李 莉，劉 梅，張 寧

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250014)

自然流產(chǎn)(spontaneous abortion，SA)是指妊娠未達(dá)到28周、胎兒體質(zhì)量低于1 000 g而終止妊娠[1]，主要表現(xiàn)為生化妊娠、空孕囊、胚胎停育等[2-3]。SA的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的身心健康及家庭關(guān)系，給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SA主要發(fā)生在妊娠早期，造成SA的原因較多且復(fù)雜，常見因素有患者生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、母體免疫學(xué)相關(guān)因素(包括自身免疫和同種免疫)、病原微生物感染及內(nèi)分泌異常等。研究認(rèn)為，遺傳因素特別是胚胎染色體異常是導(dǎo)致SA的主要因素，約占SA發(fā)生原因的50%[4-5]。臨床上，SA患者妊娠早期的激素水平尤其是β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平及其增長(zhǎng)速率不盡相同，而其經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVS)表現(xiàn)(如是否為空孕囊，是否出現(xiàn)卵黃囊、胎芽、胎心等)也各有差異。目前，關(guān)于SA患者胚胎染色體異常是否存在差異的研究報(bào)道較少。本研究通過觀察妊娠早期SA患者不同血β-HCG、胚胎超聲表現(xiàn)的胚胎染色體異常發(fā)生情況，探討血β-HCG、胚胎超聲表現(xiàn)對(duì)胚胎染色體異常的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床SA的預(yù)測(cè)提供指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2020年12月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖與遺傳中心的285例早期SA患者為研究對(duì)象，年齡23～45(32.96±4.70)歲，孕周≤12周。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自行經(jīng)陰道排出妊娠組織或經(jīng)臨床確診為稽留流產(chǎn)；(2)有超過2次自然流產(chǎn)史；(3)無遺傳史；(4)患者及家屬簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常；(2)存在生殖道感染；(3)合并其他系統(tǒng)重大疾病。按照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)48 h β-HCG平均增長(zhǎng)幅度標(biāo)準(zhǔn)(是否低于53%)分為β-HCG增長(zhǎng)緩慢組(n=163)和β-HCG增長(zhǎng)尚可組(n=122)。β-HCG增長(zhǎng)緩慢組年齡23～45(33.28±4.93)歲，β-HCG增長(zhǎng)尚可組年齡23～44(32.58±4.30)歲；β-HCG增長(zhǎng)緩慢組和β-HCG增長(zhǎng)尚可組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)B超監(jiān)測(cè)有無出現(xiàn)胎心搏動(dòng)分為有胎心組(n=146)和無胎心組(n=104)。有胎心組年齡23～45(32.83±4.81)歲，無胎心組年齡23～45(33.11±4.59)歲；有胎心組和無胎心組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集通過查閱病歷資料收集SA患者的妊娠早期血β-HCG值、B超檢測(cè)結(jié)果(如妊娠囊大小、胎芽長(zhǎng)度、有無胎心等)等臨床資料。

1.2.2 高通量測(cè)序分析絨毛組織染色體取SA患者流產(chǎn)物中的絨毛組織，用無菌生理鹽水沖洗干凈，漂凈后置于采樣套裝，將采樣套裝用冰袋寄送至福建阿吉安基因醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。應(yīng)用高通量測(cè)序進(jìn)行胚胎染色體分析，使用阿吉安公司配套檢測(cè)提取和建庫(kù)試劑盒先提取出全基因組DNA，構(gòu)建好DNA文庫(kù)，然后在NGS平臺(tái)上進(jìn)行測(cè)序，所有操作嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 胚胎染色體異常情況結(jié)果見表1。285例早期SA患者中，胚胎染色體異常177例(62.11%，177/285)，其中數(shù)目異常147例(51.58%，147/285)，拷貝數(shù)變異(copy number variation,CNVs)30例(10.53%，30/285)。數(shù)目異常中，性染色體單體45,XO異常27例(9.47%，27/285)，三倍體69,XXX/69,XXY 異常15例(5.26%，15/285)，常染色體三體異常99例(34.74%，99/285)；常染色體三體異常中，16號(hào)三體異常占比最高(8.07%)，其次是22號(hào)三體(4.56%)。

