唐鑫

在現(xiàn)代醫(yī)療市場經(jīng)濟環(huán)境下，應(yīng)收賬款是指在實際經(jīng)濟活動中醫(yī)院與其他單位以及個人之間，因醫(yī)療服務(wù)或者其他業(yè)務(wù)往來而發(fā)生的債權(quán)。根據(jù)會計核算的性質(zhì)和目的，醫(yī)院應(yīng)收賬款主要包括四個方面：應(yīng)向患者收取的貨幣資金、醫(yī)保支付結(jié)算中往來款項、采購業(yè)務(wù)和營運業(yè)務(wù)的其他應(yīng)收款項，以及其他預(yù)付應(yīng)收的款項。醫(yī)院應(yīng)收賬款占流動資產(chǎn)的很大一部分，直接影響醫(yī)院正常運作和資金良性循環(huán)，若應(yīng)收賬款管理不當，可能導(dǎo)致財務(wù)困難和資金短缺，影響醫(yī)院正常運行。因此，加強醫(yī)院應(yīng)收賬款管理，優(yōu)化醫(yī)院營運方法，降低經(jīng)營風險，是保證醫(yī)院正常運營的重要措施。

醫(yī)院應(yīng)收賬款概述

醫(yī)院應(yīng)收賬款是指醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)后應(yīng)收取的醫(yī)療款項，主要包括患者接受醫(yī)療服務(wù)后醫(yī)保報銷部分以及個人費用部分。因為應(yīng)收賬款在醫(yī)院收入中占有很大比例，如何利用有效會計手段管理應(yīng)收款項是醫(yī)院正常運行的基礎(chǔ)。

新會計制度對醫(yī)院應(yīng)收賬款管理的影響

一、對收入的確認標準進行了重新定義

在新會計制度下，醫(yī)院收入核算范圍發(fā)生了變化，權(quán)責發(fā)生制已經(jīng)成為醫(yī)院收入計算的重要依據(jù)，醫(yī)院以企業(yè)管理模式進行財務(wù)管理，更符合市場經(jīng)濟規(guī)律。醫(yī)院可以根據(jù)實際業(yè)務(wù)開展情況核算經(jīng)營收入和成本支出，保證收入管理和成本管理的全面性和準確性，從而提高醫(yī)院整體財務(wù)管理水平，促進醫(yī)院進一步發(fā)展。但值得注意的是，為落實全面預(yù)算，公立醫(yī)院的部分財務(wù)會計收入、預(yù)算會計等內(nèi)容，仍然采用收付實現(xiàn)制。

與舊會計制度相比，新會計制度下，醫(yī)院收入核算的時間范圍、核算標準和計量范圍等方面有了明顯變化。同時，新會計制度下，醫(yī)院收入核算計量標準以國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目的收費為標準，醫(yī)院給予患者的折扣將不再納入收入核算范圍，此舉進一步明確了醫(yī)院收入的計量范圍。新舊會計制度下醫(yī)院收入核算范圍的變化將會對醫(yī)院會計實務(wù)產(chǎn)生較大的影響，需要按照新會計制度的要求開展財務(wù)核算，保證財務(wù)管理工作質(zhì)量。

二、收入的分類影響醫(yī)院“醫(yī)療收入”的來源

通過結(jié)算余額的計量，醫(yī)院可以真實、準確地反映投保患者接受醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)支付的醫(yī)療費用，為降低醫(yī)療費用、減輕患者經(jīng)濟負擔提供參考依據(jù)。

在處理應(yīng)收賬款往來中，保險機構(gòu)拒絕支付部分即為壞賬準備。醫(yī)院自身的管理缺陷是導(dǎo)致壞賬準備的原因之一，該部分往來款會形成醫(yī)院不良債權(quán)損失。新會計制度重新定義了醫(yī)院醫(yī)療收入，明確醫(yī)療收入類別，對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進行更合理的劃分，有利于醫(yī)院收入管理模式的轉(zhuǎn)變。在新會計制度下，醫(yī)院收入分為醫(yī)療收入、財政補貼收入和科學(xué)教育項目收入，取消了部分收入科目，包括醫(yī)院從醫(yī)療業(yè)務(wù)和科學(xué)教育項目以外的活動中獲得的全部收入，在核算特定項目資金收入時，要明確醫(yī)院的收入來源，確保資金?？顚Ｓ?，促進醫(yī)院優(yōu)化資源配置，有利于提高現(xiàn)有資源利用效率。同時，新會計制度更有利于醫(yī)院調(diào)整收入管理，從而提高收入管理水平。

