唐鑫
在現(xiàn)代醫(yī)療市場經(jīng)濟環(huán)境下,應(yīng)收賬款是指在實際經(jīng)濟活動中醫(yī)院與其他單位以及個人之間,因醫(yī)療服務(wù)或者其他業(yè)務(wù)往來而發(fā)生的債權(quán)。根據(jù)會計核算的性質(zhì)和目的,醫(yī)院應(yīng)收賬款主要包括四個方面:應(yīng)向患者收取的貨幣資金、醫(yī)保支付結(jié)算中往來款項、采購業(yè)務(wù)和營運業(yè)務(wù)的其他應(yīng)收款項,以及其他預(yù)付應(yīng)收的款項。醫(yī)院應(yīng)收賬款占流動資產(chǎn)的很大一部分,直接影響醫(yī)院正常運作和資金良性循環(huán),若應(yīng)收賬款管理不當,可能導(dǎo)致財務(wù)困難和資金短缺,影響醫(yī)院正常運行。因此,加強醫(yī)院應(yīng)收賬款管理,優(yōu)化醫(yī)院營運方法,降低經(jīng)營風險,是保證醫(yī)院正常運營的重要措施。
醫(yī)院應(yīng)收賬款概述
醫(yī)院應(yīng)收賬款是指醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)后應(yīng)收取的醫(yī)療款項,主要包括患者接受醫(yī)療服務(wù)后醫(yī)保報銷部分以及個人費用部分。因為應(yīng)收賬款在醫(yī)院收入中占有很大比例,如何利用有效會計手段管理應(yīng)收款項是醫(yī)院正常運行的基礎(chǔ)。
新會計制度對醫(yī)院應(yīng)收賬款管理的影響
一、對收入的確認標準進行了重新定義
在新會計制度下,醫(yī)院收入核算范圍發(fā)生了變化,權(quán)責發(fā)生制已經(jīng)成為醫(yī)院收入計算的重要依據(jù),醫(yī)院以企業(yè)管理模式進行財務(wù)管理,更符合市場經(jīng)濟規(guī)律。醫(yī)院可以根據(jù)實際業(yè)務(wù)開展情況核算經(jīng)營收入和成本支出,保證收入管理和成本管理的全面性和準確性,從而提高醫(yī)院整體財務(wù)管理水平,促進醫(yī)院進一步發(fā)展。但值得注意的是,為落實全面預(yù)算,公立醫(yī)院的部分財務(wù)會計收入、預(yù)算會計等內(nèi)容,仍然采用收付實現(xiàn)制。
與舊會計制度相比,新會計制度下,醫(yī)院收入核算的時間范圍、核算標準和計量范圍等方面有了明顯變化。同時,新會計制度下,醫(yī)院收入核算計量標準以國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目的收費為標準,醫(yī)院給予患者的折扣將不再納入收入核算范圍,此舉進一步明確了醫(yī)院收入的計量范圍。新舊會計制度下醫(yī)院收入核算范圍的變化將會對醫(yī)院會計實務(wù)產(chǎn)生較大的影響,需要按照新會計制度的要求開展財務(wù)核算,保證財務(wù)管理工作質(zhì)量。
二、收入的分類影響醫(yī)院“醫(yī)療收入”的來源
通過結(jié)算余額的計量,醫(yī)院可以真實、準確地反映投保患者接受醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)支付的醫(yī)療費用,為降低醫(yī)療費用、減輕患者經(jīng)濟負擔提供參考依據(jù)。
在處理應(yīng)收賬款往來中,保險機構(gòu)拒絕支付部分即為壞賬準備。醫(yī)院自身的管理缺陷是導(dǎo)致壞賬準備的原因之一,該部分往來款會形成醫(yī)院不良債權(quán)損失。新會計制度重新定義了醫(yī)院醫(yī)療收入,明確醫(yī)療收入類別,對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進行更合理的劃分,有利于醫(yī)院收入管理模式的轉(zhuǎn)變。在新會計制度下,醫(yī)院收入分為醫(yī)療收入、財政補貼收入和科學(xué)教育項目收入,取消了部分收入科目,包括醫(yī)院從醫(yī)療業(yè)務(wù)和科學(xué)教育項目以外的活動中獲得的全部收入,在核算特定項目資金收入時,要明確醫(yī)院的收入來源,確保資金??顚S?,促進醫(yī)院優(yōu)化資源配置,有利于提高現(xiàn)有資源利用效率。同時,新會計制度更有利于醫(yī)院調(diào)整收入管理,從而提高收入管理水平。
