/5的孕婦體力活動(dòng)水平達(dá)到WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。國外研究顯示，妊娠女性體力活動(dòng)明顯減少，且隨著妊娠進(jìn)展身體活動(dòng)呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)［8-9］。本研究對(duì)妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期體力活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查分析，旨在探討妊娠不同時(shí)期體力活動(dòng)的模式及其變化軌跡，為制定有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法對(duì)2017年5月至2018年5月在江門市五邑中醫(yī)院產(chǎn)科門診初次產(chǎn)檢建冊(cè)（妊娠6～13+6周）的低危孕婦進(jìn)行調(diào)查。低危孕婦定義為自然受孕，妊娠前無心臟病、高血壓、糖尿病及嚴(yán)重的肺部疾病等。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲，單胎妊娠，在該院初次建冊(cè)和定期產(chǎn)檢并計(jì)劃在該院分娩；認(rèn)知正常且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期合并嚴(yán)重的貧血、心臟病、高血壓、肺部疾?。换袅鳟a(chǎn)或死胎；早產(chǎn)；妊娠期出現(xiàn)需要限制體力活動(dòng)的產(chǎn)科疾病如先兆早產(chǎn)、宮頸功能不全、前置胎盤、胎盤早剝等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：失訪；問卷填寫不完整或邏輯錯(cuò)誤者。本研究經(jīng)過江門市五邑中醫(yī)院倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、孕周、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次、學(xué)歷、職業(yè)、家庭月收入、居住情況等。

1.2.1.2 中文版孕期身體活動(dòng)問卷（Pregnancy Physical Activity Questionnaire，PPAQ） PPAQ在美國發(fā)展并經(jīng)過多個(gè)國家使用，中文版由張燕等［10］引入并翻譯，其表面效度較高，內(nèi)容效度為0.940，重測(cè)信度為0.944，問卷與能耗儀測(cè)量相關(guān)系數(shù)為0.768（P＜0.01）。中文版PPAQ共31個(gè)條目，包括家務(wù)勞動(dòng)14個(gè)條目、交通出行4個(gè)條目、職業(yè)活動(dòng)5個(gè)條目、運(yùn)動(dòng)鍛煉8個(gè)條目。根據(jù)能量消耗值大小可將每個(gè)條目的活動(dòng)強(qiáng)度分為靜坐行為（1.0～1.5 METs）、低強(qiáng)度體力活動(dòng)（1.6～2.9 METs）、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)（3.0～5.9 METs）和高強(qiáng)度體力活動(dòng)（≥6.0 METs）［11］。根據(jù)參加活動(dòng)的頻率及時(shí)間不同，對(duì)應(yīng)的權(quán)重系數(shù)不同，然后與每個(gè)條目能量消耗值相乘，可計(jì)算調(diào)查對(duì)象在不同領(lǐng)域或者不同強(qiáng)度體力活動(dòng)1周的能量消耗?；顒?dòng)總量即4個(gè)不同領(lǐng)域的能量消耗值相加之和，可以用活動(dòng)的總能量消耗來表示。能量消耗值即代謝當(dāng)量值（MET值）［1］，是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)，將每千克體質(zhì)量從事1 min活動(dòng)消耗3.5 ml氧氣的活動(dòng)強(qiáng)度定義為1 MET，在數(shù)值上約等于每千克體質(zhì)量每小時(shí)消耗1 kcal的能量。按照WHO建議：健康的孕婦每周應(yīng)至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度有氧活動(dòng)，MET值代表活動(dòng)的代謝當(dāng)量強(qiáng)度水平，中等強(qiáng)度的活動(dòng)被歸類為3～5 METs［11］。因此，150 min中等強(qiáng)度的活動(dòng)相當(dāng)于每周450～750 min 或 7.5～12.5 h 的運(yùn)動(dòng)時(shí)間［12-13］。本研究將運(yùn)動(dòng)量≥7.5 MET-hours/周判定為達(dá)到推薦水平，將運(yùn)動(dòng)量＜7.5 MET-hours/周判定為未達(dá)到推薦水平［14］。

