冉莉莎 重慶大學附屬三峽醫(yī)院

在新醫(yī)改全面推進的背景下，公立醫(yī)院的財務(wù)管理面臨著巨大挑戰(zhàn)。如何提高公立醫(yī)院運營水平，增強公立醫(yī)院財務(wù)風險防范和控制能力，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水準，進一步提升醫(yī)院的核心競爭力，已成為公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。而醫(yī)院財務(wù)風險關(guān)乎醫(yī)院發(fā)展，只有全面了解新醫(yī)改給醫(yī)院財務(wù)管理帶來的風險，采取有效的對策加強風險控制，方能促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院面臨的財務(wù)風險

（一）籌資風險

第一，籌資渠道單一。公立醫(yī)院雖受政府部門的資源傾斜，但并不是可持續(xù)性的，公立醫(yī)院要促進自身發(fā)展，就要保障資金充足。伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進，公立醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)變財政撥款模式，公立醫(yī)院的資金支持渠道多元化，減少了財政資金在公立醫(yī)院資金供應(yīng)中的比例。但是，公立醫(yī)院由于其公益性的特點受到各類規(guī)范的約束，通常只能由銀行貸款中受到融資，融資渠道單一。

第二，資金負債率較高，償還能力較低。近些年來，我國多數(shù)公立醫(yī)院均使用的是負債經(jīng)營模式發(fā)展，以銀行貸款或者是融資的方式填補資金缺口。雖然新醫(yī)改提倡鼓勵醫(yī)療援助，倡導醫(yī)療機構(gòu)慈善捐款和社會慈善組織捐款，同時政府也出臺了優(yōu)惠政策。但即使有相關(guān)組織政策的支持，大量資金短缺也無法得到有效填補，造成公立醫(yī)院財務(wù)風險等級較高。

（二）投資風險

第一，基礎(chǔ)設(shè)施工程集中支付的風險。公立醫(yī)院要提升自身競爭力，就應(yīng)持續(xù)加強醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，加強醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)需要大量資金，當資金不能及時到位時，就會影響整個投資項目的進度，進而影響醫(yī)院的正常運行。

第二，醫(yī)療設(shè)備投入風險。醫(yī)療技術(shù)的進行離不開先進完備的醫(yī)療設(shè)備的支持，具有開拓醫(yī)療診斷思路、豐富診斷治療方法、拓寬醫(yī)護人員服務(wù)等作用?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院要想在激烈的市場競爭中獲得穩(wěn)定發(fā)展，普遍采用擴張規(guī)模、更新設(shè)備的方法來維持與擴大市場份額，維護新老醫(yī)患關(guān)系，以提升醫(yī)院的知名度與聲譽。但是如果缺乏科學預(yù)算、準確核算、全面分析投資效益及投資前景，盲目的進行投資則很容易超出醫(yī)院資金承受能力，造成過度投資或者是醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備中投入了大量資金，但經(jīng)濟收入?yún)s不佳，給公立醫(yī)院帶來巨大的財務(wù)風險。

（三）營運風險

第一，使用流動資金的效率較低。公立醫(yī)院屬于具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位，不能以追求經(jīng)濟利益最大化為宗旨，應(yīng)充分保障最廣大人民群眾的就醫(yī)需求和生命健康。所以，通常對于危急重病人會采用先治療病人后付費的模式，但若病人家庭條件不好醫(yī)療費用不能及時收回時，則極易產(chǎn)生醫(yī)藥費用欠賬的問題。

第二，PPP模式醫(yī)院運營期間的成本較高。PPP模式是政府與社會資本合作，利用PPP模式來讓社會資本方改擴建、新建公立醫(yī)院，能較好地解決醫(yī)院融資難的問題。醫(yī)院的PPP項目通常使用的是“可行性缺口補助”的回報方式來實現(xiàn)社會資本方的投資收益，而社會資本方的投資收益會優(yōu)先用項目公司非核心醫(yī)療業(yè)務(wù)的運營凈收益償還，通常運營期限為15-20年，而在這個過程中財政的負擔較重，從而影響到對公立醫(yī)院的投資[1]。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)風險原因分析

