郝光， 張曉敏， 張帆， 常青， 宋愛霞， 薛茜

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 河北 張家口 075000)

腦白質(zhì)疏松是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，發(fā)病原因多為彌漫性腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)纖維脫髓鞘，可并發(fā)腦梗死，隨著病情進(jìn)展，患者神經(jīng)功能損害加重，可表現(xiàn)出認(rèn)知功能障礙、步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。目前腦白質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其發(fā)生可能受多種因素影響，相關(guān)研究多集中于對(duì)腦白質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素探究，但腦室周圍腦白質(zhì)疏松和皮質(zhì)下(半卵圓中心)腦白質(zhì)疏松的發(fā)生及發(fā)展存在差異[3-4]，目前針對(duì)不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的影響因素研究較少，分析不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的相關(guān)影響因素可為探究不同解剖部位腦白質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制提供依據(jù)，進(jìn)而為其診斷及防治方案的選擇奠定基礎(chǔ)，最終改善患者預(yù)后。本研究納入腦白質(zhì)疏松患者210例及健康體檢人群100例進(jìn)行研究，旨在分析不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的影響因素及應(yīng)對(duì)策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年8月—2022年2月神經(jīng)內(nèi)科收治的腦白質(zhì)疏松患者210例，根據(jù)腦白質(zhì)疏松解剖部位將患者分為單純側(cè)腦室體旁白質(zhì)疏松組(A組，n=131)、側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下白質(zhì)疏松共存組(B組，n=79)，另擇同期健康體檢人群100例作為健康對(duì)照組，回顧性分析所有研究對(duì)象臨床資料，見表1。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦白質(zhì)疏松患者符合《中國腦小血管病診治專家共識(shí)2021》[5]中關(guān)于腦白質(zhì)疏松的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者，(2)既往無卒中病史者;(3)病歷資料完整者等。入組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者;(2)合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者;(3)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性硬化、遺傳及變性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇者;(4)合并甲狀腺功能異常、垂體或下丘腦病變等內(nèi)分泌疾病者;(5)服用鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑郁藥物者等。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙史(連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月)、飲酒史(男性或女性飲酒>20或10 g/次，飲酒≥2次/周，時(shí)間≥1年)、文化程度(初中及以下、高中及以上)、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[6]得分(<24分，≥24分)、顱外血管狹窄(頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和或基底動(dòng)脈顱外段狹窄率≥50%)、顱內(nèi)血管狹窄(大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄率≥50%)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平。MMSE量表包括30個(gè)項(xiàng)目，最高分為30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知越好，<24分時(shí)判定為認(rèn)知功能缺損。抽取研究對(duì)象檢查當(dāng)日的外周靜脈血5 mL，采用SYSMEX CA-1500型血凝儀(德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司)檢查Fib、APTT、PT、TT；對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心(3 000 r/min離心10 min)，通過AU400型全自動(dòng)生化分析儀(深圳市海拓華擎生物科技有限公司)檢測(cè)血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，采用ELISA方法檢測(cè)血清FBG、Scr、UA、Hcy水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的單因素分析 分析A組、B組、健康對(duì)照組被檢者的性別、年齡、MMSE得分、合并疾病、吸煙史、飲酒史、顱外血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄、血清Fib、APTT、PT、TT、TG、TC、FBG、HDL-C、LDL-C、Scr、UA及Hcy水平。

1.3.2危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，不同解剖部位腦白質(zhì)疏松情況作為因變量，通過多因素logistic回歸分析法對(duì)兩種類型腦白質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的單因素分析

年齡、血清Fib、Hcy水平，高血壓病史、顱外血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄比例等變量A組高于健康對(duì)照組，B組高于健康對(duì)照組、A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MMSE得分、PT A組低于健康對(duì)照組，B組低于健康對(duì)照組、A組(P<0.05)。見表1。

2.2 不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的多因素logistic分析

結(jié)果顯示，年齡增長(zhǎng)、顱外血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄比例升高為單純側(cè)腦室體旁白質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.876、2.028、1.674，95%CI=1.221～2.881，1.050 ～3.918，1.126～2.487，P<0.05)，MMSE得分升高為單純側(cè)腦室體旁白質(zhì)疏松發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.548，95%CI=0.961～0.312，P<0.05)；年齡增長(zhǎng)、高血壓病史、顱外血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄、血清Hcy水平升高為側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下白質(zhì)疏松共存的危險(xiǎn)因素(OR=2.132、1.740、1.855、2.050及2.208，95%CI=1.337～3.399、1.142～2.652、1.043～3.301、1.057～3.977及1.107～4.401，P<0.05)，MMSE得分升高、PT延長(zhǎng)為保護(hù)因素(OR=0.540、0.509，95%CI=0.854～0.341、0.889～0.291，P<0.05)。見表2。

表1 不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of leukoaraiosis at different anatomical sites

表2 不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的多因素logistic分析Tab.2 Multivariate logistic analysis of leukoaraiosis at different anatomical sites

