劉曉楷，溫華知

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（甘肅省人民醫(yī)院），甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以反復(fù)上氣道阻塞、呼吸暫停為特征的疾病，與睡眠期間的血氧飽和度降低和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)是白天過(guò)度嗜睡，睡眠碎片化，打鼾，疲勞和認(rèn)知功能受損等[1]。隨著全球肥胖率的上升，OSAHS患者也逐年增加[2]。有研究報(bào)道，9%的女性和24%的男性患有輕度OSAHS，且常被人們所忽視[3]。OSAHS與多種不良心血管事件的發(fā)生相關(guān)，包括高血壓、冠心病、腦卒中及心律失常等，其中，OSAHS是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本文就高血壓患者中OSAHS的篩查研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 OSAHS與高血壓之間的關(guān)系

20世紀(jì)90年代末，多項(xiàng)研究表明，在控制肥胖、性別及年齡等重要的混雜因素后，OSAHS與高血壓之間呈正相關(guān)[5]。和沒(méi)有OSAHS 的患者，患有OSAHS患者的高血壓發(fā)病率明顯增加，且OSAHS的嚴(yán)重程度和血壓之間表現(xiàn)出劑量-反應(yīng)關(guān)系[6,7]。約30%～50%的高血壓患者患有OSAHS，在頑固性高血壓患者中尤為明顯[8]。在一項(xiàng)納入26項(xiàng)研究的薈萃分析中，其中6項(xiàng)研究表明OSAHS與難治性高血壓之間存在顯著相關(guān)性（OR = 2.842，P＜0.05），同時(shí)，其余20 項(xiàng)關(guān)于OSAHS與原發(fā)性高血壓相關(guān)性的原始研究也呈現(xiàn)出顯著相關(guān)性[9]。在一項(xiàng)大型橫斷面研究(n=2677)中，每小時(shí)睡眠呼吸暫停每發(fā)作一次，高血壓的發(fā)病幾率增加1%，而血氧飽和度每下降10%，高血壓的發(fā)病幾率高達(dá)13%[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，血壓跟OSAHS的嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)，且與性別、BMI和年齡沒(méi)有關(guān)系[10]。但是，另有研究也顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停和高血壓的相關(guān)性在60歲及以上的參與者中不再顯著[11]。因此，對(duì)于聯(lián)合治療效果不佳的高血壓患者，應(yīng)考是否合并OSAHS。

2 高血壓合并OSAHS的相關(guān)機(jī)制

目前關(guān)于OSAHS與高血壓之間的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明?？赡艿臋C(jī)制有：（1）交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)；（2）反復(fù)的間歇性低氧激活腎臟、腎上腺和外周化學(xué)感受器，釋放縮血管物質(zhì)（如兒茶酚胺、腎素等），收縮血管致血壓升高；（3）內(nèi)皮功能障礙和炎癥反應(yīng)，使血管受到不同程度的損傷，進(jìn)而引起血壓的升高；（4）腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活，使醛固酮分泌明顯增加，導(dǎo)致液體潴留和血壓升高。

3 高血壓合并OSAHS的檢測(cè)指標(biāo)

多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)是OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需整晚監(jiān)測(cè)時(shí)間≥7h，及病史和相關(guān)體征即可做出診斷[12]。PSG可以記錄多種信號(hào)（如心電圖、肌電圖、腦電圖等），通過(guò)分析這些數(shù)據(jù)可對(duì)患者做出是否患有OSAHS或睡眠障礙的診斷。但PSG數(shù)據(jù)的分析需要睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)技師參與，從而根據(jù)PSG數(shù)據(jù)及臨床表現(xiàn)做出診斷。相比于復(fù)雜且昂貴的PSG，簡(jiǎn)單有效的檢查更容易被患者接受及推廣，并能夠在基層得到廣泛應(yīng)用。

3.1 便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀

因PSG需要在專門(mén)的睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，且操作復(fù)雜，需要專業(yè)人員操作，并沒(méi)有在臨床中普及，既往都在很少一部分科室使用。近年來(lái)，隨著便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀(PM)技術(shù)的成熟，其具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、便攜、舒適等優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到廣泛使用。用于家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)（home sleep apnea test，HSAT）主要有Ⅲ、Ⅳ型睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備，Ⅲ型監(jiān)測(cè)設(shè)備只用在中重度OSAHS患者及不伴有嚴(yán)重合并癥的患者中[13]。在一項(xiàng)評(píng)估Ⅲ型便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀在OSAHS患者的診斷價(jià)值中，結(jié)果顯示以AHI≥5次/小時(shí)為臨界值，與PSG相比，HSAT的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95%、69%、94%、75%；當(dāng)AHI≥15次/小時(shí)為臨界值時(shí)，HSAT表現(xiàn)出了更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93%、85%、89%、91%;在控制睡眠環(huán)境變化和夜間變異性的情況下，HSAT和PSG在診斷OSAHS患者中表現(xiàn)出了很好的一致性[14]。Li[15]等研究中使用Ⅲ型便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀評(píng)估HSAT在患有穩(wěn)定慢性心力衰竭患者中睡眠呼吸障礙(SDB)篩查價(jià)值，結(jié)果示，當(dāng)AHI≥5次/h來(lái)診斷 SDB 時(shí)，與 PSG相比，HSAT的敏感性為 86.7%，特異性為76.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 92.9%和61.9%，因此，HSAT可以幫助診斷SDB并識(shí)別患有慢性心力衰竭的成年人的OSAHS。在一項(xiàng)薈萃分析中結(jié)果表明，當(dāng)AHI≥5次/h時(shí)，IV型PM的敏感性為67.5%～100%，特異性為25%～100%，雖然目前在臨床實(shí)踐中單獨(dú)使用IV級(jí)PM的證據(jù)不是很充分，但它可能會(huì)拓寬OSAHS的診斷和治療途徑[16]。隨著睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，可穿戴睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備用于人群OSAHS的篩查可能，Xu[17]等研究研究顯示，可穿戴睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備與PSG相比在診斷OSAHS時(shí)表現(xiàn)出了較好的敏感性和特異性，當(dāng)AHI≥15次/h時(shí)，可穿戴睡眠監(jiān)測(cè)對(duì)OSAHS診斷的敏感性、特異性分別92%、89%。這種小型、簡(jiǎn)單且易于使用的設(shè)備更適合在大量人群中進(jìn)行OSAHS篩查。