應(yīng)收賬款存在的原因
一、醫(yī)療保險機構(gòu)占用大量資金
一方面,國家醫(yī)療保障體系實現(xiàn)全面覆蓋。國家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,我國公民的參保率已達到95%以上,這說明享受醫(yī)保報賬的患者基數(shù)大。另一方面,醫(yī)療報銷需要一定的審查周期,導(dǎo)致醫(yī)療報銷機構(gòu)無法實時支付款項。雖然醫(yī)院具有社會公益性,但醫(yī)院作為獨立的法人實體,需要自行管理和承擔費用。由于往來賬款未及時到位,當醫(yī)院出現(xiàn)周轉(zhuǎn)資金困難時,為保證其正常運行,則需要向銀行及其他金融機構(gòu)申請貸款,增加了醫(yī)院的財務(wù)負擔。在潛在不利義務(wù)條件下,若此類問題屢次發(fā)生且未得到有效解決,則會給醫(yī)院的績效考評、成本核算、內(nèi)部控制等帶來不良影響。
二、病人欠費占用資金
自公立醫(yī)院改革以來,一直貫徹“治病救人、救人為先”的管理方針。醫(yī)院為急診病人和重病患者設(shè)置了綠色急救通道,實行“先救治后結(jié)算”的服務(wù)宗旨。而作為財務(wù)工作者,還要在前者的基礎(chǔ)上,考慮到潛在往來款的風險敞口問題。例如,急救患者,因尚未解決的前置糾紛或受客觀條件的限制,就醫(yī)后自行從醫(yī)院脫離,導(dǎo)致無法收回診療費用;若急救患者經(jīng)搶救無效后死亡,且沒有實際繳費義務(wù)人,則會導(dǎo)致欠款掛賬;在較大突發(fā)事件中,出現(xiàn)多名人員傷亡,醫(yī)院需墊付醫(yī)療費用;未決醫(yī)療事故處置不當,致使部分患者長期不出院或不支付醫(yī)療費用等。
醫(yī)院收入管理存在的問題
一、藥品核算方法選擇問題
傳統(tǒng)醫(yī)院會計制度采用以銷售價格為基礎(chǔ)的藥費計算方法。在藥品銷售價格計算中,藥房和倉庫藥品的價格計算方法非常簡單,藥品成本都按購買價格計算。采用以銷售價格為基礎(chǔ)的計算方法是簡單的換算標準,不同藥品批次可能存在兩個以上的購買價格,單一地選擇一種成本計價方法可能不滿足工作實際。
二、醫(yī)院收入的問題
醫(yī)院收入存在內(nèi)容不細化、核算不準確等問題。例如某項整體業(yè)務(wù)收入不能合理分配到各臨床科室;醫(yī)院配套的信息系統(tǒng)與實際工作不夠契合,致使收入統(tǒng)計存在時間或基準上的差異;單方面追求收入總量的提升,忽略質(zhì)量上的優(yōu)化。上述問題又會引起醫(yī)院內(nèi)部各利潤中心收入分配不公,還會影響醫(yī)生、技師、護士、行政后勤人員的績效評價,導(dǎo)致醫(yī)院的治理層在內(nèi)部控制、預(yù)算管理等環(huán)節(jié)難以全面把控,而決策者又會因缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐,一定程度上影響醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。
基于新會計制度背景醫(yī)院應(yīng)收賬款的管理策略
一、重視對醫(yī)院其他收入的管理
其他收入是經(jīng)營收入和事業(yè)收入以外的收入,在醫(yī)院總收入中占有重要的地位,是醫(yī)院收入核算的重要課題之一,其中包括以下兩類:一是財政補助收入,主要是國家根據(jù)醫(yī)療政策向醫(yī)院報銷的資金,醫(yī)院收到確認后才能將財政補助收入納入計算范圍,醫(yī)院應(yīng)對該收入進行專項管理,嚴格執(zhí)行資金使用,提高資金使用效率。二是固定資產(chǎn)租賃收入,對于該部分收入,醫(yī)院應(yīng)認真分析其可行性及其對醫(yī)院的影響,為防止違法行為的發(fā)生,保證醫(yī)院收入的合法性,在科研教學(xué)項目的財務(wù)管理中,可以在實際收到資金時進行收入核算,對科研教學(xué)項目管理和效益進行嚴格的評價。
