郭 曉，郭相岑，曹 華，張亞民，王劉中

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450052)

癌肉瘤是一種同時含有上皮來源的癌組織和間質來源的肉瘤組織的具有高度侵襲性的惡性腫瘤，可發(fā)生于所有類型的器官中[1-2]。頭頸部癌肉瘤發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)及影像學檢查缺乏特異性。本研究就鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科確診的13例頭頸部癌肉瘤患者的臨床特征和診治情況進行分析，旨在提高對該病的認識，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年4月至2020年7月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診并經(jīng)病理學確診的13例頭頸部癌肉瘤患者的病歷資料。其中男11例，女2例；年齡49～78(64.00±9.20)歲。發(fā)病部位：鼻腔鼻竇5例，喉腔2例，甲狀腺、腮腺、軟腭、扁桃體、舌根、咽腔各1例。所有患者既往均無癌肉瘤病史。13例患者就診時病程為1個月～3 a，中位病程6個月。臨床癥狀：根據(jù)發(fā)病部位不同而異，位于鼻腔鼻竇者臨床表現(xiàn)均有鼻塞、流涕，其中1例伴有反復間斷性鼻出血、頭痛等癥狀；位于喉腔及咽腔者臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽喉異物感、吞咽不適、吞咽梗阻感等；位于腮腺及甲狀腺者為無意間發(fā)現(xiàn)局部腫塊。

1.2 影像學檢查(1) 超聲檢查:使用LOGIC-E型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司)觀察雙側頸部淋巴結的大小、位置、形態(tài)、回聲及血流情況。(2) CT檢查:使用SOMATOM Emotion 64 層螺旋CT儀(德國西門子有限公司)觀察腫瘤的位置、形態(tài)、與周圍組織的毗鄰關系以及病變增強后是否強化。(3) 核磁共振檢查：使用3.0T核磁共振成像儀(德國西門子有限公司)觀察腫瘤的位置、形態(tài)、與周圍組織的毗鄰關系以及病變增強后的變化。

1.3 組織病理學檢查2例入院時已經(jīng)病理學檢查確診為癌肉瘤；其余11例患者中，2例術前行空芯針穿刺活檢，4例局部麻醉下行腫物活檢術，5例術中行快速病理學檢查。所有患者行病變組織切除術后均再次行常規(guī)病理學檢查，將手術切除標本使用體積分數(shù)4%甲醛溶液固定，然后行常規(guī)乙醇脫水、石蠟包埋、切片(層厚4 μm)，常規(guī)蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色，用中性樹膠封片，晾干后置于光學顯微鏡下觀察病變組織結構、細胞形態(tài)。

1.4 治療方法13例患者均行根治性手術治療，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及檢查結果，評估腫瘤的累及范圍、有無淋巴結或其他部位的轉移，制訂相應的手術方式。術后結合實際情況聯(lián)合放射治療、化學治療等綜合抗腫瘤治療，其中術后接受輔助放射治療2例，接受輔助放射治療、化學治療8例，另3例未行放射治療或化學治療；放射治療總劑量為60～69 Gy；化學治療周期多采用“順鉑+5-氟尿嘧啶+異環(huán)磷酰胺”或“順鉑+依托泊苷+異環(huán)磷酰胺”行4～6周期治療，具體治療方案及周期根據(jù)腫瘤部位、分期、耐受情況及經(jīng)濟條件等而異。

1.5 隨訪采用門診復查及電話定期隨訪，隨訪時間從確診之日開始，隨訪終點為2021年12月30日或患者死亡時間。隨訪內(nèi)容包括耳鼻咽喉頭頸外科專科檢查、頭頸部及胸部CT，如出現(xiàn)復發(fā)或轉移，則了解復發(fā)或轉移的出現(xiàn)時間、轉移部位、復發(fā)后治療情況、生存狀態(tài)等。

1.6 統(tǒng)計學處理應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用Kaplan-Meier法估算13例患者的累積生存率。

2 結果

2.1 13例患者的影像學檢查結果超聲檢查結果顯示，1例僅左側頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結直徑>1 cm，形態(tài)不規(guī)則，血流豐富，與周圍血管粘連；3例雙側頸部Ⅱ～Ⅳ區(qū)均存在直徑>1 cm淋巴結，形態(tài)不規(guī)則，血流信號增強，診斷為異常腫大淋巴結，考慮頸部淋巴結轉移。頭頸部CT檢查顯示，13例均可見病變部位軟組織低密度影，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織邊界欠清，增強為不均勻輕中度強化，考慮惡性腫瘤可能。核磁共振成像檢查結果顯示，平掃表現(xiàn)為軟組織團片狀稍長T1加權信號、稍長T2加權信號，彌散加權成像呈不均勻稍高或低信號，增強掃描觀察到病變明顯不均勻強化，考慮惡性腫瘤可能。