1.2.2 資料收集方法 本研究為前瞻性、縱向觀察性研究，由產(chǎn)科門診2名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資助產(chǎn)士指導(dǎo)研究對(duì)象分別在妊娠早期（6～13+6周）、妊娠中期（20～27+6周）和妊娠晚期（30～36周）填寫妊娠期身體活動(dòng)問卷。調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一語言，在首次產(chǎn)檢建冊(cè)時(shí)向孕婦說明本研究的目的、方法與意義，待調(diào)查對(duì)象簽署知情同意書后，進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。每次問卷填寫后均當(dāng)場(chǎng)收回，調(diào)查結(jié)束時(shí)按研究對(duì)象歸類、順次裝訂。由專人記錄每例研究對(duì)象妊娠期檢查情況及轉(zhuǎn)歸，符合排除標(biāo)準(zhǔn)者停止隨訪，從研究隊(duì)列中剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1），符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。體力活動(dòng)模式與分布采用中位數(shù)和百分比表示；妊娠不同時(shí)期的體力活動(dòng)比較采用Friedman檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 共納入312例研究對(duì)象，排除48例，脫落15例，最終249例孕婦完成了調(diào)查。249例孕婦年齡18～42歲，平均年齡（30.5±4.5）歲；身高1.47～1.72 m，平均身高（1.58±0.04）m；妊娠前體質(zhì)量33.8～90.0 kg，平均（51.4±7.3）kg；孕前BMI 15.2～33.9 kg/m2，平均（20.5±2.7）kg/m2；初產(chǎn)婦 100例（40.2%），經(jīng)產(chǎn)婦149例（59.8%）；學(xué)歷：初中及以下39例（15.7%），高中/中專59例（23.7%），大專/本科144例（57.8%），研究生及以上7例（2.8%）；職業(yè)：機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工75例（30.1%），私營企業(yè)職工114例（45.8%），企業(yè)業(yè)主或個(gè)體36例（14.5%），家庭主婦24例（9.6%）；家庭月收入＜5 000元104例（41.8%），≥5 000元145例（58.2%）；164例（65.9%）居住在城市，43例（17.2%）居住在城鎮(zhèn)，42例（16.9%）居住在農(nóng)村；與父母/公婆同住152例（61.0%），不與長(zhǎng)輩同住97例（39.0%）。

2.2 妊娠不同時(shí)期體力活動(dòng)模式與分布 從活動(dòng)強(qiáng)度來看，249例孕婦在妊娠早期每周總能量消耗的平均數(shù)為201.7 MET-hours，妊娠中期為188.6 MET-hours，妊娠晚期為177.2 MET-hours；整個(gè)妊娠期靜坐行為約占總能量消耗的17%，低強(qiáng)度活動(dòng)約占總能量消耗的60%，中等強(qiáng)度活動(dòng)占總能量消耗的21.2%～24.4%，高強(qiáng)度活動(dòng)占總能量消耗不足1%?；顒?dòng)類型中，家務(wù)活動(dòng)約占總能量消耗的48%，職業(yè)活動(dòng)約占總能量消耗的40%，交通出行約占總能量消耗的9%，運(yùn)動(dòng)鍛煉占總能量消耗不足3%，見表1。

表1 妊娠不同時(shí)期體力活動(dòng)模式與分布（MET-hours/周）Table 1 The average weekly metabolic equivalent of task values of physical activity patterns and their percentages of total energy expenditure in different stages of pregnancy

249例孕婦中，妊娠早期中等強(qiáng)度活動(dòng)超過7.5 MET-hours/周有52例（20.9%），妊娠中期中等強(qiáng)度活動(dòng)超過7.5 MET-hours/周有80例（32.1%），妊娠晚期中等強(qiáng)度活動(dòng)超過7.5 MET-hours/周有63例（25.3%）。2.3 妊娠不同時(shí)期體力活動(dòng)比較 妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期低強(qiáng)度活動(dòng)、交通出行、職業(yè)活動(dòng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期靜坐行為、中等強(qiáng)度活動(dòng)、高強(qiáng)度活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、總能量消耗比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中妊娠晚期靜坐行為、中等強(qiáng)度活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、總能量消耗低于妊娠早期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1、表2。

圖1 隨妊娠進(jìn)展不同強(qiáng)度、類型體力活動(dòng)變化圖Figure 1 Changes in intensity and types of physical activity with pregnancy progression

