范李娜 威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是醫(yī)療保障制度的基層單位，是進行鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保健業(yè)務的主體。在國家大力促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢下，我國地方政府部門從政策、經(jīng)費等方面予以支持，促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務安全持續(xù)的發(fā)展。為了更加高效地為當?shù)孛癖娞峁┙】捣?，全國眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展正在煥發(fā)新的生機。然而，目前依舊存在的幾個問題，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務內(nèi)控工作還需逐步強化并不斷完善，特別是在內(nèi)控環(huán)境、員工意識、財務管理機制、職能配置、風險評估體系等方面，需要引起足夠的重視，必須仔細考察，認真處理，否則，這些問題不但會干擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常經(jīng)營，而且可能導致經(jīng)費短缺，直接阻礙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)經(jīng)營。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制概述

（一）內(nèi)部控制的內(nèi)容

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層單位。隨著醫(yī)改的不斷深入，我國對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關注度愈來愈高，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建立進行了大規(guī)模的政策扶持與經(jīng)費保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的迅速成長，也暴露出了一些內(nèi)部機制缺陷。為了處理好上述問題，首先就必須清楚鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制的具體內(nèi)容。所謂內(nèi)部管理，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部為合理運用各項資金以達到管理要求而采取的措施與辦法，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制的主要內(nèi)容則是對內(nèi)部管理情況做出風險評估，并作出適當?shù)恼{(diào)整。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理的開展能夠為其良性運轉(zhuǎn)奠定科學基礎與方法，為此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對其內(nèi)控制度加以分析，及時發(fā)現(xiàn)漏洞與不足之處，健全新形勢下的現(xiàn)代內(nèi)控制度，以實現(xiàn)更好的滿足社會各界對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新需求。新形勢下，與我國現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生體制建設相結(jié)合，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身資源優(yōu)勢，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設貢獻力量。

（二）加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理的問題必要性

（1）有利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務水平

我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生中心基礎設施的建設和管理有明確的政治要求。以山西省為例，要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)院實施規(guī)范化服務建設。甘肅省靈臺縣對完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院基礎設施建設與管理作出了明確要求。隨著人民健康意識的日益增強，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有無法取代的診療場所，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院的管理水平有了更高的要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設施技術裝備遠低于市級以上單位，用工方式和管理也面臨著很多困難。但通過加強對衛(wèi)生院的內(nèi)部管理，能夠更靈活的獲取基礎設施，進一步優(yōu)化衛(wèi)生院的服務設施，以創(chuàng)造更良好的經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境。

（2）促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務效益的提高

國家衛(wèi)健委官網(wǎng)資料顯示，全國基層醫(yī)師和醫(yī)療衛(wèi)生組織數(shù)量近百萬，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院約六十萬，對應60%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院占比約3%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量很多，直接影響著全國衛(wèi)生院的整體收入。城鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要想有良好的發(fā)展空間，就需要完善內(nèi)控，提高經(jīng)營效率，建立員工福利，建立完善的資本與人力循環(huán)。城鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生屬于公立醫(yī)院類型，其財務運營方式主要有以下兩個方面，一是財政撥款，二是醫(yī)院自身收入。但是，國家的部分資金與地方經(jīng)濟發(fā)展直接相關。除了國家資金限制之外，地方醫(yī)療衛(wèi)生院對城鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的影響也很大[1]。

（3）提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的管理水平?jīng)Q定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展的好壞?？茖W確定領導崗位，明確職責權限，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有有效的運行管理機制。另外，嚴格的內(nèi)部控制可以有效防止諸如私人開設賬戶、保留收入和支出、零用金、租賃或承包內(nèi)部部門等不良現(xiàn)象。還可以降低風險評估鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生中心，并最大限度地減少衛(wèi)生中心的潛在財務損失。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制存在的問題

（一）執(zhí)行力不足

國務院高度重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立，給醫(yī)院建設帶來了重大優(yōu)惠政策和經(jīng)費保障。因此，要求在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中強化內(nèi)控，建立細化內(nèi)控制度，進一步強化內(nèi)控力度，以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生體系建設發(fā)展，緩解居民看病困難的問題。但在實際實踐中，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行力欠缺。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控制度并不明確，沒有相應的管理制度與措施，以及有關要求與衛(wèi)生院實際工作要求不符。缺乏控制系統(tǒng)，法規(guī)也暴露了部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的低績效。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至為應對上級的檢查，還臨時制定了一個內(nèi)控制度，貼在醒目的區(qū)域上，但其實并不是所有工作人員都真正的根據(jù)內(nèi)控制度來管理。沒有設置合理的內(nèi)部管理制度，不利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有效運轉(zhuǎn)與健康管理，不利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控制度的建立[2]。

