夏啟水，程毅，李強，鄧暉，周雄，支樂

南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006

手術是治療股骨粗隆間骨折的主要方法，而其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術在該病治療中有良好效果，能夠有效復位骨折端，促進髖關節(jié)功能恢復［1］。但PFNA 內(nèi)固定術引起的創(chuàng)傷性應激，可降低機體纖溶活性，導致術后機體血液處于高凝狀態(tài)，而手術創(chuàng)傷越大，則引發(fā)的凝血功能障礙越嚴重，且股骨粗隆間骨折術后患者需長期制動，致使血液凝滯，進一步增加凝血功能障礙，易增加DVT 發(fā)生風險。因此，改善股骨粗隆間骨折患者術后凝血功能尤為必要［2］。中醫(yī)學認為大多傷科辨證為氣滯血瘀，而氣血可濡養(yǎng)筋骨、維持臟腑功能，而人體受損，則致血脈經(jīng)絡受損，必傷氣血，氣虛則血運無力，血液凝滯于局部，阻塞經(jīng)絡。中醫(yī)治療傷科應調(diào)節(jié)氣血，以氣為主，以血為先［3］。補陽還五湯是補氣、活血祛瘀、通經(jīng)絡經(jīng)典方，常用于氣滯血瘀證類疾病治療中，并取得良好療效［4］?；诖?，本研究將補陽還五湯應用于股骨粗隆間骨折手術患者術后治療中，以進一步分析其對患者術后凝血功能及隱性失血的影響。

1 資料與方法

1.1 納入對象

選擇2020 年1 月至2021 年12 月期間醫(yī)院收治股骨粗隆間骨折患者84 例。（1）納入條件：①入院經(jīng)影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折，且符合手術適應證；②均為閉合性骨折；③均為新鮮骨折（骨折時間＜3 周）；④患者簽署知情同意書。（2）排除條件：①伴有手術禁忌證無法進行手術治療者；②伴有凝血功能障礙者；③病理性骨折及合并其他部分骨折者；④合并嚴重臟器功能障礙者；⑤易過敏體質(zhì)，多種藥物過敏者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各42 例。觀察組男24 例，女18 例；年齡46～78 歲，平均（58.68±5.43）歲；骨折Evans-Jensen 分型［5］：Ⅱ型6 例，Ⅲ型號7例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型20 例。對照組男22 例，女20 例；年齡48～79 歲，平均（59.24±5.52）歲；骨折Evans-Jensen 分型：Ⅱ型7 例，Ⅲ型號8 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型19 例。兩組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行PFNA 內(nèi)固定術治療，術后均進行常規(guī)抗感染治療。對照組術后第2 天皮下注射低分子量肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 AXa 單位）0.3 mL，1 次/日，連續(xù)注射7 d。觀察組對照組基礎上于術后第2 天給予補陽還五湯加減治療，方劑組成：黃芪60 g，黨參、獨活、雞血藤、威靈仙各20 g，赤芍、地龍、川芎、秦艽、當歸尾各15 g，生地、牛膝、元胡、紅花、桃仁各10 g，水蛭6 g。由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮，1 劑/d，去渣取汁200 mL，分早晚兩次溫服，連續(xù)服用至術后2 周。

1.3 評價指標

（1）凝血功能指標：抽取兩組患者術后當天及術后1 周清晨空腹靜脈血5 mL，置入離心管內(nèi)進行離心處理（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時間：10 min，半徑：10 cm）取血清，保存于低溫冰箱中待檢，采用全自動生化分析檢測凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）。（2）隱性失血量：取待檢血清采用西施美康I-2000 檢測紅細胞壓積（HCT）。隱性失血量=［術前血容量×（術前HCT-術后HCT）+異體血輸入量］-顯性失血量。其中術中血容量=k1×身高3（m3）+k2×體質(zhì)量（kg）+K3。男性：k1=0.366，k2=0.032，K3=0.604；女性：k1=0.356 0，k2=0.0331，K3=0.1833。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能

術后當天兩組PT、APTT、TT、FIB、D-D 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 周兩組PT、APTT、TT 均長于術后當天，F(xiàn)IB、D-D 低于術后當天，且觀察組PT、APTT、TT 長于對照組，F(xiàn)IB、D-D低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前及術后1周凝血功能指標比較（）