應(yīng)收賬款存在的原因

一、醫(yī)療保險機構(gòu)占用大量資金

一方面，國家醫(yī)療保障體系實現(xiàn)全面覆蓋。國家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國公民的參保率已達到95%以上，這說明享受醫(yī)保報賬的患者基數(shù)大。另一方面，醫(yī)療報銷需要一定的審查周期，導(dǎo)致醫(yī)療報銷機構(gòu)無法實時支付款項。雖然醫(yī)院具有社會公益性，但醫(yī)院作為獨立的法人實體，需要自行管理和承擔費用。由于往來賬款未及時到位，當醫(yī)院出現(xiàn)周轉(zhuǎn)資金困難時，為保證其正常運行，則需要向銀行及其他金融機構(gòu)申請貸款，增加了醫(yī)院的財務(wù)負擔。在潛在不利義務(wù)條件下，若此類問題屢次發(fā)生且未得到有效解決，則會給醫(yī)院的績效考評、成本核算、內(nèi)部控制等帶來不良影響。

二、病人欠費占用資金

自公立醫(yī)院改革以來，一直貫徹“治病救人、救人為先”的管理方針。醫(yī)院為急診病人和重病患者設(shè)置了綠色急救通道，實行“先救治后結(jié)算”的服務(wù)宗旨。而作為財務(wù)工作者，還要在前者的基礎(chǔ)上，考慮到潛在往來款的風險敞口問題。例如，急救患者，因尚未解決的前置糾紛或受客觀條件的限制，就醫(yī)后自行從醫(yī)院脫離，導(dǎo)致無法收回診療費用；若急救患者經(jīng)搶救無效后死亡，且沒有實際繳費義務(wù)人，則會導(dǎo)致欠款掛賬；在較大突發(fā)事件中，出現(xiàn)多名人員傷亡，醫(yī)院需墊付醫(yī)療費用；未決醫(yī)療事故處置不當，致使部分患者長期不出院或不支付醫(yī)療費用等。

醫(yī)院收入管理存在的問題

一、藥品核算方法選擇問題

傳統(tǒng)醫(yī)院會計制度采用以銷售價格為基礎(chǔ)的藥費計算方法。在藥品銷售價格計算中，藥房和倉庫藥品的價格計算方法非常簡單，藥品成本都按購買價格計算。采用以銷售價格為基礎(chǔ)的計算方法是簡單的換算標準，不同藥品批次可能存在兩個以上的購買價格，單一地選擇一種成本計價方法可能不滿足工作實際。

二、醫(yī)院收入的問題

醫(yī)院收入存在內(nèi)容不細化、核算不準確等問題。例如某項整體業(yè)務(wù)收入不能合理分配到各臨床科室；醫(yī)院配套的信息系統(tǒng)與實際工作不夠契合，致使收入統(tǒng)計存在時間或基準上的差異；單方面追求收入總量的提升，忽略質(zhì)量上的優(yōu)化。上述問題又會引起醫(yī)院內(nèi)部各利潤中心收入分配不公，還會影響醫(yī)生、技師、護士、行政后勤人員的績效評價，導(dǎo)致醫(yī)院的治理層在內(nèi)部控制、預(yù)算管理等環(huán)節(jié)難以全面把控，而決策者又會因缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐，一定程度上影響醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。

基于新會計制度背景醫(yī)院應(yīng)收賬款的管理策略

一、重視對醫(yī)院其他收入的管理

其他收入是經(jīng)營收入和事業(yè)收入以外的收入，在醫(yī)院總收入中占有重要的地位，是醫(yī)院收入核算的重要課題之一，其中包括以下兩類：一是財政補助收入，主要是國家根據(jù)醫(yī)療政策向醫(yī)院報銷的資金，醫(yī)院收到確認后才能將財政補助收入納入計算范圍，醫(yī)院應(yīng)對該收入進行專項管理，嚴格執(zhí)行資金使用，提高資金使用效率。二是固定資產(chǎn)租賃收入，對于該部分收入，醫(yī)院應(yīng)認真分析其可行性及其對醫(yī)院的影響，為防止違法行為的發(fā)生，保證醫(yī)院收入的合法性，在科研教學(xué)項目的財務(wù)管理中，可以在實際收到資金時進行收入核算，對科研教學(xué)項目管理和效益進行嚴格的評價。

