王 倩,趙中亭,朱田田,曹 潔,何天有,馮 倩,李愛麗

（1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000）

鋪灸療法是在中醫(yī)基礎理論指導下,在相應部位施行大面積艾灸以防治疾病的一種中醫(yī)創(chuàng)新外治療法。因其常于督脈大椎至腰俞施治,點燃后形如長蛇,又被稱為“督灸”“長蛇灸”[1]。該法具有施灸面積大、熱力深透而持久、灸藥協(xié)同發(fā)揮作用的特點,治療風濕免疫系統(tǒng)和骨關節(jié)疾病有獨特優(yōu)勢,在消化、呼吸、生殖系統(tǒng)等多種疾病的治療中均有應用[2]?，F(xiàn)代常用的鋪灸操作方法為,先將中藥粉均勻涂灑于施術部位皮膚,再把新鮮姜泥或蒜泥等隔灸物制成餅覆蓋在皮膚上,最后放置艾炷并點燃。該法發(fā)展至今,為更好地適應不同地域、不同疾病的需求,各醫(yī)家在傳統(tǒng)操作的基礎上,在鋪灸部位、時機、灸量、隔灸物與藥物、灸器等方面進行適應性發(fā)展,已逐漸形成浙江羅氏鋪灸、甘肅何氏藥物鋪灸、山東崇氏督灸、安徽蔡氏通脈溫陽灸、四川吳氏改良長蛇灸5種有代表性的地方特色鮮明的鋪灸流派[3]。本文整理當代鋪灸的相關文獻,歸納比較上述地域流派的施灸技術要素,以探討技術要素的發(fā)展趨勢與不同流派技術特色,為鋪灸規(guī)范化應用和研究提供思路。

1 鋪灸部位的選擇

鋪灸最早應用部位為督脈,后來任脈也有所應用。在穴區(qū)理論指導下該法治療復雜疾病有一定優(yōu)勢,適應證進一步擴大。

1.1 按經(jīng)脈鋪灸 鋪灸的施術部位主要為督脈及任脈。其中,督脈的應用頻率最高,以治療強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）最為典型。最早的羅氏鋪灸主要施術部位為督脈,縱向起于大椎,止于腰俞,橫向覆蓋夾脊穴。督脈為“陽脈之?！?此處施灸可促陽氣,調(diào)虛實,強體魄；任脈為“陰脈之?！?主胞胎,一般選神闕至中極段施灸,此處施灸可溫經(jīng)散寒,增強體質(zhì),現(xiàn)被廣泛應用于生殖系統(tǒng)疾病的治療。此外,任脈鋪灸治療心脾兩虛型失眠及非特異性腰痛亦有獨特療效[4-5]。神闕是目前臍療研究的關鍵,也是任脈鋪灸的重點部位。相較于督脈鋪灸,當前任脈鋪灸的臨床和實驗研究仍較少,該法的應用潛力尚待發(fā)掘。

1.2 按穴（區(qū)）鋪灸 現(xiàn)代鋪灸除施術于任、督二脈外,穴區(qū)也是重要的施灸部位。傳統(tǒng)的隔物灸通常采用艾炷單穴施灸,何氏藥物鋪灸在應用中發(fā)現(xiàn),當病位面積大、單穴施灸效力不及時,在穴區(qū)（多個功效相近的腧穴配伍即形成“穴區(qū)”）施灸,可達到穴位“點”的作用,同時具有穴區(qū)“片”的作用,通過“以點帶面”可奏良效,如頭痛選太陽穴區(qū),胃痛灸中脘穴區(qū)等[6]。《何氏藥物鋪灸療法》首次詳細記載了單穴（區(qū)）225個,多穴（區(qū)）62個[7]。研究發(fā)現(xiàn),特定部位的熱刺激產(chǎn)生的生物效應表達具有特異性[8]。因此,相較于單一部位施灸,穴區(qū)的提出和應用能更精準地適應復雜的臨床需求。