（一）市場環(huán)境的變化

一方面，在新醫(yī)改的要求下，多方投資主體和方法應(yīng)運而生，在公立醫(yī)院改革中融入了許多社會資本，但必須遵守政府給予的改革指導，按照非公有制企業(yè)發(fā)展規(guī)定實施有效的對策，提倡社會資本為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供支持。在國家政策放寬的情況下，各種公立醫(yī)院和私立醫(yī)院大量進入市場，造成市場競爭愈加激烈，公立醫(yī)院要提升自身競爭力，就要完善硬件和軟件設(shè)施，對資金的需求增加，財務(wù)風險也就隨之增加。另一方面，在深化新醫(yī)改的背景下，降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等多重政策要求，在一定程度上影響了公立醫(yī)療的收入。再加上2019年年末持續(xù)至今的疫情沖擊，也給公立醫(yī)院的財務(wù)風險管理埋下較大隱患。

（二）財務(wù)風險防范與內(nèi)控有待提升

首先，公立醫(yī)院的管理人員多數(shù)是醫(yī)療專業(yè)出身，財務(wù)管理經(jīng)驗不夠豐富，管理層和財務(wù)工作人員雖能認識存在的風險，但缺乏對于風險的防范意識，具備的風險防控知識和應(yīng)對措施有限，財務(wù)人員接受的風險控制相關(guān)專業(yè)培訓也較少。導致在日常工作中，不能很好地應(yīng)對財務(wù)風險，不能精準分析負債結(jié)構(gòu)的合理性。其次，醫(yī)院內(nèi)部情況各不相同，很多醫(yī)院為了遵守法律法規(guī)，會設(shè)置審計崗位，但審計工作并不完善，缺少有效的內(nèi)控體系。在內(nèi)部控制工作落實的過程中，沒有與醫(yī)院的實際情況結(jié)合在一起，且財務(wù)工作團隊不健全，內(nèi)容管理的可操作性較低，內(nèi)控體系不完善，可能帶來財務(wù)風險[5]。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)風險的防范對策

（一）籌資風險的防范對策

1.積極拓寬籌資渠道，有效爭取更多的財政支持

首先，公立醫(yī)院可通過信貸融資的模式，合理利用商業(yè)銀行與其他金融機構(gòu)貸款，通過財務(wù)杠桿作用確保醫(yī)院資金的合理流動。合理利用融資租賃，采取融資與融物結(jié)合的方式，醫(yī)院與設(shè)備投資公司合作，醫(yī)院可選擇優(yōu)良的設(shè)備以及相應(yīng)的供應(yīng)商，再由設(shè)備投資公司購買后再租給醫(yī)院使用，醫(yī)院在預(yù)定的租賃期間向投資公司支付租金，待合同期滿后設(shè)備產(chǎn)權(quán)歸醫(yī)院所有，能有效緩解醫(yī)院的資金成本，提升籌資水平。其次，公立醫(yī)院應(yīng)積極爭取更多的財政支持，加強對財政補助收入戰(zhàn)略目標的重視，向人們提供更加優(yōu)質(zhì)方便的醫(yī)療服務(wù)，更好地為人民服務(wù)。公立醫(yī)院可在科研及學科建設(shè)上積極爭取更多的財政補貼項目，以爭取到更多的財政補助資金。

2.進一步優(yōu)化負債結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院負債結(jié)構(gòu)中的流動借款占例較大，醫(yī)院管理者對此應(yīng)特別重視。一方面，可通過設(shè)立警戒線時時監(jiān)管公立醫(yī)院流動借款的狀況，一旦流動借款比接近或達到警戒線時應(yīng)及時停止流動借款行為。另一方面，可構(gòu)建負債規(guī)模計量模型，科學合理配置借款資金和自有資金的比例、短期借款和長期借款的比例，并且這些比例會跟隨著公立醫(yī)院的發(fā)展而調(diào)整。

3.科學制訂籌資計劃

加強事前控制，避免風險的發(fā)生。在開始籌資前全面掌握醫(yī)院的現(xiàn)實狀況，通過對各項數(shù)據(jù)的收集并進行統(tǒng)計分析，醫(yī)院管理層應(yīng)全面了解醫(yī)院的籌資情況，給后期醫(yī)院管理層的籌資決策提供數(shù)據(jù)支撐。在籌資前應(yīng)全面掌握前期的借款情況，包括借款的方式及相關(guān)金額。再結(jié)合需要的總資金量制定籌資計劃，確?；I資項目的合理性，嚴控籌資風險，根據(jù)醫(yī)院的實際運營狀況，制訂最優(yōu)的籌資方案。