二、增強醫(yī)院收入相關(guān)的風險防范能力
醫(yī)院應(yīng)提高識別風險的能力,可以更好地配置資源,制定風險應(yīng)對策略,也便于風險處理前后的對比分析,確保經(jīng)論證后的剩余風險在醫(yī)院的可承受能力范圍。從院級層面看,面對醫(yī)療事故及糾紛,可以設(shè)立相關(guān)風險儲備資金,以便在面對風險損失時進行補償,或者通過商業(yè)保險機構(gòu),將部分風險轉(zhuǎn)移至第三方;將風險評價與績效評價相結(jié)合,通過設(shè)立評價指標、評價標準、評價方法,解決評價什么、如何量化、怎樣評價的問題。從部門層面看,可以通過風險轉(zhuǎn)換并結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展理念,選擇性降低風險,例如臨床科室通過增加人工成本轉(zhuǎn)換為服務(wù)質(zhì)量的提升或者增加新設(shè)備替代舊設(shè)備的故障率、維護費等。從員工層面看,醫(yī)院的職工大部分屬于專技人才,在選拔和聘用時,不僅要考核其專業(yè)勝任能力,還應(yīng)當將職業(yè)道德素質(zhì)作為重要的評價標準,并根據(jù)醫(yī)院制定的績效考評制度,以職工的考評結(jié)果作為其人事調(diào)動、薪資基數(shù)的依據(jù)。
三、強化醫(yī)療收入核算的對策
在確認醫(yī)院醫(yī)療收入時,應(yīng)充分了解醫(yī)療活動的實際情況,確定其分類。如醫(yī)療保險報銷費用、有爭議暫入庫的款項等,這些費用并未直接由患者向醫(yī)院支付,因此在確認醫(yī)療收入時,在“醫(yī)療應(yīng)收款”下設(shè)二級科目,以便區(qū)分單位部分和個人部分的往來。雖然現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療水平不斷提高,但醫(yī)療活動在開展時都存在風險,部分手術(shù)風險較大,若手術(shù)失敗,則可能給醫(yī)院帶來壞賬、呆賬,影響醫(yī)院收入核算;同時,醫(yī)療事故可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛,影響醫(yī)院收入的同時,甚至造成社會問題,給醫(yī)院造成更大的損失。醫(yī)院在計算這部分醫(yī)療收入時,必須嚴格按照權(quán)責發(fā)生制的相關(guān)規(guī)定進行處理,避免存在財務(wù)風險。在預(yù)付款結(jié)算方法中,必須對醫(yī)院各種過失因素進行綜合分析;在核算中對于因不能履行合同義務(wù)而產(chǎn)生的償付風險,支付的全部金額不能作為醫(yī)療收入計算,只能作為估計能夠收回的金額。
四、提升財務(wù)內(nèi)控信息化水平
在信息技術(shù)飛速發(fā)展的時代,由于醫(yī)療機構(gòu)自身的特殊性,要積極應(yīng)用先進的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù),利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)辦公自動化,進一步提高內(nèi)部財務(wù)控制的信息化水平,實現(xiàn)結(jié)算部門、醫(yī)保審核部門、財務(wù)部門和相關(guān)職能部門之間的資源共享。當前醫(yī)保局和醫(yī)院實現(xiàn)了全國聯(lián)網(wǎng),這為應(yīng)收賬款的管理提供了便利,有效地規(guī)避了醫(yī)院應(yīng)收賬款風險,若患者在上家醫(yī)院掛賬出院,則下次看病就醫(yī)就會受此行為影響。由此可見,在信息時代,醫(yī)院賬款信息化管理有效地規(guī)避了醫(yī)院財務(wù)風險,但相關(guān)財務(wù)共享服務(wù)需要新系統(tǒng)的支撐。醫(yī)院管理層在決策流程再造時,不僅要考慮更換系統(tǒng)所引起的人工、周期以及系統(tǒng)本身的可量化成本,還應(yīng)當顧全新系統(tǒng)所帶來的理念轉(zhuǎn)變、科技領(lǐng)先、更符合實際情況等非財務(wù)指標。因此,醫(yī)院要采取有效措施進一步提升內(nèi)部控制管理水平,保證信息的真實性、全面性、及時性,才能有效地規(guī)避財務(wù)風險,提升往來賬款管理水平。