二、增強醫(yī)院收入相關(guān)的風險防范能力

醫(yī)院應(yīng)提高識別風險的能力，可以更好地配置資源，制定風險應(yīng)對策略，也便于風險處理前后的對比分析，確保經(jīng)論證后的剩余風險在醫(yī)院的可承受能力范圍。從院級層面看，面對醫(yī)療事故及糾紛，可以設(shè)立相關(guān)風險儲備資金，以便在面對風險損失時進行補償，或者通過商業(yè)保險機構(gòu)，將部分風險轉(zhuǎn)移至第三方；將風險評價與績效評價相結(jié)合，通過設(shè)立評價指標、評價標準、評價方法，解決評價什么、如何量化、怎樣評價的問題。從部門層面看，可以通過風險轉(zhuǎn)換并結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展理念，選擇性降低風險，例如臨床科室通過增加人工成本轉(zhuǎn)換為服務(wù)質(zhì)量的提升或者增加新設(shè)備替代舊設(shè)備的故障率、維護費等。從員工層面看，醫(yī)院的職工大部分屬于專技人才，在選拔和聘用時，不僅要考核其專業(yè)勝任能力，還應(yīng)當將職業(yè)道德素質(zhì)作為重要的評價標準，并根據(jù)醫(yī)院制定的績效考評制度，以職工的考評結(jié)果作為其人事調(diào)動、薪資基數(shù)的依據(jù)。

三、強化醫(yī)療收入核算的對策

在確認醫(yī)院醫(yī)療收入時，應(yīng)充分了解醫(yī)療活動的實際情況，確定其分類。如醫(yī)療保險報銷費用、有爭議暫入庫的款項等，這些費用并未直接由患者向醫(yī)院支付，因此在確認醫(yī)療收入時，在“醫(yī)療應(yīng)收款”下設(shè)二級科目，以便區(qū)分單位部分和個人部分的往來。雖然現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療水平不斷提高，但醫(yī)療活動在開展時都存在風險，部分手術(shù)風險較大，若手術(shù)失敗，則可能給醫(yī)院帶來壞賬、呆賬，影響醫(yī)院收入核算；同時，醫(yī)療事故可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院收入的同時，甚至造成社會問題，給醫(yī)院造成更大的損失。醫(yī)院在計算這部分醫(yī)療收入時，必須嚴格按照權(quán)責發(fā)生制的相關(guān)規(guī)定進行處理，避免存在財務(wù)風險。在預(yù)付款結(jié)算方法中，必須對醫(yī)院各種過失因素進行綜合分析；在核算中對于因不能履行合同義務(wù)而產(chǎn)生的償付風險，支付的全部金額不能作為醫(yī)療收入計算，只能作為估計能夠收回的金額。

四、提升財務(wù)內(nèi)控信息化水平

在信息技術(shù)飛速發(fā)展的時代，由于醫(yī)療機構(gòu)自身的特殊性，要積極應(yīng)用先進的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)辦公自動化，進一步提高內(nèi)部財務(wù)控制的信息化水平，實現(xiàn)結(jié)算部門、醫(yī)保審核部門、財務(wù)部門和相關(guān)職能部門之間的資源共享。當前醫(yī)保局和醫(yī)院實現(xiàn)了全國聯(lián)網(wǎng)，這為應(yīng)收賬款的管理提供了便利，有效地規(guī)避了醫(yī)院應(yīng)收賬款風險，若患者在上家醫(yī)院掛賬出院，則下次看病就醫(yī)就會受此行為影響。由此可見，在信息時代，醫(yī)院賬款信息化管理有效地規(guī)避了醫(yī)院財務(wù)風險，但相關(guān)財務(wù)共享服務(wù)需要新系統(tǒng)的支撐。醫(yī)院管理層在決策流程再造時，不僅要考慮更換系統(tǒng)所引起的人工、周期以及系統(tǒng)本身的可量化成本，還應(yīng)當顧全新系統(tǒng)所帶來的理念轉(zhuǎn)變、科技領(lǐng)先、更符合實際情況等非財務(wù)指標。因此，醫(yī)院要采取有效措施進一步提升內(nèi)部控制管理水平，保證信息的真實性、全面性、及時性，才能有效地規(guī)避財務(wù)風險，提升往來賬款管理水平。