4.加強預(yù)算管理

國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局于2021年1月頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》文件，明確指出強化公立醫(yī)院預(yù)算管理的落實力度，對醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略落地、合理資源配置、把握收支的可控范圍、協(xié)調(diào)各部門各崗位資源、釋放員工積極性都起著指導性作用，是推進公立醫(yī)院正常運營、規(guī)避運營風險的重要保障?；诖耍⑨t(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮財務(wù)工作中預(yù)算管理的作用，構(gòu)建出更加科學的財務(wù)管理體系，使財務(wù)管理體系更加適用、科學、合理，不斷提高財務(wù)風險防范及控制水平。

（二）投資風險的防范對策

1.提升投資資金的使用效率

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建完善的資金使用監(jiān)控體系，規(guī)范資金的使用。嚴格按照統(tǒng)一的要求使用投資資金，明確不同部門的現(xiàn)金流量。監(jiān)管部門要認真履行好監(jiān)管職責，確保資金管理部門和其他部門的有效協(xié)作，實現(xiàn)資金使用效益最大化。從源頭上避免各類財務(wù)風險的出現(xiàn)。比如，在申請資金使用及資金撥款時全面分析監(jiān)管，有效規(guī)避財務(wù)風險。還應(yīng)在醫(yī)院的各項經(jīng)濟活動中嚴格落實財務(wù)預(yù)算與財務(wù)核算工作，形成正確的財務(wù)風險預(yù)防意識，借助各類資金預(yù)算數(shù)據(jù)值、財務(wù)報表分析等，讓財務(wù)風險防范與控制有數(shù)據(jù)的支撐，最大程度提升公立醫(yī)院財務(wù)資金使用率。

2.確保投資資產(chǎn)的可行性

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院應(yīng)確保投資項目資產(chǎn)的可行性，采用凈現(xiàn)值、內(nèi)含報酬率、現(xiàn)值指數(shù)等財務(wù)指標開展投資決策可行性分析[2]。在采購醫(yī)療器械前，應(yīng)全面分析綜合市場環(huán)境和自身的實際需求?？剂渴欠裼斜匾少彺酸t(yī)療器械、后期的維護成本如何、病人是否具有支付此設(shè)備檢查費用的能力等，綜合分析后再決定是否采購此醫(yī)療器械。采購醫(yī)療器械時應(yīng)在政府采購平臺集中采購。在使用醫(yī)療設(shè)備時應(yīng)對設(shè)備的投資收益進實行分析，合理安排和使用醫(yī)療器械，規(guī)范使用。及時對性能低、能耗大、高維修成本的設(shè)備進行鑒定報廢并進行清理處理[3]。另外，對于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)也應(yīng)結(jié)合自身發(fā)展情況，合理建造醫(yī)用大樓，切記盲目建設(shè)，這樣不僅浪費資金資源，還浪費土地資源，容易埋下財務(wù)風險隱患。

3.提高投資決策分析能力

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院應(yīng)不斷提升自身的投資決策分析能力。公立醫(yī)院的社會性質(zhì)是公益型的。因此，醫(yī)院的投資決策應(yīng)做到民主，尤其針對醫(yī)院管理中的“三重一大”事件，在做出項目投資決策時必須提前對此項目做全面詳細的調(diào)查與研究。做出重大的決定需經(jīng)專業(yè)的認證以及全面的技術(shù)評估后，并在收集了解專家意見及建議后，再對此決策的事項開展討論和分析，最后做出科學民主的決策。公立醫(yī)院的重大決策和處理結(jié)果應(yīng)以符合國家相關(guān)法律法規(guī)為前提。對決策結(jié)果應(yīng)制定執(zhí)行約束機制，確保決策落實到位，需將責任落實到每一位執(zhí)行人身上，做到事中嚴格監(jiān)管，事后全面評估，形成決策、實施、驗收評估的閉環(huán)，以實現(xiàn)控制財務(wù)風險的目的。另外，還應(yīng)建立問責機制，若執(zhí)行決策不規(guī)范，要將責任義務(wù)具體到人，實現(xiàn)財務(wù)風險的可控性。建立決策項目評價體系，評價指標應(yīng)具體到每一項決策中，項目投資一旦啟動，應(yīng)實時評估分析，避免財務(wù)風險的產(chǎn)生。

