周小涵，馬師雷，賀娟

北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

“陽化氣，陰成形”語出《素問·陰陽應(yīng)象大論》，原文云“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！北臼菍μ斓仃庩柕幕緦傩?、功能的闡釋。從取象比類的角度闡釋“陽化氣，陰成形”的內(nèi)涵，陽熱蒸騰水津，可以化而為氣；蒸汽遇陰寒，可以凝聚為水。因此，對“陽化氣”引申推演可知，五臟陽氣蒸化陰津，可以化為五臟之氣，故作為治療臟腑氣虛的方藥，除直接使用補氣藥如黃芪、人參等外，用陽熱藥配伍滋陰藥，取“陽化氣”之意則為治療臟氣氣虛的常見組合方式。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中，以桂枝湯為基礎(chǔ)方形成的系列組方治療虛勞病，如小建中湯、黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等，其他如以金匱腎氣丸補益腎氣，以炙甘草湯補益心氣，皆是在補益陰精的基礎(chǔ)上加入溫陽藥，取“陽化氣”之意。

1 桂枝湯出處與組方

桂枝湯出自《傷寒雜病論》，后世多認為此方乃仲景為傷寒表證而設(shè)，當今臨床多將桂枝湯歸為解表劑，以解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)。然細究之，桂枝湯亦有溫陽補虛、斂陰止汗之功效，適用于陽氣虛弱所致的多種病證。茲對桂枝湯及其衍生方做一淺述。

1.1 桂枝湯與虛證的關(guān)系桂枝湯首見于《傷寒論》第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！庇忠姷?3條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！钡?4條“病人臟無他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗即愈，宜桂枝湯。”第95 條“太陽病，發(fā)熱、汗出者，此謂榮弱衛(wèi)強，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝湯?！睆囊陨纤臈l經(jīng)文中可以發(fā)現(xiàn)，都出現(xiàn)了汗自出的病癥特點，而自汗正是氣虛、陽虛的典型特征之一。出汗本為人體正常的生理現(xiàn)象，多與氣溫、運動量等因素有關(guān)，如《靈樞·五癃津液別》：“天暑衣厚則腠理開，故汗出。”《素問·陰陽別論》：“陽加于陰，謂之汗?！倍院箤儆诓±硇院钩?，不因外界環(huán)境的影響，白晝時時汗出，動則益甚[1]。此多因陽虛、氣虛而衛(wèi)外失守，腠理不固，開闔失司，津液外泄而致。如《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也?！薄鹅`樞·本臟》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”因此，臨床除用玉屏風散補氣治療自汗，桂枝湯補陽為更常用的方劑。

1.2 桂枝湯組方淺說桂枝湯原方為：桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚。其中桂枝、生姜為補陽、通陽之藥，芍藥、大棗為補陰養(yǎng)血之品，炙甘草為中和劑?！侗静菡饕分^桂枝：“助陽散寒，溫經(jīng)通脈，達營衛(wèi)，和表里。”《本草正》言：“桂枝性熱，善于助陽，而尤入血分，四肢有寒疾者，非此不能達?！惫使鹬Υ_為補陽助氣之要藥。白芍味苦，平，性微寒，陰也?！侗窘?jīng)逢原》言：“白芍藥酸寒斂津液而護營血……故仲景以為補營首藥?！敝T多醫(yī)家亦謂芍藥具有滋陰之功效。如張錫純論芍藥“善滋陰養(yǎng)血”；東垣曰：“芍藥酸澀，能益陰滋濕而停津液”；成無己云：“白補而赤瀉，白收而赤散……芍藥之酸，斂津液而益營血，收陰氣而泄邪熱。”全方五藥合用，滋補陰津，溫陽化氣，益氣補中，充分體現(xiàn)了“陽化氣”理論，使得陰陽相配，氣之來源充足，陽蒸騰陰精，從而轉(zhuǎn)化為氣，布散人體，補臟腑之虛而止汗。

同時，桂枝湯被廣泛應(yīng)用于人體各部氣虛以及其他病癥，被譽為“群方之祖”。有學者統(tǒng)計，《傷寒論》中由桂枝湯衍生、化裁而來的方劑有26首[2]，《金匱要略》中有10多首[3]。仲景依據(jù)不同的病癥特點，以桂枝湯為基礎(chǔ)方，通過靈活加減，廣泛應(yīng)用于各種虛證治療，可見桂枝湯不僅僅是傳統(tǒng)意義上的解表之劑，更重要的是有補益之效，正如《醫(yī)宗金鑒》中言：“但知張仲景用桂枝湯治傷寒，而不知張仲景用桂枝湯治虛勞也，若知桂枝湯治虛勞之義，則得張仲景心法矣?！?/p>