（二）管理者缺乏內(nèi)部控制意識

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理內(nèi)部防控意識的不足，是阻礙了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控管理體系建立的重要問題。管理層并未切實意識到內(nèi)控對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的意義，并未充分考慮衛(wèi)生院發(fā)展的現(xiàn)實狀況，仍然沿襲傳統(tǒng)的內(nèi)部模式，導致衛(wèi)生院的發(fā)展無法順應新趨勢，無法適應鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民就醫(yī)需要。這種特殊情況限制著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康成長。管理者沒有內(nèi)控能力的體現(xiàn)包括兩種。一是衛(wèi)生院自身沒有相應的內(nèi)控制度。在這個前提下，員工的制度意識的缺失是必然的，內(nèi)部管理無章可循，也沒有相應的思想基礎和管理保證；二是衛(wèi)生院有內(nèi)部管理體系，但是管理者不注重和沒有落實。在這些情況下，衛(wèi)生院的內(nèi)部管理體系就變成了擺設。由于沒有充分發(fā)揮好內(nèi)控制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設中的關鍵作用，嚴重限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康發(fā)展，也不利于建立更加完善的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控制度。而長此以往，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)控制度甚至可能坍塌。于是各類亂象紛至沓來，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設帶來重大損失，嚴重妨礙了鄉(xiāng)鎮(zhèn)科學建設[3]。

（三）缺乏評價機制和反饋系統(tǒng)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有內(nèi)部評估衛(wèi)生院和工作反饋機制，是直接影響內(nèi)控工作質(zhì)量的另一種情況。一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控工作質(zhì)量沒有有效反映相應的內(nèi)部評估機制，這主要是內(nèi)部評估機制的不足所導致的。由于一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模較小，為了節(jié)約運行成本，往往缺乏單獨的內(nèi)控工作評估機制，或者一人往往負責幾個項目，從而造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)控工作沒有單獨反映評估出來。同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部沒有有效考核和監(jiān)測人員的工作效果，使得在內(nèi)控過程中出現(xiàn)的問題往往不能及時發(fā)現(xiàn)，限制了一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部工作反饋機制的建立，從而大大提高了運行成本，降低了衛(wèi)生院的工作效率。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院盡管設立評價部門，但因為數(shù)量限制，其組織的合法性備受爭議，內(nèi)控與評估仍不能順利實施，限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評價部門的發(fā)展[4]。

（四）預算管理難以實施

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控制度建立過程中，一些衛(wèi)生院意識到了內(nèi)控的必要性，并建立了相應的內(nèi)控制度。但因為內(nèi)控成本高昂，預算管理難實施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力一般都不高，經(jīng)濟效益影響預算管理。因此，缺少具備較高專門基礎知識的財務管理人員，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費用控制沒有相應科學基礎。錯誤率高，準確性低，不適應鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際工作需要。具體數(shù)字的真實性、科學性不夠，限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預算管理的開展，不利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完善規(guī)章制度。

三、促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務的有效控制策略

（一）加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制環(huán)境建設

完善內(nèi)控環(huán)境策略，利用監(jiān)督和約束加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)控環(huán)境建設。一是做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎文化建設。優(yōu)秀的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院文化能夠統(tǒng)一職工的觀念，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理工作能夠高效進行。二是在國家的引導下，不斷健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制度，以保證規(guī)章制度的定義明確，符合規(guī)章制度要求，并形成了內(nèi)部監(jiān)督考核的制度。三是通過壓縮內(nèi)部考核時間，逐步建立完善高效的內(nèi)部監(jiān)督機制。但如今，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已基本忽略了組織結(jié)構(gòu)的選擇與制定，內(nèi)部衛(wèi)生院分工與崗位職責都由管理者制定。因此，極有可能造成分工差異和權責混亂。各單位通力合作，創(chuàng)建完善的內(nèi)控環(huán)境。在整個流程中，重點貫徹如下三條準則。第一是內(nèi)部管理應當適應鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作計劃和任務。第二是管理、財會、行政等有關單位應共同做好內(nèi)部管理，建立單位主管、部門管理、人人參與的格局。第三是形成可執(zhí)行的獎懲制度，以便經(jīng)常督導工作，只有貫徹以上三條準則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理工作才能夠?qū)崿F(xiàn)高效進行。

（二）提高財務人員整體素質(zhì)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為地方性醫(yī)療衛(wèi)生院，雖然有著服務靈敏度較高的優(yōu)點，但是因為工作人員數(shù)量相對較小，極易出現(xiàn)人員多崗、分配混亂等問題，這些問題直接造成了效率的下降，以及政府責任與權力的分解。據(jù)了解，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務的主要職責就是完成工作臺賬、報表，以及承擔核酸檢測、登記工作等其他工作，而財務人員又面臨著工作內(nèi)容繁雜、服務力量欠缺等問題。因此面對這樣的問題，就必須做好以下兩個主要方面的改進工作。一是通過積極開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)知識技術培訓班，進一步提升農(nóng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)金融衛(wèi)生院的專業(yè)知識積累與專業(yè)技能研究，從而逐步提高人員專業(yè)素質(zhì)，建立良好、勤奮、積極向上的工作氣氛。二是定期檢查財務的理論知識水平與行業(yè)實際能力，以新聞事例為原型，積極調(diào)節(jié)考試題型，并綜合考慮財務職業(yè)素養(yǎng)水準、業(yè)務素質(zhì)、業(yè)務能力等相關工作方面。財務部必須擁有的不僅是工作能力，還必須具有比普通人更高的思想道德素質(zhì)和敏銳的法律意識。通過定期開展專業(yè)知識培訓班、認真學習規(guī)章制度等，可以讓財務做好自己的本職工作，約束自己的行為，從而防止他們?yōu)E用權力，減少偷稅漏稅現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）完善內(nèi)控制度和財務管理機制