（三）營運資金風險的防范對策

1.強化資產(chǎn)管理

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的財務(wù)管理應(yīng)加強對公立醫(yī)院資產(chǎn)管理的力度，構(gòu)建完善的醫(yī)療設(shè)備管理體系，提高各類設(shè)備及醫(yī)療資源的使用率，降低資產(chǎn)運維成本。具體做法有：第一，對醫(yī)院的內(nèi)部資產(chǎn)定期實施盤點和檢查，全面掌握各類資產(chǎn)的實際情況，保證資產(chǎn)的數(shù)據(jù)信息與實際情況一樣；第二，加強現(xiàn)場管理，財務(wù)人員應(yīng)深入現(xiàn)場，并對各種資產(chǎn)的入庫調(diào)撥情況作全面詳細的記錄；第三，重視醫(yī)院不良資產(chǎn)的處理，提高醫(yī)院資產(chǎn)的使用效率，合理劃分醫(yī)院的資產(chǎn)，按照不同的類型作出有效的處理。全面了解醫(yī)院自身的資產(chǎn)情況，有條理地進行管理，從而有效防范財務(wù)風險，

2.實行成本精細化管理

近年來，國家為緩解“看病難，看病貴”的難題。陸續(xù)出臺了一系列醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，包括“藥品零價差”、藥品耗材零加成、醫(yī)保支付方式的變革以及分級診療機制等一系列政策文件。改變了公立醫(yī)院以往的只關(guān)注收入管理的盈利模式。促使了公立醫(yī)院運營模式應(yīng)由以往粗放式的管理向精細化管理改變，進一步加快補齊醫(yī)院內(nèi)部運營管理的弱項及短板，通過精細化管理提升醫(yī)院經(jīng)營效益。同時，2021年1月國家衛(wèi)生健康委員會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》，旨在規(guī)范公立醫(yī)院成本核算，不斷提升公立醫(yī)院內(nèi)部管理水平與運營效益，更加清晰的為公立醫(yī)院的成本核算與成本管理指明了方向[4]。因此，新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下公立醫(yī)院實施成本精細化管理，除了是政策要求，還是公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)實要求。

3.加強對應(yīng)收醫(yī)療款的管理

在公立醫(yī)院的日常營運中，醫(yī)療費用不合理、醫(yī)囑智能審核違規(guī)扣款等均會造成醫(yī)療應(yīng)收賬款無法收回。因此，在醫(yī)院的財務(wù)管理工作中，應(yīng)積極采取有效措施降低應(yīng)收醫(yī)療款無法收回的風險。首先，對住院患者管理可強化住院科室與門診、出院管理處間的交流，完善預(yù)付款管理機制，非急診病人須在繳費后再進行治療，不拖欠醫(yī)療費；急診患者可先治療后繳費，為避免拖欠醫(yī)療費，可安排專人催收醫(yī)療費。其次，提高醫(yī)生對財務(wù)風險的防范意識，盡量只開必需的藥物，多開醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥物，在治療方面多做醫(yī)療保險能報銷的治療，降低病人治病費用，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提升醫(yī)療款的收回率。再次，創(chuàng)新醫(yī)療保險結(jié)算方式，由于醫(yī)保的結(jié)算方式較為復(fù)雜，造成醫(yī)保墊付款收回時間長，影響公立醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。醫(yī)院可通過與醫(yī)保局進行協(xié)商的方式，讓醫(yī)保局先將醫(yī)?？铑A(yù)先支付給醫(yī)院，事后再和醫(yī)院結(jié)算，由專家提議預(yù)付額度。設(shè)立合理的參考指標，并根據(jù)醫(yī)院的實際情況進行適當調(diào)整[5]。這樣一來能不僅顯著緩解醫(yī)院因墊付而產(chǎn)生的資金壓力，還有利于醫(yī)保局對醫(yī)保資金實施監(jiān)管。

四、結(jié)語

綜上所述，新醫(yī)改的全面推廣對公立醫(yī)院的經(jīng)營產(chǎn)生了一定影響。公立醫(yī)院要適應(yīng)新醫(yī)改政策，不斷提升自身競爭力，采取有效對策防范和控制財務(wù)風險，提高財務(wù)風險管理水平，以此促進公立醫(yī)院的長遠健康發(fā)展。