表1 SA患者胚胎染色體異常發(fā)生情況

2.2 有胎心組和無胎心組胚胎染色體異常情況比較結(jié)果見表2。無胎心組胚胎染色體異常發(fā)生率為52.52%(73/139)，其中，空孕囊組胚胎染色體異常21例(47.73%，21/44)，卵黃囊組胚胎染色體異常11例(61.11%，11/18)，胎芽組胚胎染色體異常41例(53.25%，41/77)；有胎心組胚胎染色體異常發(fā)生率為71.23%(104/146)。有胎心組胚胎染色體異常率顯著高于無胎心組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.834，P<0.05)。空孕囊組、卵黃囊組、胎芽組間胚胎染色體異常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有胎心組性染色體單體(20.19%，21/104)占比最高；無胎心組16三體(24.66%，18/73)占比最高。有胎心組常染色體三體、性染色體單體、三倍體占比顯著高于無胎心組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.683、8.415、5.246，P<0.05)。

表2 有胎心組與無胎心組胚胎染色體檢測(cè)情況比較

2.3 有胎心組不同胚胎染色體異常患者的胎芽長(zhǎng)度及妊娠囊均徑比較結(jié)果見表3。不同胚胎染色體異?；颊叩奶パ块L(zhǎng)度與妊娠囊均徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.702、4.104，P<0.05)；Bonferroni多重分析顯示，性染色體單體胚胎的胎芽長(zhǎng)度長(zhǎng)于16三體、22三體，21三體胚胎的胎芽長(zhǎng)度長(zhǎng)于22三體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。性染色體單體胚胎的妊娠囊均徑大于22三體和三倍體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 有胎心組不同胚胎染色體異?；颊叩奶パ块L(zhǎng)度和妊娠囊均徑比較

2.4 不同β-HCG增長(zhǎng)速度患者胚胎染色體情況比較β-HCG增長(zhǎng)緩慢組胚胎染色體異常發(fā)生率為77.91%(127/163)，β-HCG增長(zhǎng)尚可組胚胎染色體異常發(fā)生率為40.98%(50/122)；β-HCG增長(zhǎng)緩慢組胚胎染色體異常發(fā)生率顯著高于β-HCG增長(zhǎng)尚可組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.436，P<0.05)。

2.5 不同年齡段SA患者胚胎染色體異常發(fā)生率比較285例發(fā)生SA的患者中，年齡>35歲患者胚胎染色體異常發(fā)生率為74.39%(61/82)，≤35歲患者胚胎染色體異常發(fā)生率為57.14%(116/203)；年齡>35歲患者胚胎染色體異常發(fā)生率顯著高于≤35歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.383，P<0.05)。

3 討論

SA對(duì)人類的繁衍具有優(yōu)化作用，大部分異常胚胎在妊娠早期就會(huì)被淘汰，從而發(fā)生妊娠早期流產(chǎn)。對(duì)SA患者的流產(chǎn)組織物進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)分析有助于明確流產(chǎn)原因，對(duì)于指導(dǎo)患者再次妊娠及提高妊娠成功率有重要意義。SAHOO等[7]采用基因芯片技術(shù)分析胚胎染色體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠早期胚胎染色體異常發(fā)生率高達(dá)53.7%；辛淑文等[8]采用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)256例流產(chǎn)物絨毛組織進(jìn)行染色體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，胚胎染色體異常率為56.4%。本研究采用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)SA患者的流產(chǎn)物絨毛組織進(jìn)行DNA測(cè)序分析，結(jié)果顯示，胚胎染色體異常的檢出率為62.11%，略高于上述研究結(jié)果。這提示胚胎染色體異常是導(dǎo)致SA的重要原因，提高產(chǎn)前診斷技術(shù)十分必要。研究報(bào)道，胚胎染色體異常中非整倍體異常占絕大多數(shù)[9-11]，常染色體三體是最常見的非整倍體異常類型，16三體、22三體是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最常見的常染色體三體[12-13]。本研究結(jié)果顯示，177例胚胎染色體異常者中，常染色體三體99例、性染色體單體27例、三倍體15例、CNVs 30例，與上述研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)16三體、22三體易導(dǎo)致SA的發(fā)生，因此，臨床上應(yīng)高度重視對(duì)其的篩查工作。隨著女性年齡增長(zhǎng)和卵巢儲(chǔ)備功能下降，卵子逐漸衰老退化，受精卵細(xì)胞內(nèi)的紡錘體老化易導(dǎo)致染色體在減數(shù)或有絲分裂時(shí)不分離，使常染體三體等胚胎染色體異常的發(fā)生率增加[14]。本研究結(jié)果顯示，年齡>35歲的SA患者胚胎染色體異常率明顯高于≤35歲患者，提示高齡孕婦更易發(fā)生胚胎染色體異常。但有研究報(bào)道，不是所有的染色體異常都隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[15]，具體原因有待進(jìn)一步研究。