內(nèi)部控制制度的完善，主要從兩方面著手。一是要優(yōu)化政府預算編制管理。在醫(yī)改背景下，創(chuàng)新計劃編制工作，以增加適用范圍和科學化。比如，藥物、制劑等總收入、差價計劃、專項補貼等政府預算收入和預算支出，比如基本工資、員工福利和補貼。二是根據(jù)內(nèi)部管理的基本特點，通過預算方案制訂、項目審批、成本管理體系建立、項目考核制度建設和管理流程實施各項項目。完善的審計體系，建立健全了不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人和崗位職責之間的績效考核體系。而針對財政監(jiān)督機制的完善，各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要積極履行財政內(nèi)控等職能，整體增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務功能。利用系統(tǒng)的財務管理實施有效監(jiān)管。健全固定資產(chǎn)和事業(yè)支出臺賬，作好醫(yī)院事業(yè)支出檔案和固定資產(chǎn)記錄管理工作。確保有費用賬單、賬戶記錄和費用憑證。完善的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理和機制有助于遏制貪污，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不同措施能夠促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。

（四）培養(yǎng)內(nèi)控人才，開展有效的內(nèi)控工作

積極發(fā)揚“傳遞、幫助、引領”的理念，在各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層引入了內(nèi)控人員制度，并采取內(nèi)部培養(yǎng)的各種途徑，以確保內(nèi)控人員高效進行內(nèi)控操作。另外，我們還將強化內(nèi)控人員培訓項目，以培養(yǎng)人員的專業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)。特別是在信息化社會建立后，將系統(tǒng)開展人員培訓項目。并通過明確界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務的管理職責范圍，以明確對各個崗位的操作要求。同時根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際狀況，實現(xiàn)在各個職責間建立的相互監(jiān)督制約的協(xié)調(diào)機制。更加健全的內(nèi)部管理制度，能夠確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務活動更加遵循依法規(guī)范。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常經(jīng)營行為的全過程監(jiān)管、各個環(huán)節(jié)、各個方面，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所有經(jīng)營管理以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務人員的個人行為符合國家相關法規(guī)，這也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)健成長的根本，通過分級授信、項目授權、定期輪崗等的會計行為，嚴格財務管理的內(nèi)部會計監(jiān)控行為，及時錄入和收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務資料信息，及時發(fā)現(xiàn)財務是否出現(xiàn)無意識的疏忽或遺漏。自覺避免造假問題，進行整頓，確保財務信息數(shù)據(jù)更加真實、客觀地反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營現(xiàn)狀[5]。

（五）完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院風險評估體系

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院風險評價系統(tǒng)，主要由內(nèi)部審計監(jiān)察、多元化監(jiān)管、經(jīng)營決策與審核機制等三個部分構(gòu)成。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投資問題進行有效制約與監(jiān)督，以減少投資經(jīng)營的風險。通過進行內(nèi)部審核，有效清除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的違法亂紀現(xiàn)象，有效調(diào)節(jié)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行狀況。結(jié)合外部審核，以實現(xiàn)內(nèi)部監(jiān)督優(yōu)化，從而真正推動了內(nèi)部管理的高效執(zhí)行。新形勢下，我們必須順應鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康發(fā)展的動態(tài)變化，完善的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度和財務管理機制就可以避免鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多不利問題的出現(xiàn)。但假如內(nèi)部管理弱化，風險評價系統(tǒng)不完善，則醫(yī)院就會產(chǎn)生各種問題。而內(nèi)部管控制度的主要目的就是協(xié)助經(jīng)營單位維護財產(chǎn)安全，防止財政舞弊，維護利益相關者的權益。因此，不少衛(wèi)生院開始嘗試構(gòu)建科學完善的內(nèi)控體系，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院風險評估體系，加強對內(nèi)部運行的監(jiān)督管理。

四、結(jié)語

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要主管鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生建設，因此要時刻關注自身發(fā)展。在新形勢下，需要有效克服鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所面臨的許多困難和監(jiān)管體制上的缺陷，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在控制政策和管理方面，需要提高衛(wèi)生院的能力，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合健康管理的新趨勢和滿足公眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新需求，從而在醫(yī)療體制改革中發(fā)揮自己獨特的作用。對于新形勢下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務內(nèi)部控制的創(chuàng)新與完善，能夠保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的良性發(fā)展，持續(xù)為國有資產(chǎn)保值、增值，它有著一定的優(yōu)越性，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療系統(tǒng)的建立，保護鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民的身體健康。