2 仲景治療虛勞病方劑分析

2.1 小建中湯在仲景書中有5次提到小建中湯，證候涉及傷寒、虛勞、黃疸、婦人腹痛[4]，然病癥多樣，核心病機均為脾胃氣血陰陽虧虛。舉《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》一例：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?以上八癥則是虛勞典型的病癥特點。虛勞日久，導致臟腑陰陽兩虛，呈現(xiàn)寒熱錯雜之象，上焦虛熱則悸、衄、咽干口燥，下焦不足見夢失精、四肢酸疼、手足煩熱[5]?！督饏T要略直解》注：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足煩熱，脾虛也；悸，心虛也；衄，肝虛也；失精，腎虛也；咽干口燥，肺虛也。此五臟皆虛，而土為萬物之母，故先建其脾土?！敝委煯斠匝a脾胃氣血不足為主，方用小建中湯。該方在桂枝湯的基礎(chǔ)上，重用飴糖倍芍藥而成。方中陰陽之藥的配比接近21，意在“點火加油”[6]，使得陽熱蒸化陰津，化為脾胃之氣補臟腑之虛；重用飴糖一升，欲緩急補氣，張璐《傷寒纘論》曰：“小建中方中加倍芍藥，用桂枝佐芍藥以治營氣，更加膠飴以緩其脾。”吳謙《醫(yī)宗金鑒》言：“倍芍藥加膠飴調(diào)建中州……蓋其意重在中虛……中虛建立，營衛(wèi)自和，津液可生……”全方標本兼治，可謂是《黃帝內(nèi)經(jīng)》陽化氣理論的精妙詮釋。

2.2 黃芪建中湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中記載：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！贝朔匠薪有〗ㄖ袦?，又加黃芪一兩半，推知所屬之癥當在小建中湯證基礎(chǔ)上愈甚。《醫(yī)宗金鑒》謂：“虛勞里急諸不足者，亦該上條諸不足證之謂也。黃芪建中湯，建中補兩虛，非單謂里急一證之治也?！睘槲迮K氣血陰陽俱虛，氣虛尤甚導致，即《金匱方歌括》中：“虛勞里急者，里虛脈急也；諸不足者，五臟陰陽氣俱不足也?！敝倬爸斪瘛饵S帝內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆稟氣于胃”的原則，創(chuàng)立了建中法系列，以甘溫補脾的溫陽良方治之。方中加入黃芪，較之小建中湯，增強其補氣緩急之力，以恢復陰陽正常的生態(tài)平衡，諸虛則自除?！督饏T要略心典》曰：“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，而充虛寒空，則黃芪尤有一專長也?！贝朔侥诵〗ㄖ袦苌\用，是陽化氣理論的有力佐證。

2.3 黃芪桂枝五物湯該方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！贝朔綄闅庋澨?，血行不暢而導致肌膚麻木不仁的血痹病而設(shè)。脈陰陽俱微乃正氣虛損之象，尺中小緊為邪氣入里，共致血氣痹阻，肌肉失濡，表現(xiàn)為身體麻木不仁，治療當以益氣溫經(jīng)，和血通痹為主?！督饏T要略廣注》言：“沉脈為陰，浮脈為陽，浮沉寸關(guān)俱微，則全體俱見不足之脈……獨小者，病陽氣虛也。脈緊如轉(zhuǎn)索無常，有外感寒邪斂束之狀，皆陰脈也。血氣既虛，微風外客，故外證身體不仁，如風痹狀，實非風也。五物湯以和陰陽而祛邪氣?！北痉揭怨鹬珵榛A(chǔ)，加黃芪，倍生姜，去甘草而成。《本草經(jīng)集注》記載黃芪：“味甘，微溫……補虛……補丈夫虛損，五勞羸瘦……益氣，利陰氣?！睆堅刂^生姜：“辛而甘溫，氣味俱厚，浮而升，陽也?！倍咝粮驶枺c桂枝配伍，極大加強了全方溫陽化氣之力?！督饏T要略心典》言：“黃、桂枝五物……亦針引陽氣之意……經(jīng)所謂陰陽形氣俱不足者……調(diào)以甘藥也?！贝俗C氣血虛損嚴重，血行不通，急需加大“火力”，佐大量溫陽藥，快速蒸騰陰精，化氣布散周身，溫養(yǎng)血脈。