超聲表現(xiàn)的形態(tài)學(xué)異常與胚胎染色體異常之間存在關(guān)聯(lián)，有研究報(bào)道，TVS顯示的早期妊娠結(jié)構(gòu)發(fā)育異常可能有助于預(yù)測(cè)SA的非整倍體異常[16-17]。本研究結(jié)果顯示，無胎心組胚胎染色體異常發(fā)生率為52.52%，有胎心組胚胎染色體異常發(fā)生率為71.23%；有胎心組胚胎染色體異常率顯著高于無胎心組。有胎心組性染色體單體占比(20.19%)最高；無胎心組16三體占比(24.66%)最高。有胎心組常染色體三體、性染色體單體、三倍體占比顯著高于無胎心組。此外，本研究結(jié)果顯示，性染色體單體胚胎的胎芽長(zhǎng)度大于16三體、22三體，21三體胚胎的胎芽長(zhǎng)度大于22三體，性染色體單體胚胎妊娠囊均徑大于22三體、三倍體。以上結(jié)果提示，B超顯示出有胎心的SA患者的胚胎染色體異常多為性染色體單體及三倍體，若胎芽長(zhǎng)度較正常妊娠月份過長(zhǎng)應(yīng)考慮性染色體單體、21三體的可能，妊娠囊均徑過長(zhǎng)胚胎染色體異?？赡転樾匀旧w單體，對(duì)于有SA史的孕婦更應(yīng)關(guān)注其超聲形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。

β-HCG是孕卵著床后人胎盤滋養(yǎng)層合體細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素[18]，其在妊娠期的主要生理功能為促進(jìn)孕婦體內(nèi)雌激素、孕激素的形成，維持妊娠狀態(tài)，且對(duì)于妊娠黃體的支持、避免胎兒受到母體淋巴細(xì)胞侵襲均有作用，所以臨床常根據(jù)母體血清β-HCG水平變化預(yù)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況[19-20]。本研究結(jié)果顯示，β-HCG增長(zhǎng)緩慢組胚胎染色體異常發(fā)生率為77.91%(127/163)，β-HCG增長(zhǎng)尚可組胚胎染色體異常發(fā)生率為40.98%(50/122)；β-HCG增長(zhǎng)緩慢組胚胎染色體異常發(fā)生率顯著高于β-HCG增長(zhǎng)尚可組；這提示，胚胎染色體異常更易導(dǎo)致β-HCG水平增長(zhǎng)緩慢者發(fā)生SA。

綜上所述，胚胎染色體異常尤其是數(shù)目異常是早期SA的重要原因，高齡孕婦更易發(fā)生胚胎染色體異常，胚胎染色體異常多發(fā)生在β-HCG水平增長(zhǎng)緩慢的SA患者，當(dāng)血清β-HCG增長(zhǎng)緩慢伴胎心過早出現(xiàn)、胚芽長(zhǎng)度及妊娠囊均徑明顯高值時(shí)可能是性染色體單體，當(dāng)血清β-HCG值增長(zhǎng)緩慢伴胎心過早出現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度警惕三倍體。但本研究為單中心研究，在樣本來源及樣本量方面仍存在不足，今后需擴(kuò)大樣本來源、增加樣本量進(jìn)一步研究，以獲得更加科學(xué)、真實(shí)的結(jié)果。