表2 妊娠早期、中期、晚期體力活動(dòng)比較〔M（P25，P75），MET-hours/周，n=249〕Table 2 Comparison of the average weekly metabolic equivalent of task values of physical activities in different stages of pregnancy

3 討論

3.1 妊娠期婦女體力活動(dòng)以靜坐和低強(qiáng)度為主，處于身體不活躍的行為狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，妊娠期婦女每周絕大部分（近80%）能量消耗在靜坐和低強(qiáng)度體力活動(dòng)中，幾乎無任何形式的高強(qiáng)度體力活動(dòng)；中等強(qiáng)度體力活動(dòng)在整個(gè)妊娠期約占總能量消耗的22%，明顯高于 2013 年天津［15］、2014 年廣州［7］和 2017 年深圳［16］的數(shù)據(jù)。本研究將體力活動(dòng)能量消耗按強(qiáng)度進(jìn)行分類，占總能量消耗最多的為低強(qiáng)度體力活動(dòng)，妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期分別占57.5%、59.7%、61.2%；其次為中等強(qiáng)度體力活動(dòng)和靜坐，最少的為高強(qiáng)度體力活動(dòng)。而國內(nèi)學(xué)者蔣泓等［17］的研究中靜坐型活動(dòng)耗時(shí)占全天的40.29%，其次是睡眠時(shí)間（38.6%），低強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)間占17.94%，中等以上活動(dòng)時(shí)間僅占3.17%。楊紅梅等［7］研究結(jié)果顯示，孕婦妊娠期主要以低強(qiáng)度活動(dòng)為主，其次為靜坐和中等強(qiáng)度活動(dòng)，高強(qiáng)度活動(dòng)幾乎沒有；而ZHANG等［15］研究結(jié)果表明，靜坐對(duì)妊娠期總能量消耗的貢獻(xiàn)最多，其次是低強(qiáng)度體力活動(dòng)。這一方面說明國內(nèi)孕婦身體活動(dòng)狀態(tài)總體不活躍，另一方面也反映體力活動(dòng)模式與體力活動(dòng)能量消耗在地區(qū)之間存在一定的差異性，可能與研究對(duì)象所處的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境不同有關(guān)。

本研究表明，家務(wù)活動(dòng)在整個(gè)妊娠期一直是能量消耗的主要來源，約占總能量消耗的50%，與SCHMIDT等［18］研究結(jié)果一致?？赡芘c本研究對(duì)象中大部分為經(jīng)產(chǎn)婦，需要料理家務(wù)并照料家庭和子女有關(guān)。SCHMIDT等［18］研究也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次與家庭/照看活動(dòng)之間存在正相關(guān)關(guān)系。按活動(dòng)類型分類，占總能量消耗次多為職業(yè)相關(guān)性體力活動(dòng)和交通相關(guān)性體力活動(dòng)，消耗能量最少的為運(yùn)動(dòng)相關(guān)體力活動(dòng)，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致［7，15-17］，說明國內(nèi)絕大多數(shù)孕婦在妊娠期很少參加運(yùn)動(dòng)鍛煉。

3.2 隨著妊娠進(jìn)展，孕婦體力活動(dòng)總量和強(qiáng)度逐漸降低 本研究結(jié)果顯示，體力活動(dòng)總量從妊娠早期到妊娠中期再到妊娠晚期明顯降低，同時(shí)，低強(qiáng)度活動(dòng)、中等強(qiáng)度活動(dòng)也降低，與國外研究結(jié)果一致［9］。這可以用妊娠期間發(fā)生的荷爾蒙、心肺和肌肉骨骼變化來解釋，導(dǎo)致孕婦對(duì)身體用力的耐受性降低，也可歸因于較大的體質(zhì)量相關(guān)的運(yùn)動(dòng)困難，以及妊娠引起的形態(tài)和生理變化帶來的不適［19］。BORODULIN等［20］認(rèn)為，與妊娠前或妊娠早期的活動(dòng)水平相比，妊娠晚期的體力活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度變化最大。

