徐媛， 劉寶， 牛玉林， 晁晟， 張濤， 楊麒臻， 潘光輝， 李海洋

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 器官移植中心，貴州 貴陽(yáng) 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

腎移植(kidney transplant，KT)術(shù)后患者免疫力低下、感染發(fā)病率高，其中耐藥菌感染是影響術(shù)后患者預(yù)后的重要因素[1]，一些特殊耐藥菌感染與患者術(shù)后早期死亡率有顯著相關(guān)性[2]。KT患者不同耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素不同，發(fā)生感染后對(duì)抗生素的耐藥性反應(yīng)也有差異[3-4]。與非耐藥病原體感染相比，耐藥細(xì)菌引起的感染、復(fù)發(fā)性感染以及同種異體移植物功能障礙更為顯著，死亡率上升的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。泌尿系、肺部等不同部位的感染，致病菌的菌株和耐藥性差異較大，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果不完全一致，具有較明顯的地區(qū)差異性[6-7]。因此分析本地區(qū)KT人群的易感因素，并對(duì)不同感染部位的耐藥菌分布構(gòu)成進(jìn)行分析，具有一定臨床意義。本研究收集行同種異體KT術(shù)的196例患者的相關(guān)資料，對(duì)感染部位、取病原體陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的病原學(xué)種類(lèi)及其耐藥率進(jìn)行分析，以期為KT術(shù)后感染患者合理使用抗生素提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年4月—2019年3月行同種異體KT術(shù)患者196例，術(shù)前根據(jù)人白細(xì)胞抗原配型相合位點(diǎn)及群體反應(yīng)性抗體情況給予兩聯(lián)(復(fù)寧+甲潑尼龍方案)或三聯(lián)(復(fù)寧+舒萊+甲潑尼龍)免疫誘導(dǎo)，術(shù)后常規(guī)予他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍口服抗排異治療；術(shù)前常規(guī)送檢腎臟灌洗液、供腎血管組織，術(shù)后取痰、尿、引流液以及傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)，記錄患者術(shù)后12月內(nèi)發(fā)生感染的部位、病原學(xué)培養(yǎng)及耐藥(耐藥率)情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行KT手術(shù)時(shí)留取了供腎血管組織、腎臟灌洗液、尿液、靜脈血標(biāo)本的患者，對(duì)術(shù)后疑似感染的患者加做糞便培養(yǎng)；(2)術(shù)后隨訪過(guò)程中，臨床疑似感染而留取引流液、血液、痰液、尿液、糞便標(biāo)本的KT患者；(3)病歷資料完善。排除臨床疑似、缺乏微生物室檢查樣本送檢的KT患者。收集患者性別、年齡、透析時(shí)間、誘導(dǎo)方案、術(shù)后是否發(fā)生排斥反應(yīng)及移植腎功能延遲恢復(fù)等資料，同時(shí)對(duì)感染部位、取得陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的病原學(xué)種類(lèi)及其耐藥率進(jìn)行分析。共納入KT術(shù)后隨訪觀察期內(nèi)取得陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的患者72名，感染率36.73%；共送檢各類(lèi)標(biāo)本1 792例次(去除同一患者同一相同部位培養(yǎng)出的相同病原體藥敏結(jié)果)，共檢出陽(yáng)性結(jié)果127例次(7.09%)，其中細(xì)菌感染占比82.68%。術(shù)后因出血行移植腎切除1例，嚴(yán)重肺部感染死亡1例，術(shù)后1年人腎存活率為99.49%。

1.2 研究方法

1.2.1主要試劑與儀器 BD血培養(yǎng)瓶和FX200全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(美國(guó)，BD公司)、BACTEC(TM)、Walk Away 96 型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(德國(guó)，西門(mén)子公司)、西門(mén)子革蘭氏陽(yáng)性菌鑒定及藥敏板(產(chǎn)品編號(hào)B1017-211)、革蘭陰性菌鑒定及藥敏板(產(chǎn)品編號(hào)B1017-414)。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄感染患者的感染好發(fā)部位、對(duì)留存送檢標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，采用全自動(dòng)微生物鑒定儀分離鑒定病原菌類(lèi)型，對(duì)病原分離株進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，采用WHONET5. 6軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，按照美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)CLSI2015版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定，記錄病原菌種類(lèi)以及耐藥情況。

2 結(jié)果

2.1 病原菌來(lái)源及構(gòu)成比

KT術(shù)后感染發(fā)病率為36.73%(72/196)，尿路感染(45/127)和以供腎血管組織、灌洗液陽(yáng)性表現(xiàn)的供體來(lái)源感染(38/127)是最常見(jiàn)的感染部位。72例KT術(shù)后患者感染患者共分離出病原菌127株，其中革蘭陰性桿菌76株、革蘭陽(yáng)性球菌42株、真菌9株；排名前3的革蘭陰性桿菌分別為大腸埃希菌(22株)、肺炎克雷伯菌(13株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(9株)；排名前3的革蘭陽(yáng)性球菌分別為屎腸球菌(17株)、表皮葡萄球菌(8株)、溶血葡萄球菌(6株)；真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者均為假絲酵母菌屬的白假絲酵母菌(9株)。見(jiàn)表1。