2 鋪灸時機的選擇

夏季三伏天鋪灸應自然界陽氣最盛之天時配合鋪灸之效力,以達扶正祛邪、增強機體免疫力的作用。羅氏鋪灸最初僅在三伏天施灸,改良后不拘時節(jié)[1,9]。吳氏改良長蛇灸也建議三伏天施灸[10]。雖然起初醫(yī)家為獲得最佳療效均限定僅在三伏天施灸,現(xiàn)代臨床研究也證實三伏天鋪灸療效顯著[11-12],但隨著鋪灸的廣泛應用,受就診患者數(shù)量不斷增多和治療空間有限等現(xiàn)實條件制約,僅于特定時機施治較難實現(xiàn),故三伏天施灸成為臨床建議而非必要條件。

3 鋪灸灸量探析

鋪灸的灸量一般用施灸面積、灸火強弱、施灸時間衡量[13],下面即從這3個方面探析鋪灸灸量的特點。

3.1 施灸面積 《備急千金要方》載：“灸不三分,是謂徒冤?！敝赋鲞^小的施灸面積難以取效,徒增痛苦?，F(xiàn)代研究表明,施灸面積直徑為3 cm時可較好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。可見足夠的面積是發(fā)揮灸效的重要條件。鋪灸面積遠超過一般艾灸,羅氏鋪灸常以大椎至腰俞為縱,膀胱第1側(cè)線為橫,面積約80 cm×5 cm[15]。崇氏督灸治療AS時,橫向以覆蓋脊柱為度[16],但總體施灸面積小于羅氏鋪灸。任脈鋪灸治療原發(fā)性痛經(jīng)時取曲骨至鳩尾段[17],治療失眠時取膻中至中極段[4],寬度均約5 cm。何氏藥物鋪灸以“穴區(qū)”為單位,其面積由局部腧穴組成的范圍大小而定[18]。綜上,相較于傳統(tǒng)灸法,鋪灸的臨床使用面積均大幅增加,是目前施灸面積最大的灸療方法。同時,不同疾病的病位不同,各醫(yī)家施灸的面積隨病位面積的大小相應增減,這一點何氏藥物鋪灸的穴區(qū)理論得以集中體現(xiàn)。

3.2 灸火強弱 灸火強弱通常由艾炷大小、艾條施灸距離遠近、艾絨燃燒程度等因素決定。治療類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）時,羅氏鋪灸使用寬3 cm、高2.5 cm的艾炷[9]；治療AS時,崇氏督灸使用的艾炷寬為5～6 cm、高為2.5 cm[16],何氏藥物鋪灸的艾炷則寬、高各5 cm[19]；治療原發(fā)性痛經(jīng)時,蔡氏通脈溫陽灸采用直徑2 cm、高2.5 cm的錐形艾炷[20],體積相對較小。吳氏改良長蛇灸則將艾條插入灸盒,多個灸盒沿治療部位連續(xù)排列,并根據(jù)患者耐受程度隨時調(diào)節(jié)高度以控制灸火強弱[10]。綜上,除吳氏改良長蛇灸外,鋪灸均放置于皮膚表面；同時,各醫(yī)家都強調(diào)艾炷的點燃部位以使艾絨充分燃燒。因此,影響鋪灸灸火強弱的關鍵因素在于艾炷大小。臨床上艾炷的大小多與疾病的復雜程度有關,疾病愈復雜愈傾向于選用大體積艾炷。

3.3 施灸時間 施灸時間是研究較多的因素,包括單次施灸時長、施灸頻率、施灸療程。①施灸時長。傳統(tǒng)文獻多以艾炷“壯數(shù)”描述單次施灸時長[21]。研究發(fā)現(xiàn),7壯組艾灸干預的免疫抑制兔的血清中CD3＋含量升高程度遠高于3壯組和5壯組（P＜0.05）[22-24]；5壯組鋪灸治療腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于3、4壯組（P＜0.001）[25],說明療效與“壯數(shù)”存在一定的正向相關性。②施灸頻率。治療虛勞性疾病時,羅氏鋪灸每年施灸1次[1]；治療AS時崇氏督灸主張每月治療1次[26],何氏藥物鋪灸通常隔日治療1次[18]；蔡氏通脈溫陽灸行化膿灸時每月1次,行非化膿灸時每周1次,行保健灸時每日1次[27]。崇桂琴等[28]研究表明,輔灸療效與施灸頻率有關,但非正相關。③施灸療程。治療AS時,崇氏督灸以3次為1個療程[16],何氏藥物鋪灸以10次為度[19]。綜上,單次施灸時長與療效可能存在正向相關性,但頻率與療效的關系并非如此,且不同醫(yī)家治療相同疾病時在治療頻率和療程的選擇上差異較大,筆者認為這是醫(yī)者綜合對疾病的理解和實際治療條件作出的選擇,因此仍需以鋪灸治療的優(yōu)勢病種為抓手進一步探究鋪灸灸量與療效的關系。