從活動(dòng)類型來看，家務(wù)活動(dòng)隨妊娠進(jìn)展逐漸降低，職業(yè)活動(dòng)和交通出行在妊娠期變化幅度不明顯，一方面可能因?yàn)?1%的研究對(duì)象與家中長(zhǎng)輩同住，由其照顧飲食起居；另一方面與職業(yè)和交通出行活動(dòng)是強(qiáng)制性的有關(guān)。BORODULIN等［20］研究也發(fā)現(xiàn)，在職孕婦的職業(yè)性體力活動(dòng)水平保持穩(wěn)定。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉從妊娠早期到妊娠中期逐漸增加，到妊娠晚期又下降，體力活動(dòng)達(dá)到WHO推薦水平的比例在妊娠中期最高（32.1%），與挪威［8］、葡萄牙［9］、法國［21］研究結(jié)果不一致。一項(xiàng)臺(tái)灣的隊(duì)列研究使用妊娠期身體活動(dòng)問卷評(píng)估妊娠不同階段的體力活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)妊娠中期的體力活動(dòng)明顯高于妊娠早期和妊娠晚期［22］，本研究結(jié)果與之一致。在中國文化信仰中，妊娠早期女性需要減少活動(dòng)以確保胎兒的安全，再加上身體不適（惡心和疲倦），造成體力活動(dòng)減少。在妊娠中期，隨著胎兒的穩(wěn)定，女性逐漸恢復(fù)到較活躍的體力活動(dòng)。在妊娠晚期，女性希望有一個(gè)好的分娩結(jié)局會(huì)繼續(xù)保持體力活動(dòng)，但活動(dòng)強(qiáng)度較妊娠中期降低，與妊娠晚期體質(zhì)量增加、身體不適以及擔(dān)心體力活動(dòng)導(dǎo)致早產(chǎn)有關(guān)［23］。本研究中研究對(duì)象妊娠晚期的靜坐時(shí)間減少，而低強(qiáng)度活動(dòng)占比升高，從側(cè)面似乎也反映了研究對(duì)象在妊娠晚期“有意識(shí)地”增加了身體活動(dòng)。

3.3 研究的臨床啟示 WHO建議所有無禁忌證的孕婦和產(chǎn)婦應(yīng)每周進(jìn)行至少150 min的中等強(qiáng)度有氧身體活動(dòng)，包括各種有氧和增強(qiáng)肌肉的活動(dòng)；建議限制久坐不動(dòng)的時(shí)間，用任何強(qiáng)度（包括低強(qiáng)度）的身體活動(dòng)取代久坐時(shí)間，對(duì)健康有益［5］。盡管大部分孕婦原本身體活動(dòng)不足，或妊娠后“變得”身體活動(dòng)不足，醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)鼓勵(lì)孕婦減少靜坐時(shí)間，并根據(jù)孕婦的個(gè)體情況制定適合其實(shí)際情況的體力活動(dòng)建議和指導(dǎo)，以改善母嬰健康。妊娠中期是體力活動(dòng)促進(jìn)和干預(yù)的最好時(shí)機(jī)。

3.4 本研究的優(yōu)勢(shì)和局限性 既往研究多采用非結(jié)構(gòu)化的問卷對(duì)孕婦體力活動(dòng)進(jìn)行橫斷面研究，本研究采用前瞻性、縱向的研究設(shè)計(jì)，使用了可靠的、經(jīng)過驗(yàn)證的調(diào)查工具（該問卷被廣泛推薦用于妊娠期體力活動(dòng)水平的評(píng)估［24］，并且可將體力活動(dòng)按類型與強(qiáng)度區(qū)分以彌補(bǔ)對(duì)不同類型體力活動(dòng)區(qū)分度不高的缺陷［25］）對(duì)妊娠不同時(shí)期的體力活動(dòng)進(jìn)行了探索，描述了妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期體力活動(dòng)的分布和變化軌跡。但研究樣本只局限在一家醫(yī)院，且問卷本身具有一定的主觀性，研究結(jié)果的外推可能受到限制。未來應(yīng)結(jié)合客觀的體力活動(dòng)測(cè)量工具，并設(shè)計(jì)從孕前期-妊娠期-產(chǎn)后期的體力活動(dòng)相關(guān)研究，以全面探索妊娠期婦女體力活動(dòng)的模式和變化趨勢(shì)。

作者貢獻(xiàn)：李靜進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；馬綺梨、梁雅玲負(fù)責(zé)資料收集；陳維雅負(fù)責(zé)資料整理；蔡文智進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。