五、與醫(yī)保機構(gòu)進行實時交流
隨著中國醫(yī)療保險政策的大力普及,患者在住院期間大都可以享受醫(yī)療保險。在醫(yī)院的實際運營過程中,患者接受醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用必須按照一定的手續(xù)先申請醫(yī)療保險,之后由醫(yī)療保險機構(gòu)審查,符合報銷條件的才會撥付醫(yī)療報銷款?;卺t(yī)院資金管理的需求,醫(yī)院財務(wù)部門相關(guān)人員要結(jié)合新的會計制度,根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)計的數(shù)據(jù),定期整理醫(yī)療保險預(yù)付款的實際發(fā)生額和醫(yī)療保險機構(gòu)墊付的明細賬目,分析賬款差異,及時查找原因。之后,再由醫(yī)院醫(yī)保科與醫(yī)療保險機構(gòu)進行對接溝通,對產(chǎn)生差異的原因進行分析、處理并形成事后評價,預(yù)防或減少醫(yī)院損失。加強財務(wù)科與醫(yī)保科等職能科室的協(xié)作,必要時成立專項小組或受制于同一分管領(lǐng)導(dǎo),及時了解最新的醫(yī)療保險政策法規(guī),向各相關(guān)部門工作人員傳達信息和文件精神。對醫(yī)療保險機構(gòu)的審核扣款做到防微杜漸,一旦出現(xiàn)此類事項,可以對相關(guān)責任人的績效考評設(shè)立“一票否決”等制度,最大限度降低因人為因素引起的備抵壞賬,從而提高應(yīng)收賬款的質(zhì)量。
六、引入社會保險機制
為了保證醫(yī)院應(yīng)收款項管理效果,轉(zhuǎn)移經(jīng)營風險,醫(yī)院可以引入社會保險機構(gòu),規(guī)避醫(yī)院的財務(wù)風險。醫(yī)院向保險機構(gòu)繳納一定的保費,簽訂保險合同,若應(yīng)收款項出現(xiàn)壞賬,由保險公司進行理賠,并進行后續(xù)的款項追收,這樣可以有效地降低醫(yī)院的財務(wù)風險。保險機構(gòu)具有良好的風險管理、風險理賠能力,通過對應(yīng)收款項存在的風險進行分析、評估,確定保費金額,和醫(yī)院建立良好的業(yè)務(wù)合作關(guān)系。醫(yī)院往來業(yè)務(wù)量巨大,為保險公司提供了超大數(shù)量的業(yè)務(wù),推動了內(nèi)部業(yè)務(wù)的開展;醫(yī)院通過引入保險機構(gòu),將應(yīng)收款項管理風險進行轉(zhuǎn)移,保證各項業(yè)務(wù)正常開展,規(guī)避財務(wù)風險,推動醫(yī)院穩(wěn)定運行,從而達成保險機構(gòu)和醫(yī)院的雙贏。由此可見,醫(yī)院和保險機構(gòu)關(guān)于應(yīng)收款項的合作具備較大的可行性,這需要醫(yī)院和保險機構(gòu)進一步溝通、合作,制訂合作方案,為我國新時期醫(yī)院財務(wù)管理注入新的活力。
綜上,新會計制度的實施,極大地規(guī)范了醫(yī)院收入管理,使會計核算更加嚴謹,同時更符合醫(yī)院實際。通過細化往來賬款風險應(yīng)對策略、績效考評與風控結(jié)合、內(nèi)部控制的制定與實施,提升醫(yī)院整體信息化水平、加強和醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)溝通,同時采取有效的措施轉(zhuǎn)移風險,構(gòu)建更加全面的管理體系,不斷提升醫(yī)院管理水平,保證醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。(作者單位:達州市達川區(qū)人民醫(yī)院)