2.4 桂枝加龍骨牡蠣湯仲景提到：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！睂τ诖俗C病機的認識，歷代醫(yī)家異中有同。吳謙認為，該病在于肝腎之虛，《醫(yī)宗金鑒》解釋到：“夫失精家，謂腎陽不固精者也；少腹弦急，虛而寒也；陰頭寒，陽氣衰也；目眩，精氣虧也；發(fā)落，血本竭也；若診其脈極虛芤遲者，當知極虛為勞，芤則亡血，遲則為寒，故有清谷、亡血、失精之證也?！秉S元御在此基礎(chǔ)上認為，脾土最為關(guān)鍵，其癥“全緣土虛”。陳修園將該病責之陰虛，言：“男子為陰虛不得陽之固攝而失精。女子為陰虛不得陽之剛正而夢交?！庇肉凇督饏T要略心典》中引沈氏語：“所謂勞傷心氣?；鸶〔粩俊t為心腎不交。陽泛于上。精孤于下。火不攝水。不交自泄。故病失精。或精虛心相內(nèi)浮。擾精而出。則成夢交者是也。”該方底方取用桂枝湯，核心意義在于和陰陽、補虛勞。清代徐忠可曰：“桂枝湯……內(nèi)證得之，為化氣和陰陽。加龍骨、牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也。”龍骨、牡蠣除了起到傳統(tǒng)意義上收斂固澀、重鎮(zhèn)潛神的功效外，亦體現(xiàn)了陰陽互根互用的原理，張錫純云：“人身陽之精為魂，陰之精為魄。龍骨能安魂，牡蠣能強魄?；昶前矎?，精神自足，虛弱自愈也。是龍骨、牡蠣，固為補魂魄精神之妙藥也?！饼埞菍訇枺迪爩訇?，一陽一陰，助桂枝湯化氣之力更甚，補虛之力更強。

2.5 金匱腎氣丸在《金匱要略》中有五用：①腳氣上沖；②虛勞腰痛；③短氣微飲；④男子消渴；⑤婦人轉(zhuǎn)胞。然病證不同，病機一也，皆為腎陰陽不足之證?，F(xiàn)以虛勞腰痛為例探討，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”此因久病導致腎陰陽俱虛。腰者，腎之府也，故而腰痛，膀胱失于腎陽溫煦，氣化不利，水停于內(nèi)而少腹拘急，小便不利，正如《金匱要略直解》所載：“腰者，腎之外候，腎虛則腰痛，腎與膀胱為表里，不得三焦之陽氣以決瀆，則小便不利而少腹拘急，州都之官亦失其氣化之職，水中真陽已虧，腎間動氣已損，是方益腎間之氣，氣強則便溺行而小腹拘急亦愈矣。”方用腎氣丸補腎助陽，化生腎氣。全方以干地黃八兩，薯蕷、山茱萸各四兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩，桂枝、炮附子各一兩組成。附子與桂枝辛熱與辛溫相合，補腎陽之虛，助氣化來復；地黃、山茱萸、薯蕷三藥合用，資腎陰之虧，使陽有所化，方中陽熱藥量少而輕，滋陰藥量多而重，取“少火生氣”之意[7]，如柯琴所言：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火而微微生火，即生腎氣也。”此處溫陽藥和滋陰藥并非僅僅獨立作用于腎陽與腎陰，而是通過溫陽對陰精的蒸騰作用，化生腎氣，恢復腎臟的正常生理功能。仲景將此方冠以腎氣丸，而全方?jīng)]有補氣之藥，蓋為陽化氣之意。

2.6 炙甘草湯該方首載于《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！逼渲靼Y“心動悸，脈結(jié)代”，為心之氣血陰陽兩虛脈鼓動無力導致。心主血脈，心氣血陰陽俱不足時則心失所養(yǎng)，見心動悸；心氣或心陽虛則鼓動無力，脈道失充，心動失常，見脈結(jié)代。當治以滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽，復脈定悸，方用炙甘草湯?！夺t(yī)方考》言：“結(jié)與代，皆止脈也，此由氣血虛衰，真氣不能相續(xù)，故有此脈。心動悸者，動而不自安也，亦由真氣內(nèi)虛所致，補虛可以去弱，故用人參、甘草、大棗；溫可以生陽，故用生姜、桂枝；潤可以滋陰，故用阿膠、麻仁；而生地黃、麥冬者，又所以清心而寧悸也?！狈街猩攸S、麥冬、阿膠、麻仁均為滋陰之品，且藥味多，藥量足，藥力厚[8]，可填補陰精，養(yǎng)血以充血脈，然陰無陽則無以為化，故桂枝、人參、生姜宣陽化陰。重用炙甘草合桂枝，辛甘化陽，又加強了溫陽通脈之力，諸藥合用，使心氣復，心血充，心陽通，共奏復脈之效?！督饏T要略心典》曰：“蓋欲使陽得復行陰中而脈自復也。后人只喜用膠、地等而畏姜、桂。豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶。”此言可謂是炙甘草湯用藥之解釋。

3 結(jié)語

現(xiàn)代人們的生活節(jié)奏快，壓力大，加上飲食不節(jié)，情志所傷，醫(yī)藥過用等因素，造成現(xiàn)代人的體質(zhì)偏虛證者居多，臨床治此類疾病效果多不持久，且病情容易反復，或治標不治本，如見氣虛只知大補元氣，以大量黃芪治之，短暫療效雖然良好，一旦停藥，復舊如初，要想療效持久還需治本。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣”理論提示我們，氣從陽化陰精而來，要想體內(nèi)之氣源源不斷，首要保證人體內(nèi)陰陽之氣充足，使得氣化有源，源有所化。因此，治療虛證時，切不可局限思路，宜當填補陰精佐以溫陽，補人體臟腑之虛。