唐鑫

在現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，應(yīng)收賬款是指在實(shí)際經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中醫(yī)院與其他單位以及個(gè)人之間，因醫(yī)療服務(wù)或者其他業(yè)務(wù)往來而發(fā)生的債權(quán)。根據(jù)會(huì)計(jì)核算的性質(zhì)和目的，醫(yī)院應(yīng)收賬款主要包括四個(gè)方面：應(yīng)向患者收取的貨幣資金、醫(yī)保支付結(jié)算中往來款項(xiàng)、采購(gòu)業(yè)務(wù)和營(yíng)運(yùn)業(yè)務(wù)的其他應(yīng)收款項(xiàng)，以及其他預(yù)付應(yīng)收的款項(xiàng)。醫(yī)院應(yīng)收賬款占流動(dòng)資產(chǎn)的很大一部分，直接影響醫(yī)院正常運(yùn)作和資金良性循環(huán)，若應(yīng)收賬款管理不當(dāng)，可能導(dǎo)致財(cái)務(wù)困難和資金短缺，影響醫(yī)院正常運(yùn)行。因此，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)收賬款管理，優(yōu)化醫(yī)院營(yíng)運(yùn)方法，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，是保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要措施。

醫(yī)院應(yīng)收賬款概述

醫(yī)院應(yīng)收賬款是指醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)后應(yīng)收取的醫(yī)療款項(xiàng)，主要包括患者接受醫(yī)療服務(wù)后醫(yī)保報(bào)銷部分以及個(gè)人費(fèi)用部分。因?yàn)閼?yīng)收賬款在醫(yī)院收入中占有很大比例，如何利用有效會(huì)計(jì)手段管理應(yīng)收款項(xiàng)是醫(yī)院正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。

新會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院應(yīng)收賬款管理的影響

一、對(duì)收入的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新定義

在新會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院收入核算范圍發(fā)生了變化，權(quán)責(zé)發(fā)生制已經(jīng)成為醫(yī)院收入計(jì)算的重要依據(jù)，醫(yī)院以企業(yè)管理模式進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，更符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律。醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)開展情況核算經(jīng)營(yíng)收入和成本支出，保證收入管理和成本管理的全面性和準(zhǔn)確性，從而提高醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展。但值得注意的是，為落實(shí)全面預(yù)算，公立醫(yī)院的部分財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)收入、預(yù)算會(huì)計(jì)等內(nèi)容，仍然采用收付實(shí)現(xiàn)制。

與舊會(huì)計(jì)制度相比，新會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院收入核算的時(shí)間范圍、核算標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)量范圍等方面有了明顯變化。同時(shí)，新會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院收入核算計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)以國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院給予患者的折扣將不再納入收入核算范圍，此舉進(jìn)一步明確了醫(yī)院收入的計(jì)量范圍。新舊會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院收入核算范圍的變化將會(huì)對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)產(chǎn)生較大的影響，需要按照新會(huì)計(jì)制度的要求開展財(cái)務(wù)核算，保證財(cái)務(wù)管理工作質(zhì)量。

二、收入的分類影響醫(yī)院“醫(yī)療收入”的來源

通過結(jié)算余額的計(jì)量，醫(yī)院可以真實(shí)、準(zhǔn)確地反映投保患者接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，為降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)。

在處理應(yīng)收賬款往來中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕支付部分即為壞賬準(zhǔn)備。醫(yī)院自身的管理缺陷是導(dǎo)致壞賬準(zhǔn)備的原因之一，該部分往來款會(huì)形成醫(yī)院不良債權(quán)損失。新會(huì)計(jì)制度重新定義了醫(yī)院醫(yī)療收入，明確醫(yī)療收入類別，對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行更合理的劃分，有利于醫(yī)院收入管理模式的轉(zhuǎn)變。在新會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院收入分為醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入和科學(xué)教育項(xiàng)目收入，取消了部分收入科目，包括醫(yī)院從醫(yī)療業(yè)務(wù)和科學(xué)教育項(xiàng)目以外的活動(dòng)中獲得的全部收入，在核算特定項(xiàng)目資金收入時(shí)，要明確醫(yī)院的收入來源，確保資金專款專用，促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化資源配置，有利于提高現(xiàn)有資源利用效率。同時(shí)，新會(huì)計(jì)制度更有利于醫(yī)院調(diào)整收入管理，從而提高收入管理水平。