2.2 KT術(shù)后革蘭陰性桿菌的藥敏結(jié)果

KT術(shù)后革蘭陰性桿菌多為多重耐藥或泛耐藥菌群，其中嗜麥芽黃單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率最高?？股刂蓄^孢西丁鈉、頭孢唑林鈉、氨芐西林以及厄他培南等在多個(gè)菌群中耐藥率高達(dá)100%。見(jiàn)表2。

2.3 KT術(shù)后革蘭陽(yáng)性球菌藥敏結(jié)果

KT術(shù)后患者分離革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率最高的是溶血葡萄球菌，所有革蘭陽(yáng)性球菌均對(duì)抗生素萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感?？股刂羞_(dá)托霉素、呋喃妥因及喹奴普丁/達(dá)福普汀的耐藥率較低。見(jiàn)表3。

表2 KT術(shù)后感染患者檢出革蘭陰性桿菌的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果Tab.2 Drug resistance rate of Gram-bacillus infection in KT patients

表3 KT患者感染的革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率/%Tab.3 Drug resistance rate of Gram-positive cocci infection in kidney transplant patients/%

3 討論

KT患者術(shù)后早期容易發(fā)生感染的主要因素有：(1)長(zhǎng)期留置血液透析管或腹膜透析管，易造成血源性腹腔或腹腔感染；(2)尿毒癥患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率增加；(3)術(shù)前術(shù)后免疫誘導(dǎo)劑免疫抑制劑的使用；(4)DCD供體使用呼吸機(jī)等侵入性操作及重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境等因素，也增加了耐藥菌株的感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

本研究顯示，在術(shù)后早期KT患者發(fā)生感染的病原菌培養(yǎng)來(lái)源中，供腎組織或灌洗液/引流液的培養(yǎng)陽(yáng)性菌株38例，占比高達(dá)29%，供體來(lái)源的感染正成為KT手術(shù)病人的重要感染來(lái)源之一。這與國(guó)內(nèi)外同類(lèi)型研究相符[10-12]，提示加強(qiáng)供體的術(shù)前篩查與術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素必不可少。感染來(lái)源中最多的是清潔中段尿培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果多為多重耐藥的肺炎克雷伯菌，此類(lèi)尿路感染可能增加患者的病死率，尤其應(yīng)該得到重視[13]。在移植術(shù)后早期的多重耐藥菌感染中，最令人擔(dān)憂(yōu)的是供者來(lái)源的耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)感染，此類(lèi)感染易引起移植腎動(dòng)脈炎、假性動(dòng)脈瘤形成，甚至發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血危及受者生命[14]。值得一提的是，供體來(lái)源的CRKP感染在此次單中心的藥敏實(shí)驗(yàn)中多呈泛耐藥或全耐藥狀態(tài)，對(duì)美羅培南和替加環(huán)素不敏感。本中心過(guò)去4例培養(yǎng)出全耐藥CRKP的KT患者中，均給予頭孢他定-阿維巴坦后治愈。本研究發(fā)現(xiàn)，腎臟移植患者細(xì)菌性肺炎是肺部感染的最常見(jiàn)原因，早期最常見(jiàn)的病原體是革蘭陰性桿菌(肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌等)，但革蘭陽(yáng)性球菌如金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌和厭氧菌也可發(fā)現(xiàn)。移植后6個(gè)月，肺炎主要?dú)w因于社區(qū)獲得性細(xì)菌(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體及衣原體等)[15-16]。本研究196例患者中，術(shù)后早期(移植后12月內(nèi))臨床診斷為肺部感染的49人，通過(guò)痰培養(yǎng)明確病原菌的患者19人，痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率38.78%。部分病人由于病情無(wú)法留取痰液或肺泡灌洗液。器官移植術(shù)后患者肺部感染病原學(xué)多樣，除一般細(xì)菌感染外，耶氏肺孢子蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒、霉菌感染也較為常見(jiàn)，此類(lèi)重癥肺炎在治療后期易合并多重耐藥菌的感染[17-19]。類(lèi)似美羅培南、萬(wàn)古霉素等廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期過(guò)度使用，有增加患者多重耐藥細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也容易引起機(jī)體菌群失調(diào)導(dǎo)致繼發(fā)的侵襲性真菌肺部感染的可能[20]。近年來(lái)基于宏基因組學(xué)的二代測(cè)序技術(shù)(mNGS)已逐漸成熟，有益于提供臨床上查找感染的病原學(xué)依據(jù)。通過(guò)對(duì)患者的血液、痰液以及肺泡灌洗液的檢測(cè)，能夠提高病原學(xué)監(jiān)測(cè)的陽(yáng)性率及臨床采信率，降低感染患者的28 d病死率[21]。因此，在未來(lái)的樣本篩查中選擇性地開(kāi)展mNGS技術(shù)，將有助于早期明確KT術(shù)后患者的感染源，提供對(duì)細(xì)菌、真菌、和病毒的治療依據(jù)。免疫抑制和免疫耐受機(jī)制在侵襲性真菌感染治療反應(yīng)中的作用是器官移植人群中的重要因素，抗真菌藥的選擇不僅應(yīng)考慮其毒性，還應(yīng)考慮其對(duì)免疫系統(tǒng)的影響[22]。

綜上所述，KT術(shù)后患者的早期感染率較高，且感染病原菌的耐藥率較高[23]，本研究提示早期開(kāi)展病原學(xué)監(jiān)測(cè)、合理選用抗生素是提高患者治愈率及減少耐藥菌群傳播的有效手段。