武菁菁， 李聰， 馬秀玲， 郭月華， 王曉云， 馬文革， 翟紅衛(wèi)， 蔡銀素

(石家莊市第六醫(yī)院 產(chǎn)科， 河北 石家莊 050000)

隨著近年來(lái)生育年齡的推遲、輔助生殖技術(shù)的推廣及促排卵藥物的應(yīng)用，雙胎妊娠率逐年上升，達(dá)1.00%～1.20%，雙胎妊娠系高危妊娠，容易發(fā)生不良圍生結(jié)局[1]。既往研究指出，絨毛膜性[分為單絨毛膜(monochorionic，MC)和雙絨毛膜(double chorionic，DC)]是影響雙胎圍產(chǎn)結(jié)局的直接因素，可引起早產(chǎn)、新生兒出生低體質(zhì)量、胎兒生長(zhǎng)受限及新生兒窒息等發(fā)生率升高，從而導(dǎo)致雙胎新生兒不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生[2-4]，但目前臨床關(guān)于不同絨毛膜性雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)影響因素尚未完全明確。因此，本研究以420例雙胎妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，基于不同絨毛膜性分析雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步分析不同絨毛膜性雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2021年3月住院分娩的雙胎妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，要求符合：(1)2個(gè)新生兒均為活產(chǎn)；(2)無(wú)心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重功能異常者；(3)臨床資料完整，無(wú)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；(4)非經(jīng)減胎術(shù)后的雙胎妊娠孕、產(chǎn)婦者；(5)產(chǎn)婦入院后均再次核實(shí)孕周者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)絨毛膜性不明確者；(2)3胎或以上等多胎妊娠者；(3)伴傳染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病者；(4)伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；(5)藥物或酒精依賴(lài)史者等。共納入雙胎妊娠產(chǎn)婦420例，據(jù)《雙胎妊娠臨床處理指南(第一部分)：雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理》中標(biāo)準(zhǔn)判斷絨毛膜性類(lèi)別[5]，分為MC組(n=116)和DC組(n=304)。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(202119)。

1.2 研究方法

1.2.1新生兒圍產(chǎn)結(jié)局 收集2組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒的圍產(chǎn)結(jié)局資料，包括性別、胎齡及1 min Apgar評(píng)分。新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的診斷參照《小兒內(nèi)科學(xué)》中的相關(guān)定義，要求至少雙活產(chǎn)兒出現(xiàn)下列1個(gè)及以上情況[6]：(1)小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)；(2)1 min Apgar評(píng)分<7分；(3)新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)；(4)新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)；(5)新生兒死亡。不符合以上條件者則判斷為圍產(chǎn)結(jié)局良好。

1.2.2臨床資料 根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集2組雙胎妊娠產(chǎn)婦及其所產(chǎn)新生兒的臨床資料，包括母親年齡、是否初產(chǎn)、有無(wú)母體產(chǎn)科并發(fā)癥、有無(wú)母體慢性疾病、是否胎膜早破、有無(wú)羊水量異常(羊水量最大深度超過(guò)8 cm)情況、有無(wú)臍血流異常(臍血流阻力數(shù)值超同孕齡的第95百分位數(shù)，出現(xiàn)舒張期臍血流缺失或返流)情況、有無(wú)雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)或選擇性胎兒生長(zhǎng)受限(selective fetal growth restriction，sFGR)、是否早產(chǎn)、分娩孕周、分娩方式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩)、小兒及大兒體質(zhì)量、體質(zhì)量不一致性等；其中，母體產(chǎn)科并發(fā)癥、母體慢性疾病、胎膜早破、TTTS、sFGR、早產(chǎn)的診斷依據(jù)為《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)規(guī)定[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良

MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的檢出率為56.03%(65/116)，高于DC組的44.74%(136/304)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.295，P=0.038)。

2.2 MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的單因素分析

MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒中圍產(chǎn)結(jié)局不良者的非初產(chǎn)、臍血流異常、有TTTS或sFGR、早產(chǎn)、陰道分娩、體質(zhì)量不一致性≥20%者比例高于圍產(chǎn)結(jié)局良好者，分娩孕周、小兒及大兒體質(zhì)量低于圍產(chǎn)結(jié)局良好者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒不同圍產(chǎn)結(jié)局者之間母親年齡、母體產(chǎn)科并發(fā)癥、母體慢性疾病、胎膜早破、羊水量異常情況等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的單因素分析

DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒中圍產(chǎn)結(jié)局不良者的非初產(chǎn)、有母體產(chǎn)科并發(fā)癥、胎膜早破、臍血流異常、早產(chǎn)、陰道分娩、體質(zhì)量不一致性≥20%者比例高于圍產(chǎn)結(jié)局良好者，分娩孕周、小兒體質(zhì)量、大兒體質(zhì)量低于圍產(chǎn)結(jié)局良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒不同圍產(chǎn)結(jié)局者之間母親年齡、母體慢性疾病、羊水量異常等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of adverse perinatal outcome of twin pregnancies women in MC group

2.4 MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，非初產(chǎn)、臍血流異常、早產(chǎn)、體質(zhì)量不一致性≥20%均為MC組新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.565、2.980、2.804、4.080，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of DC group