應(yīng)收賬款存在的原因

一、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)占用大量資金

一方面，國(guó)家醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)公民的參保率已達(dá)到95%以上，這說明享受醫(yī)保報(bào)賬的患者基數(shù)大。另一方面，醫(yī)療報(bào)銷需要一定的審查周期，導(dǎo)致醫(yī)療報(bào)銷機(jī)構(gòu)無法實(shí)時(shí)支付款項(xiàng)。雖然醫(yī)院具有社會(huì)公益性，但醫(yī)院作為獨(dú)立的法人實(shí)體，需要自行管理和承擔(dān)費(fèi)用。由于往來賬款未及時(shí)到位，當(dāng)醫(yī)院出現(xiàn)周轉(zhuǎn)資金困難時(shí)，為保證其正常運(yùn)行，則需要向銀行及其他金融機(jī)構(gòu)申請(qǐng)貸款，增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。在潛在不利義務(wù)條件下，若此類問題屢次發(fā)生且未得到有效解決，則會(huì)給醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)、成本核算、內(nèi)部控制等帶來不良影響。

二、病人欠費(fèi)占用資金

自公立醫(yī)院改革以來，一直貫徹“治病救人、救人為先”的管理方針。醫(yī)院為急診病人和重病患者設(shè)置了綠色急救通道，實(shí)行“先救治后結(jié)算”的服務(wù)宗旨。而作為財(cái)務(wù)工作者，還要在前者的基礎(chǔ)上，考慮到潛在往來款的風(fēng)險(xiǎn)敞口問題。例如，急救患者，因尚未解決的前置糾紛或受客觀條件的限制，就醫(yī)后自行從醫(yī)院脫離，導(dǎo)致無法收回診療費(fèi)用；若急救患者經(jīng)搶救無效后死亡，且沒有實(shí)際繳費(fèi)義務(wù)人，則會(huì)導(dǎo)致欠款掛賬；在較大突發(fā)事件中，出現(xiàn)多名人員傷亡，醫(yī)院需墊付醫(yī)療費(fèi)用；未決醫(yī)療事故處置不當(dāng)，致使部分患者長(zhǎng)期不出院或不支付醫(yī)療費(fèi)用等。

醫(yī)院收入管理存在的問題

一、藥品核算方法選擇問題

傳統(tǒng)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度采用以銷售價(jià)格為基礎(chǔ)的藥費(fèi)計(jì)算方法。在藥品銷售價(jià)格計(jì)算中，藥房和倉(cāng)庫(kù)藥品的價(jià)格計(jì)算方法非常簡(jiǎn)單，藥品成本都按購(gòu)買價(jià)格計(jì)算。采用以銷售價(jià)格為基礎(chǔ)的計(jì)算方法是簡(jiǎn)單的換算標(biāo)準(zhǔn)，不同藥品批次可能存在兩個(gè)以上的購(gòu)買價(jià)格，單一地選擇一種成本計(jì)價(jià)方法可能不滿足工作實(shí)際。

二、醫(yī)院收入的問題

醫(yī)院收入存在內(nèi)容不細(xì)化、核算不準(zhǔn)確等問題。例如某項(xiàng)整體業(yè)務(wù)收入不能合理分配到各臨床科室；醫(yī)院配套的信息系統(tǒng)與實(shí)際工作不夠契合，致使收入統(tǒng)計(jì)存在時(shí)間或基準(zhǔn)上的差異；單方面追求收入總量的提升，忽略質(zhì)量上的優(yōu)化。上述問題又會(huì)引起醫(yī)院內(nèi)部各利潤(rùn)中心收入分配不公，還會(huì)影響醫(yī)生、技師、護(hù)士、行政后勤人員的績(jī)效評(píng)價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)院的治理層在內(nèi)部控制、預(yù)算管理等環(huán)節(jié)難以全面把控，而決策者又會(huì)因缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐，一定程度上影響醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