4 鋪灸的隔灸物與藥物

鋪灸施治過程中,隔灸物和藥物均是決定臨床療效的重要因素。醫(yī)家的不同選擇和使用亦體現(xiàn)其特色及功效。

4.1 隔灸物 大蒜是古代使用最多的隔灸物[21],其味辛性溫,有良好的抗菌消炎作用,被稱為“天然廣譜抗生素”。最早的羅氏鋪灸擅用隔蒜泥鋪灸治療RA[29]。研究證明,隔蒜灸對RA的炎癥細胞因子、臨床癥狀均有有益影響[21]。崇氏發(fā)現(xiàn)新鮮大蒜供應有季節(jié)限制,且其對皮膚刺激性過強易留瘢痕[30],同時隨著人們衛(wèi)生條件的改善,大蒜抗菌消炎的功效在應用中逐漸被弱化。生姜性溫而味辛,歸肺、胃、脾經(jīng),可與艾灸協(xié)同發(fā)揮辛溫解表、發(fā)散風寒功效,且生姜易得、作用溫和,目前已取代蒜泥成為使用最多的隔灸物。何氏藥物鋪灸除用姜泥外,還根據(jù)疾病證型選用不同的新鮮隔灸物,如胸痹采用鮮薤白制泥以開胸理氣止痛,癰腫熱痛采用鮮蒲公英制泥以消腫止痛等[31]。吳氏用姜片代替姜泥,使操作更加簡便[10]。綜上,隨著衛(wèi)生和醫(yī)療條件的改善,姜泥取代蒜泥占據(jù)鋪灸隔灸物的主導地位。隨著疾病譜的復雜化和醫(yī)者對藥物駕馭能力的增強,隔灸物的種類亦不斷增加,從姜泥到姜片的使用也體現(xiàn)了鋪灸不斷化繁為簡的臨床適用性。

4.2 灸藥結(jié)合 灸藥結(jié)合可協(xié)同發(fā)揮藥物與艾灸的雙重療效。羅氏鋪灸治療RA時使用自制的斑蝥粉[1],崇氏督灸根據(jù)AS的特點使用自制的督灸粉[30],蔡氏通脈溫陽灸使用藥物復方加工而成的藥餅[32]。何氏擅用方藥,最早在鋪灸中提出“灸藥結(jié)合”理念,根據(jù)疾病的病因病機并結(jié)合臨床經(jīng)驗自制藥物散劑,如風濕痹痛散、面癱散、頸痛散、骨質(zhì)增生散、慢性胃炎散[31]等。另外,藥粉中常含斑蝥等使局部皮膚充血起泡的刺激性藥物[1,33-34],有鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)免疫功能的作用[35]。發(fā)泡的程度與刺激性藥物的劑量呈正相關[13],劑量過大則發(fā)泡嚴重,患者較痛苦。因此,目前認為病情輕或出于保健目的進行施灸時應避免發(fā)泡。吳氏重視治療過程的舒適性,采用清艾條高頻施灸用于防病保健和臨床常見病的治療[10]。