2.2 13例患者的病理學檢查結果13例患者中，有2例患者術前接受空芯針穿刺活檢，診斷為腺癌；4例患者行局部麻醉下腫物活檢，其中1例診斷為鱗狀細胞癌，1例診斷為纖維肉瘤，2例診斷為癌肉瘤；5例術中送快速病理檢查，其中3例結果為可疑惡性腫瘤，1例診斷為鱗狀細胞癌，1例診斷為軟骨肉瘤；另2例入院時已經(jīng)病理學檢查確診為癌肉瘤。13例患者術后常規(guī)組織病理形態(tài)學檢查結果均證實為癌肉瘤，肉眼觀呈菜花樣或結節(jié)狀，表面呈灰紅色及棕紅色，質地軟或稍韌，部分腫瘤內(nèi)部可見出血或壞死組織；在光鏡下其形態(tài)學表現(xiàn)為上皮樣癌成分與間質樣肉瘤成分共存，相互之間存在移行或過渡現(xiàn)象(圖1)。癌成分主要為鱗狀細胞癌(8例)、腺癌(3例)、未分化癌(2例)；肉瘤成分復雜多樣，包括惡性纖維肉瘤、梭形細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤及未分化肉瘤等。

圖1 癌肉瘤的病理組織學表現(xiàn)(HE染色，×100)

2.3 13例患者的隨訪結果13例患者的治療方式及隨訪結果見表1?；颊呔瓿呻S訪，隨訪時間6～72個月，中位隨訪時間16個月。13例患者中，4例無瘤生存，2例復發(fā)后死亡，余7例發(fā)生遠處轉移。2例復發(fā)后死亡患者中，1例患者于術后6個月復發(fā)伴頸部淋巴結轉移，經(jīng)放化療后病灶未見明顯改變，10個月后死亡；另1例為鼻側切右側上頜竇根治術后9個月復發(fā)，再次行鼻側切鼻竇腫物切除術，二次手術后1個月死亡。7例發(fā)生遠處轉移的患者中，肺轉移5例，骨轉移1例，腸道轉移1例；發(fā)生遠處轉移時間最短的1例為術后4個月發(fā)生骨轉移，轉移后2個月死亡；發(fā)生遠處轉移時間最長的1例患者為術后51個月發(fā)生肺轉移，轉移后11個月死亡。

2.4 13例患者的累積生存率結果見圖2。Kaplan-Meier法計算顯示，13例頭頸部癌肉瘤患者1、3、5 a累積生存率分別為61.5%、46.2%、30.8%。

表1 頭頸部癌肉瘤13例患者的治療及隨訪情況

圖2 Kaplan-Meier曲線分析13例頭頸部肉瘤樣癌患者的累積生存率

3 討論

癌肉瘤是指腫瘤內(nèi)既具有癌成分又具有肉瘤成分的惡性腫瘤[1-3]，發(fā)病機制尚不明確；其組織起源一直存在爭論，目前有間質誘導學說、碰撞學說、全能干細胞學說、化生學說等多種學說[4]。有學者認為，多潛能干細胞在致癌因素的作用下從一開始就向著惡性上皮及惡性間葉不同方向分化，沒有先后過渡關系[5]；也有學者認為可能是癌成分經(jīng)過化生機制化生為肉瘤成分，其理由是在癌與肉瘤之間可見到移行或過渡現(xiàn)象[6]。

頭頸部癌肉瘤在臨床上罕見。本組共納入13例頭頸部癌肉瘤患者，占本院同期惡性腫瘤的1.2%。頭頸部癌肉瘤因發(fā)病部位不同而臨床表現(xiàn)各異，臨床表現(xiàn)及影像學檢查均不具有特異性，病程較短，病情進展較快，發(fā)現(xiàn)時往往處于中晚期，CT及核磁共振成像等影像學檢查多數(shù)可提示腫物形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與周圍組織粘連，具有惡性腫瘤的特性，但與其他惡性腫瘤相比較無明顯的特異性表現(xiàn)，因此該病術前診斷困難。