基于新會(huì)計(jì)制度背景醫(yī)院應(yīng)收賬款的管理策略

一、重視對(duì)醫(yī)院其他收入的管理

其他收入是經(jīng)營(yíng)收入和事業(yè)收入以外的收入，在醫(yī)院總收入中占有重要的地位，是醫(yī)院收入核算的重要課題之一，其中包括以下兩類：一是財(cái)政補(bǔ)助收入，主要是國(guó)家根據(jù)醫(yī)療政策向醫(yī)院報(bào)銷的資金，醫(yī)院收到確認(rèn)后才能將財(cái)政補(bǔ)助收入納入計(jì)算范圍，醫(yī)院應(yīng)對(duì)該收入進(jìn)行專項(xiàng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行資金使用，提高資金使用效率。二是固定資產(chǎn)租賃收入，對(duì)于該部分收入，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真分析其可行性及其對(duì)醫(yī)院的影響，為防止違法行為的發(fā)生，保證醫(yī)院收入的合法性，在科研教學(xué)項(xiàng)目的財(cái)務(wù)管理中，可以在實(shí)際收到資金時(shí)進(jìn)行收入核算，對(duì)科研教學(xué)項(xiàng)目管理和效益進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。

二、增強(qiáng)醫(yī)院收入相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)防范能力

醫(yī)院應(yīng)提高識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，可以更好地配置資源，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，也便于風(fēng)險(xiǎn)處理前后的對(duì)比分析，確保經(jīng)論證后的剩余風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院的可承受能力范圍。從院級(jí)層面看，面對(duì)醫(yī)療事故及糾紛，可以設(shè)立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備資金，以便在面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)損失時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償，或者通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，將部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移至第三方；將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與績(jī)效評(píng)價(jià)相結(jié)合，通過設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法，解決評(píng)價(jià)什么、如何量化、怎樣評(píng)價(jià)的問題。從部門層面看，可以通過風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換并結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展理念，選擇性降低風(fēng)險(xiǎn)，例如臨床科室通過增加人工成本轉(zhuǎn)換為服務(wù)質(zhì)量的提升或者增加新設(shè)備替代舊設(shè)備的故障率、維護(hù)費(fèi)等。從員工層面看，醫(yī)院的職工大部分屬于專技人才，在選拔和聘用時(shí)，不僅要考核其專業(yè)勝任能力，還應(yīng)當(dāng)將職業(yè)道德素質(zhì)作為重要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)醫(yī)院制定的績(jī)效考評(píng)制度，以職工的考評(píng)結(jié)果作為其人事調(diào)動(dòng)、薪資基數(shù)的依據(jù)。

三、強(qiáng)化醫(yī)療收入核算的對(duì)策

在確認(rèn)醫(yī)院醫(yī)療收入時(shí)，應(yīng)充分了解醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況，確定其分類。如醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用、有爭(zhēng)議暫入庫(kù)的款項(xiàng)等，這些費(fèi)用并未直接由患者向醫(yī)院支付，因此在確認(rèn)醫(yī)療收入時(shí)，在“醫(yī)療應(yīng)收款”下設(shè)二級(jí)科目，以便區(qū)分單位部分和個(gè)人部分的往來。雖然現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療水平不斷提高，但醫(yī)療活動(dòng)在開展時(shí)都存在風(fēng)險(xiǎn)，部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，若手術(shù)失敗，則可能給醫(yī)院帶來壞賬、呆賬，影響醫(yī)院收入核算；同時(shí)，醫(yī)療事故可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院收入的同時(shí)，甚至造成社會(huì)問題，給醫(yī)院造成更大的損失。醫(yī)院在計(jì)算這部分醫(yī)療收入時(shí)，必須嚴(yán)格按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，避免存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)付款結(jié)算方法中，必須對(duì)醫(yī)院各種過失因素進(jìn)行綜合分析；在核算中對(duì)于因不能履行合同義務(wù)而產(chǎn)生的償付風(fēng)險(xiǎn)，支付的全部金額不能作為醫(yī)療收入計(jì)算，只能作為估計(jì)能夠收回的金額。