5 應用鋪灸器具

目前鋪灸治療全程主要靠手工完成,操作過程客觀存在熱量分布不均、姜泥結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、艾煙污染大的不足。蔡氏通脈溫陽灸和吳氏改良長蛇灸均屬溫灸器灸,提高了鋪灸的安全性和便捷性。蔡氏通脈溫陽灸器可用于患者不同體位和不同部位的治療和輔助排煙。吳氏改良長蛇灸使用灸盒時可根據(jù)患者的耐受程度隨時調(diào)控溫度。另外何氏藥物鋪灸也有專門用以壓制姜泥和排煙的設施。近年來各種新型灸器大量涌現(xiàn),如督脈灸的固定器可調(diào)節(jié)治療區(qū)大小及傾斜度,提供良好的支撐性和穩(wěn)定性[36]；紅外磁療督灸可模擬艾絨燃燒的溫熱效應,控制變量,方便量化研究[37]；此外,還有利用活性炭吸煙除味的督灸紅外線治療除煙箱[38],以及運用碳水離子技術排煙控煙的中醫(yī)特色灸療床[39]。綜上,各種灸器的發(fā)明應用大幅度提高了臨床的安全性和便捷性,精細化、智能化成為灸器演變的趨勢,不但有利于臨床治療,也為鋪灸的量化研究提供了新思路。

6 討論與展望

鋪灸療法由隔物灸發(fā)展而來,興起于浙江紹興一帶。羅詩榮學習并繼承其伯父善用毛茛治療虛寒頑痹的經(jīng)驗,改良并確立了鋪灸療法。隨著羅氏鋪灸的推廣,甘肅何天有、山東崇桂琴均學習其臨床應用經(jīng)驗,何氏結(jié)合辨證論治思想創(chuàng)立了藥物鋪灸療法,崇氏以AS為鋪灸應用的主要疾病,縱向深耕,形成專病專治的治療體系。安徽蔡圣朝認為灸具創(chuàng)新是推動鋪灸發(fā)展的重要途徑,大力發(fā)展鋪灸灸具。四川吳節(jié)在保留傳統(tǒng)鋪灸核心操作的基礎上,應用灸盒使治療過程更為簡便可控。鋪灸療法發(fā)展至今,除上述5個地域外,全國其他地區(qū)也有各自的特色應用。

通過比較不同鋪灸流派可發(fā)現(xiàn)輔灸施術要素在不斷發(fā)展變化。鋪灸部位從最早的督脈擴展至任脈,再至不同病位的穴區(qū)鋪灸,治療部位的靈活性增強。隨著疾病譜的擴大,隔灸物和藥物的使用種類相應增加。也因醫(yī)療條件改善及治療方式增加,隔蒜泥灸、發(fā)泡灸、三伏天施灸等方式明顯減少。同時,人們更看重治療的舒適性和安全性,因此鋪灸器具的發(fā)明和使用成為鋪灸發(fā)展的重點,且成果豐富。與此同時,鋪灸操作過程中各施術要素缺乏規(guī)范的參考依據(jù),導致臨床操作隨意性大,深入研究受限的問題亟待解決。相比于葛洪《肘后備急方》最早提出的隔物灸多為單穴施灸,目前鋪灸已成為施灸范圍最大、單次灸療時間最長的灸法,掌握灸量在臨床療效中意義重大,但各流派醫(yī)家在灸量相關因素的應用方面差異較大。若不能統(tǒng)一和控制灸量,則存在“壯火食氣”的隱患,難以達到“以平為期”的治療目的。

由于各施術要素均是治療具體病證綜合考量下的不同選擇,而病證又具有復雜性和統(tǒng)一性,孤立研究某一要素易流于離散,難以掌握。應在中醫(yī)整體觀和辨證論治思想指導下,針對具體優(yōu)勢病證,結(jié)合臨床經(jīng)驗和嚴謹?shù)呐R床隨機對照試驗,利用先進的技術手段進行探析,使鋪灸施術要素的使用更加高效合理?？傊?鋪灸操作技術的標準化、規(guī)范化研究尚處于初始階段,只有以鋪灸的優(yōu)勢病證為支點,以臨床隨機對照試驗為基礎,取各家所長,對操作過程中的關鍵操作環(huán)節(jié)進行單一變量研究,才能探索出更高效、規(guī)范的操作規(guī)程,為患者提供更加舒適、安全的健康療法。