表1 兩組患者術前及術后1周凝血功能指標比較（）

注：與本組術后當天比較，aP＜0.05。

2.2 HCT 及隱性失血量

術后當天兩組HCT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 周HCT 低于術后當天，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組隱性失血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者HCT及隱性失血量（）

表2 兩組患者HCT及隱性失血量（）

注：與本組術后當天比較，aP＜0.05。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者受外力損傷及手術創(chuàng)傷均可造成髖部血管受損，致使機體凝血系統(tǒng)被激活，增加血液黏稠度，血液流速降低，并且術后患者需長期臥床，肢體活動受限，更易出現(xiàn)凝血功異常情況，增加并發(fā)癥發(fā)生風險［6］。而隱性失血是外科手術后常見的并發(fā)癥，是多因素綜合作用的結(jié)果，而中醫(yī)認為隱性失血屬血癥范疇，而氣雖血脫，氣為血之帥，出血則致氣虛，氣虛則血運無力，致離經(jīng)之血瘀滯于內(nèi)［7］。中醫(yī)學主張骨折初期以氣血受損、氣滯血瘀為主，即氣虛、血瘀，則治療應以補氣、活血祛瘀為主。

補陽還五湯是出于《醫(yī)林改錯》的經(jīng)典方，原方由黃芪、赤芍、地龍、紅花、桃仁等組成，而本研究在原方基礎上增加牛膝、黨參、生地、獨活等多味中藥。方中黃芪可補氣固表；雞血藤、當歸尾可補血活血祛瘀、通絡止痛；生地、赤芍可祛瘀通經(jīng)止痛、養(yǎng)陰生津；桃仁、紅花可活血通絡、散瘀止痛；元胡、川芎可行氣活血，祛風止痛；牛膝可強筋骨，逐瘀痛經(jīng)，引血下行；水蛭可散瘀通經(jīng)；獨活、秦艽可祛風除濕，通弊止痛；黨參可健脾益氣，養(yǎng)血活血［8-9］。諸藥合用共奏益氣活血、化瘀通經(jīng)利水之效。凝血功能是反映機體凝血傾向的重要指標，常見的凝血五項為PT、APTT、TT、FIB、D-D，常用于手術出血風險及術后血栓風險的評估，其中APTT 可反映機體內(nèi)源性凝血功能狀況，TT 可反映機體內(nèi)FIB 轉(zhuǎn)化為纖維蛋的時間及血液是否出現(xiàn)纖溶，D-D 可反映纖維蛋白溶解功能，與血栓形成后的溶栓性成正比，PT 可反映血液中諸多凝血因子的活性，是評估外源性凝血功能的有效指標［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)術后1 周，觀察組PT、APTT、TT 長于對照組，F(xiàn)IB、D-D 低于對照組，提示補陽還五湯加減治療利于調(diào)節(jié)股骨粗隆間骨折手術患者術后凝血功能。分析其原因為，補陽還五湯中含有的多種生物堿成分能夠滅活凝血因子，降低凝血因子活性，發(fā)揮抗凝作用，改善機體血液微循環(huán)，抑制血栓形成［12］。此外本研究結(jié)果顯示，觀察組隱性失血量低于對照組，提示補陽還五湯加減可降低股骨粗隆間骨折手術患者術后隱性失血量?？紤]可能因為補陽還五湯利于行氣活血散瘀，可助離經(jīng)瘀滯血液散結(jié)，減少離經(jīng)之血聚集，繼而降低術后隱性失血量［13］。但本研究仍存在不足，如納入研究樣本量較少且未對兩組患者術后下肢靜脈血栓發(fā)生情況進行進一步觀察及分析，缺乏對患者整體凝血情況的綜合分析，導致研究研究可能存在偏倚性，日后還需進一步增加研究樣本量，增加對術后下肢靜脈血栓的分析，以多角度綜合分析進一步佐證本研究結(jié)論。

綜上所述，補陽還五湯加減可改善股骨粗隆間骨折手術患者術后凝血功能，降低隱性失血量。