3 討論

腦白質(zhì)疏松在影像學(xué)中主要顯示為腦室周圍和(或)皮質(zhì)下(半卵圓中心)存在彌漫性高信號(hào)等癥狀，既往研究顯示，發(fā)生在腦室周圍的主要表現(xiàn)是思維分析速度減慢，而皮質(zhì)下深部腦白質(zhì)疏松患者容易發(fā)生神經(jīng)心理功能下降，不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的臨床特征及康復(fù)方案存在差異[7-8]，探究其危險(xiǎn)因素對(duì)積極篩查、預(yù)防及治療不同解剖部位腦白質(zhì)疏松十分重要。

多因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡、顱外血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄比例升高為單純側(cè)腦室體旁白質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素，MMSE得分升高為其保護(hù)因素。分析其原因?yàn)?，一方面隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體血管彈性降低，易發(fā)生大腦血氧供應(yīng)不足[9-10]；另一方面老年人群大腦及腦神經(jīng)中卵磷脂、髓鞘堿性蛋白呈進(jìn)行性降低，可導(dǎo)致腦室體旁白質(zhì)缺血缺氧，形成腦室體旁白質(zhì)疏松[11]。既往研究亦顯示，隨著年齡增長(zhǎng)腦白質(zhì)疏松發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[12]，與本研究結(jié)果相互印證。MMSE評(píng)分是評(píng)價(jià)智能及認(rèn)知狀態(tài)的量表，腦白質(zhì)疏松患者皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)的纖維聯(lián)系受到損傷，從而影響軸突運(yùn)輸，可進(jìn)一步引起信號(hào)的傳遞障礙，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能持久性或進(jìn)展性惡化，因此MMSE評(píng)分升高為單純側(cè)腦室體旁白質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。從解剖結(jié)構(gòu)方面觀察，頸動(dòng)脈是腦動(dòng)脈的上游血管，而大多數(shù)白質(zhì)的血液供應(yīng)來源于軟腦膜動(dòng)脈的長(zhǎng)穿支動(dòng)脈，側(cè)腦室旁白質(zhì)的血供來源于室管膜下動(dòng)脈的脈絡(luò)膜動(dòng)脈，其呈直角形，起源于蛛網(wǎng)膜血管，穿過腦皮質(zhì)的垂直區(qū)域，沿著有髓纖維進(jìn)入白質(zhì)區(qū)域，腦白質(zhì)區(qū)域源于腦表面的血管相互之間的吻合稀疏，因此當(dāng)顱外血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄導(dǎo)致腦血流灌注下降時(shí)，腦室旁區(qū)域更易因血流循環(huán)的改變出現(xiàn)血流灌注降低，繼發(fā)彌漫性脫髓鞘，最終形成單純側(cè)腦室體旁白質(zhì)疏松[14-16]。多因素logistic分析結(jié)果還顯示，年齡、高血壓病史、顱外血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄比例、血清Hcy水平升高為側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下白質(zhì)疏松共存的危險(xiǎn)因素，MMSE得分升高、PT延長(zhǎng)為保護(hù)因素，提示年齡、MMSE得分、顱外血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄以外，側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下白質(zhì)疏松共存的影響因素更多。對(duì)其余因素進(jìn)行分析，罹患高血壓的人群，包括軟腦膜動(dòng)脈長(zhǎng)穿支動(dòng)脈在內(nèi)的腦部小動(dòng)脈平滑肌纖維化進(jìn)展嚴(yán)重，其血壓長(zhǎng)期偏高和(或)晝夜血壓波動(dòng)較大，而腦血流灌注因過度依賴于血壓變化，可增加腦小血管內(nèi)皮功能紊亂，最終導(dǎo)致鄰近大腦皮質(zhì)的皮質(zhì)下白質(zhì)難以接受長(zhǎng)穿支動(dòng)脈、短穿支動(dòng)脈供血，而長(zhǎng)期缺血可使得腦白質(zhì)改變，最終增加側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下白質(zhì)疏松共存的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。PT延長(zhǎng)提示機(jī)體凝血功能紊亂，可增加腦部缺血情況，提高側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下腦白質(zhì)損傷，形成側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下白質(zhì)疏松共存[19]。Hcy則在體內(nèi)可以促進(jìn)血管壁重塑，并通過抑制內(nèi)皮型一氧化氮導(dǎo)致血腦屏障功能降低，直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟星形膠質(zhì)細(xì)胞，還可通過炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)破壞內(nèi)皮功能，誘導(dǎo)血腦屏障的損傷，促進(jìn)炎性因子滲透到神經(jīng)組織，增加腦白質(zhì)損傷，加快側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下白質(zhì)疏松共存的發(fā)生[20]；既往多項(xiàng)研究顯示，血清Hcy呈高表達(dá)是心腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[21-22]，與本研究結(jié)果相互印證。

綜上，單純側(cè)腦室體旁白質(zhì)疏松、側(cè)腦室體旁和皮質(zhì)下白質(zhì)疏松共存的發(fā)生受多種因素影響，臨床可充分考慮患者病情及年齡等因素以預(yù)測(cè)不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的發(fā)生情況，并采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)策略，以改善患者預(yù)后。值得注意的是，本研究為樣本量有限的單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，不同解剖部位腦白質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素仍有待進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

(2022-08-02收稿，2022-10-28修回)

中文編輯： 劉 平； 英文編輯： 張啟芳