五、與醫(yī)保機構(gòu)進行實時交流

隨著中國醫(yī)療保險政策的大力普及，患者在住院期間大都可以享受醫(yī)療保險。在醫(yī)院的實際運營過程中，患者接受醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用必須按照一定的手續(xù)先申請醫(yī)療保險，之后由醫(yī)療保險機構(gòu)審查，符合報銷條件的才會撥付醫(yī)療報銷款?；卺t(yī)院資金管理的需求，醫(yī)院財務(wù)部門相關(guān)人員要結(jié)合新的會計制度，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，定期整理醫(yī)療保險預(yù)付款的實際發(fā)生額和醫(yī)療保險機構(gòu)墊付的明細賬目，分析賬款差異，及時查找原因。之后，再由醫(yī)院醫(yī)保科與醫(yī)療保險機構(gòu)進行對接溝通，對產(chǎn)生差異的原因進行分析、處理并形成事后評價，預(yù)防或減少醫(yī)院損失。加強財務(wù)科與醫(yī)保科等職能科室的協(xié)作，必要時成立專項小組或受制于同一分管領(lǐng)導(dǎo)，及時了解最新的醫(yī)療保險政策法規(guī)，向各相關(guān)部門工作人員傳達信息和文件精神。對醫(yī)療保險機構(gòu)的審核扣款做到防微杜漸，一旦出現(xiàn)此類事項，可以對相關(guān)責任人的績效考評設(shè)立“一票否決”等制度，最大限度降低因人為因素引起的備抵壞賬，從而提高應(yīng)收賬款的質(zhì)量。

六、引入社會保險機制

為了保證醫(yī)院應(yīng)收款項管理效果，轉(zhuǎn)移經(jīng)營風險，醫(yī)院可以引入社會保險機構(gòu)，規(guī)避醫(yī)院的財務(wù)風險。醫(yī)院向保險機構(gòu)繳納一定的保費，簽訂保險合同，若應(yīng)收款項出現(xiàn)壞賬，由保險公司進行理賠，并進行后續(xù)的款項追收，這樣可以有效地降低醫(yī)院的財務(wù)風險。保險機構(gòu)具有良好的風險管理、風險理賠能力，通過對應(yīng)收款項存在的風險進行分析、評估，確定保費金額，和醫(yī)院建立良好的業(yè)務(wù)合作關(guān)系。醫(yī)院往來業(yè)務(wù)量巨大，為保險公司提供了超大數(shù)量的業(yè)務(wù)，推動了內(nèi)部業(yè)務(wù)的開展；醫(yī)院通過引入保險機構(gòu)，將應(yīng)收款項管理風險進行轉(zhuǎn)移，保證各項業(yè)務(wù)正常開展，規(guī)避財務(wù)風險，推動醫(yī)院穩(wěn)定運行，從而達成保險機構(gòu)和醫(yī)院的雙贏。由此可見，醫(yī)院和保險機構(gòu)關(guān)于應(yīng)收款項的合作具備較大的可行性，這需要醫(yī)院和保險機構(gòu)進一步溝通、合作，制訂合作方案，為我國新時期醫(yī)院財務(wù)管理注入新的活力。

綜上，新會計制度的實施，極大地規(guī)范了醫(yī)院收入管理，使會計核算更加嚴謹，同時更符合醫(yī)院實際。通過細化往來賬款風險應(yīng)對策略、績效考評與風控結(jié)合、內(nèi)部控制的制定與實施，提升醫(yī)院整體信息化水平、加強和醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)溝通，同時采取有效的措施轉(zhuǎn)移風險，構(gòu)建更加全面的管理體系，不斷提升醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。（作者單位：達州市達川區(qū)人民醫(yī)院）