四、提升財(cái)務(wù)內(nèi)控信息化水平

在信息技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)代，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的特殊性，要積極應(yīng)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)辦公自動(dòng)化，進(jìn)一步提高內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的信息化水平，實(shí)現(xiàn)結(jié)算部門、醫(yī)保審核部門、財(cái)務(wù)部門和相關(guān)職能部門之間的資源共享。當(dāng)前醫(yī)保局和醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，這為應(yīng)收賬款的管理提供了便利，有效地規(guī)避了醫(yī)院應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)，若患者在上家醫(yī)院掛賬出院，則下次看病就醫(yī)就會(huì)受此行為影響。由此可見，在信息時(shí)代，醫(yī)院賬款信息化管理有效地規(guī)避了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，但相關(guān)財(cái)務(wù)共享服務(wù)需要新系統(tǒng)的支撐。醫(yī)院管理層在決策流程再造時(shí)，不僅要考慮更換系統(tǒng)所引起的人工、周期以及系統(tǒng)本身的可量化成本，還應(yīng)當(dāng)顧全新系統(tǒng)所帶來的理念轉(zhuǎn)變、科技領(lǐng)先、更符合實(shí)際情況等非財(cái)務(wù)指標(biāo)。因此，醫(yī)院要采取有效措施進(jìn)一步提升內(nèi)部控制管理水平，保證信息的真實(shí)性、全面性、及時(shí)性，才能有效地規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升往來賬款管理水平。

五、與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)交流

隨著中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的大力普及，患者在住院期間大都可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)。在醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)過程中，患者接受醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用必須按照一定的手續(xù)先申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)，之后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查，符合報(bào)銷條件的才會(huì)撥付醫(yī)療報(bào)銷款?；卺t(yī)院資金管理的需求，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門相關(guān)人員要結(jié)合新的會(huì)計(jì)制度，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，定期整理醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款的實(shí)際發(fā)生額和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)墊付的明細(xì)賬目，分析賬款差異，及時(shí)查找原因。之后，再由醫(yī)院醫(yī)?？婆c醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)接溝通，對(duì)產(chǎn)生差異的原因進(jìn)行分析、處理并形成事后評(píng)價(jià)，預(yù)防或減少醫(yī)院損失。加強(qiáng)財(cái)務(wù)科與醫(yī)保科等職能科室的協(xié)作，必要時(shí)成立專項(xiàng)小組或受制于同一分管領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)了解最新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，向各相關(guān)部門工作人員傳達(dá)信息和文件精神。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審核扣款做到防微杜漸，一旦出現(xiàn)此類事項(xiàng)，可以對(duì)相關(guān)責(zé)任人的績(jī)效考評(píng)設(shè)立“一票否決”等制度，最大限度降低因人為因素引起的備抵壞賬，從而提高應(yīng)收賬款的質(zhì)量。

六、引入社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制

為了保證醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)管理效果，轉(zhuǎn)移經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院可以引入社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，規(guī)避醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定的保費(fèi)，簽訂保險(xiǎn)合同，若應(yīng)收款項(xiàng)出現(xiàn)壞賬，由保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，并進(jìn)行后續(xù)的款項(xiàng)追收，這樣可以有效地降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有良好的風(fēng)險(xiǎn)管理、風(fēng)險(xiǎn)理賠能力，通過對(duì)應(yīng)收款項(xiàng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評(píng)估，確定保費(fèi)金額，和醫(yī)院建立良好的業(yè)務(wù)合作關(guān)系。醫(yī)院往來業(yè)務(wù)量巨大，為保險(xiǎn)公司提供了超大數(shù)量的業(yè)務(wù)，推動(dòng)了內(nèi)部業(yè)務(wù)的開展；醫(yī)院通過引入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，將應(yīng)收款項(xiàng)管理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，保證各項(xiàng)業(yè)務(wù)正常開展，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行，從而達(dá)成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙贏。由此可見，醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)于應(yīng)收款項(xiàng)的合作具備較大的可行性，這需要醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步溝通、合作，制訂合作方案，為我國(guó)新時(shí)期醫(yī)院財(cái)務(wù)管理注入新的活力。

綜上，新會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，極大地規(guī)范了醫(yī)院收入管理，使會(huì)計(jì)核算更加嚴(yán)謹(jǐn)，同時(shí)更符合醫(yī)院實(shí)際。通過細(xì)化往來賬款風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略、績(jī)效考評(píng)與風(fēng)控結(jié)合、內(nèi)部控制的制定與實(shí)施，提升醫(yī)院整體信息化水平、加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)溝通，同時(shí)采取有效的措施轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建更加全面的管理體系，不斷提升醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。（作者單位：達(dá)州市達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院）