表3 MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of the MC group

2.5 DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的多因素logistic回歸分析

結(jié)果顯示，有母體產(chǎn)科并發(fā)癥、早產(chǎn)、分娩方式為陰道分娩、體質(zhì)量不一致性≥20%均為DC組新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.635、2.447、2.787、2.659，P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

雙胎妊娠產(chǎn)婦由于血量增加，血漿增加多于紅細(xì)胞增加，可引起血液稀釋?zhuān)磺姨荷L(zhǎng)發(fā)育需補(bǔ)充鐵，使得孕婦對(duì)鐵攝取不足或吸取不良，容易發(fā)生不良圍生結(jié)局，誘發(fā)一系列雙胎妊娠合并癥和并發(fā)癥；同時(shí)，由于孕婦后期子宮膨脹過(guò)度，子宮張力增加，羊膜腔內(nèi)壓力增加，可導(dǎo)致供血不足，進(jìn)一步誘發(fā)宮縮、胎膜早破，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)甚至其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[8]。絨毛膜性為雙胎妊娠特有并發(fā)癥的重要因素，近年已有研究指出，不同絨毛膜性雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不同[9-10]；周飛鳳等[11]認(rèn)為MC雙胎會(huì)增加母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果與之相似，MC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的檢出率為56.03%，高于DC組的44.74%，進(jìn)一步說(shuō)明根據(jù)絨毛膜性的不同對(duì)雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的危險(xiǎn)因素加以區(qū)分，并予以針對(duì)性、個(gè)性化干預(yù)措施對(duì)于降低雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良發(fā)生率至關(guān)重要。

表4 DC組雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of DC group

本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)、體質(zhì)量不一致性≥20%為MC、DC雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早產(chǎn)新生兒發(fā)育情況不完善，使得新生兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，且NRDS、SGA、HIE等的發(fā)生率較高，容易導(dǎo)致胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加；而體質(zhì)量不一致性≥20%則提示雙胎胎盤(pán)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分配不均，可形成較大的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合直徑，復(fù)雜的血管吻合支，容易誘發(fā)新生兒不良結(jié)局[12-13]；原婷等[14]研究亦指出，早產(chǎn)、體質(zhì)量不一致性≥20%為MC、DC雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，本研究結(jié)果顯示，非初產(chǎn)、臍血流異常、早產(chǎn)及體質(zhì)量不一致性≥20%為MC組新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而有母體產(chǎn)科并發(fā)癥、早產(chǎn)、陰道分娩及體質(zhì)量不一致性≥20%為DC雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于MC雙胎妊娠產(chǎn)婦，非初產(chǎn)者由于子宮容受性較差，容易對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響，同時(shí)產(chǎn)婦只有1個(gè)胎盤(pán)，可能影響雙胎營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)，導(dǎo)致雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[15-17]；臍血流異常者可引起胎兒臍血流收縮末期峰值(end contraction peak，S)/舒張末期峰值(end diastolic velocity，D)值升高，進(jìn)而影響胎兒-胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài)，且臍血流S/D比值異常升高可致血液灌流重新分配，導(dǎo)致臍動(dòng)脈缺氧，胎盤(pán)絨毛血管阻力增加，進(jìn)而誘發(fā)胎兒和胎盤(pán)氧化應(yīng)激損傷，可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)而不利于新生兒圍產(chǎn)結(jié)局[18-20]。對(duì)于DC雙胎妊娠產(chǎn)婦，母體有產(chǎn)科并發(fā)癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等均可對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，導(dǎo)致新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良發(fā)生率較高[21-23]；相較于剖宮產(chǎn)，陰道分娩容易導(dǎo)致雙胎分娩間隔時(shí)間較長(zhǎng)，致胎盤(pán)血流量顯著降低，引起第2胎出現(xiàn)缺氧，進(jìn)而誘發(fā)缺氧性窒息，甚至危及胎兒生命安全，不利于新生兒圍產(chǎn)結(jié)局[24-28]。因此，臨床應(yīng)早期識(shí)別早產(chǎn)、體質(zhì)量不一致性≥20%的高危人群，并及時(shí)予以針對(duì)性干預(yù)，最大程度上避免早產(chǎn)、防止雙胎發(fā)育不一致性較高，進(jìn)而改善新生兒預(yù)后；同時(shí)，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臍血流異常、母體產(chǎn)科并發(fā)癥等的發(fā)生情況，并及時(shí)予以相關(guān)干預(yù)措施以改善新生兒預(yù)后。

綜上，與DC相比，MC雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的檢出率較高，且與非初產(chǎn)、臍血流異常、早產(chǎn)、體質(zhì)量不一致性≥20%密切相關(guān)；DC雙胎妊娠產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒圍產(chǎn)結(jié)局不良的發(fā)生則與有母體產(chǎn)科并發(fā)癥、早產(chǎn)、分娩方式為陰道分娩、體質(zhì)量不一致性≥20%等密切相關(guān)，臨床應(yīng)加強(qiáng)孕期絨毛膜性的監(jiān)測(cè)，同時(shí)密切關(guān)注以上指標(biāo)并及時(shí)予以針對(duì)性干預(yù)措施以改善母嬰結(jié)局。同時(shí)，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大病例選取區(qū)域及樣本量進(jìn)行多中心的研究，以進(jìn)一步明確不同絨毛膜性雙胎新生兒圍產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)影響因素。