病理學檢查是診斷癌肉瘤的金標準。癌肉瘤肉眼觀察呈菜花樣或結節(jié)狀，切面上可呈灰紅色及紅褐色，質地較軟，可有骨組織或鈣化，有時在腫瘤內(nèi)部可見出血或壞死組織，癌肉瘤在光學顯微鏡下可見典型的上皮癌成分及肉瘤成分，癌與肉瘤細胞在上皮和間葉組織之間有移行、過渡區(qū)域。本組患者的組織病理學表現(xiàn)與上述情況相符。在顯微鏡下，頭頸部癌肉瘤的癌和肉瘤成分復雜多樣，本研究結果顯示，上皮樣癌成分主要為鱗狀細胞癌(8例)，其次為腺癌(3例)和未分化癌(2例)；肉瘤成分可見惡性纖維肉瘤、梭形細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤及未分化肉瘤等。由于癌肉瘤的成分復雜，術前穿刺活檢或術中冰凍診斷結果可能僅提示惡性腫瘤，或因取材有限僅顯示一種惡性成分，因此，穿刺活檢時應采用多方位穿取標本或術中增加標本量，且術后將完整切除的腫物送檢，結合常規(guī)病理學檢查結果可明確診斷為癌肉瘤[7]。

根治性手術是癌肉瘤的首選治療方式，手術切除至切緣陰性，最好距腫瘤肉眼邊緣不低于2 cm。文獻報道中，該病應用最多的治療方法為盡可能完全手術切除，術后輔助放射治療，可改善患者的預后[8-10]。癌肉瘤中癌細胞多先轉移至區(qū)域淋巴結，結合術前檢查，若區(qū)域淋巴結出現(xiàn)轉移，應行淋巴結清掃術。本組13例患者中，4例患者頸部淋巴結出現(xiàn)轉移，術中給予淋巴結清掃術；病灶中肉瘤細胞成分復雜，分化差，血行轉移率高，肺、骨骼系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)是常見的轉移部位。有研究報道，在手術、放射治療的同時或手術、放射治療前后輔以化學治療，可降低局部復發(fā)率及遠處轉移率[11-12]。由于缺乏相應指南，目前頭頸部癌肉瘤主要以手術治療為主，在術中應及時進行快速病理檢查，以明確切緣性質，防止癌灶殘余。同時，為預防術后轉移及復發(fā)，常于術后4周行放射治療，放射治療總劑量為60～69 Gy，共計30次，每周5次；必要時聯(lián)合化學治療。頭頸部癌肉瘤化學治療藥物的使用原則目前仍在探索中，方案尚不統(tǒng)一，化學治療周期多采用“順鉑+5-氟尿嘧啶+異環(huán)磷酰胺”或“順鉑+依托泊苷+異環(huán)磷酰胺”行4～6周期治療，具體治療方案及周期根據(jù)腫瘤部位、分期、耐受情況及患者的經(jīng)濟條件等而異。由于本研究樣本量較小，放射治療及化療方案周期等各不相同，不具有說明性，目前缺乏大樣本研究證明其確切療效，有待未來在更大樣本量中進行驗證。

頭頸部癌肉瘤惡性程度高，具有早期淋巴結轉移、術后易復發(fā)、常遠處轉移等特點。本組13例患者中，經(jīng)術前頸部彩超及頸部增強CT檢查發(fā)現(xiàn)，4例發(fā)生單側或雙側淋巴結轉移，術后經(jīng)病理證實原發(fā)部位癌肉瘤轉移至頸部淋巴結。同時，因病灶中肉瘤細胞分化差，該病血行轉移率高，本組13例患者中7例發(fā)生遠處轉移，其中肺轉移5例，骨轉移1例，腸道轉移1例；因此，術后應常規(guī)復查胸部CT，必要時應行正電子發(fā)射計算機斷層顯像CT檢查，排查有無遠處轉移，一旦發(fā)生遠處轉移，應及早給予相應的治療。本研究顯示，癌肉瘤患者發(fā)生遠處轉移后生存率大大降低，發(fā)生遠處轉移時間最短的1例為術后4個月發(fā)生骨轉移，轉移后2個月死亡；發(fā)生遠處轉移時間最長的1例患者為術后51個月發(fā)生肺轉移，轉移后11個月死亡。

頭頸部癌肉瘤患者若能早診斷、早治療，預后往往較好[8，10]。影響癌肉瘤預后的原因尚不明確，可能與惡性間質的類型以及腫瘤的部位、分期、治療方式等有關[10，12]。本組13例頭頸部癌肉瘤患者的1、3、5 a累積生存率分別為61.5%、46.2%、30.8%。生存率低可能與患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性有關，癌肉瘤早期往往被忽視，導致誤診或漏診，確診時一般已處于中晚期，錯過了最佳治療時機；同時，因頭頸部解剖結構復雜，毗鄰重要血管神經(jīng)等結構，完全切除病灶保留2 cm安全切緣的難度大，因此切除不徹底，常導致局部復發(fā)，而多次復發(fā)可增加癌肉瘤的惡性程度。

綜上所述，頭頸部癌肉瘤的臨床表現(xiàn)及影像學檢查缺乏特異性，預后差，生存率低。病理學檢查是確診該病的金標準，目前首選的治療方法為手術治療，放化療效果有待進一步研究。