3.2 問(wèn)卷篩查量表

近年來(lái)，OSAHS雖得到重視，但漏診率仍然很高，成人中未診斷的OSAHS高達(dá)80%[18]。臨床門(mén)診中目前主要還是通過(guò)病史及體征來(lái)診斷，問(wèn)卷具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，在OSAHS 高危人群中有利于早發(fā)現(xiàn)早診斷，在臨床中主要有STOP-Bang問(wèn)卷(SBQ)、柏林問(wèn)卷(BQ)、STOP問(wèn)卷(SQ) 和Epworth嗜睡量表(ESS)等[19]。

在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析中，評(píng)價(jià)了STOP-Bang問(wèn)卷作為心血管危險(xiǎn)因素患者阻塞性睡眠呼吸暫停篩查工具的價(jià)值，納入9項(xiàng)研究，共有1894名患者，結(jié)果顯示：STOP-Bang問(wèn)卷對(duì)篩查所有（AHI ≥5）、中度至重度（AHI ≥15）和重度（AHI≥30）OSA 的敏感性分別為 89.1%、90.7% 和 93.9%，所有中度至重度和重度 OSA 的特異性分別為 32.3%、22.5% 和 18.3%，曲線下面積 (AUC) 分別為0.86、0.65 和 0.52；因此，STOP-Bang問(wèn)卷可以作為具有心血管危險(xiǎn)因素患者中OSA的有效篩查工具[20]。另一項(xiàng)研究中，依據(jù)有無(wú)心血管疾病（CVD）分組，結(jié)果表明在沒(méi)有CVD中，SBQ特異度最高，BQ次之；而在CVD中，SBQ特異性最佳，但BQ敏感度最高[21]。在高血壓患者中使用問(wèn)卷篩查同樣也得到不錯(cuò)的診斷價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中使用問(wèn)卷篩查量表，發(fā)現(xiàn)輕、中、重度患者中，BQ敏感性和陰性預(yù)測(cè)值最高，而ESS的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，且BQ與AHI有顯著相關(guān)性[22]。沈娟琴[23]等的研究，評(píng)價(jià)Epworth和STOP-Bang量表聯(lián)合預(yù)測(cè)高血壓患者中OSAHS的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩表聯(lián)合預(yù)測(cè)OSAHS的特異度、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值、陽(yáng)性似然比均高于單獨(dú)使用ESS或SBQ；陰性似然比低于單獨(dú)使用ESS或SBQ。在最新的一項(xiàng)老年人OSAHS篩查研究中，發(fā)現(xiàn)BQ在特異性，預(yù)測(cè)值，似然比和準(zhǔn)確性方面顯示出很好的結(jié)果，STOP-Bang的靈敏度效果最好，ESS的最差[24]。

3.3 動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)

研究表明OSAHS與動(dòng)脈粥樣硬化之間存在密切的相關(guān)性[25]，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)是利用24h動(dòng)態(tài)血壓得到連續(xù)的收縮壓及舒張壓的數(shù)據(jù),利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并得到一個(gè)新的指標(biāo)，而這個(gè)指標(biāo)能更好的反映血管的功能。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中[26]，AASI在高血壓合并OSAHS患者表現(xiàn)出了良好的相關(guān)性，相比于單純高血壓，高血壓合并OSAHS的患者中AASI值更高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，在高血壓合并OSAHS組患者中，AASI指標(biāo)與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。在Elsa-Brasil研究中[27]，與無(wú)OSAHS的患者相比，輕、中、重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩念i動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(cIMT)呈進(jìn)行性增加，呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，且所有形式的阻塞性睡眠呼吸暫停均與cIMT獨(dú)立相關(guān)。因此，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)的相關(guān)指標(biāo)可以很好的篩查人群中的OSAHS患者。

3.4 心率變異性

自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)失調(diào)在OSAHS中得到了廣泛的研究，并被認(rèn)為是睡眠呼吸紊亂導(dǎo)致心血管后果的最重要的發(fā)病機(jī)制之一[28]。心率變異性（HRV）作為評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的非侵入性方法之一，也是健康和疾病的一個(gè)有前途的指標(biāo)，不限于心血管和呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。OSAHS被證明與心律失常相關(guān)，從而導(dǎo)致對(duì)OSAHS中HRV的研究的較少[29]。但最近HRV在OSAHS中的作用被人們重新重視起來(lái)，且在OSAHS患者中表現(xiàn)出了良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Lao[30]等研究中通過(guò)Holter監(jiān)測(cè)與PSG相比較，來(lái)確定Holter監(jiān)測(cè)在OSAHS中的診斷作用，回歸分析表明，24小時(shí)內(nèi)所有NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差可預(yù)測(cè)OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.001），診斷中至重度OSAHS的敏感性為87.5%，可以準(zhǔn)確區(qū)分 77.8% 患者的OSAHS風(fēng)險(xiǎn)；24小時(shí)內(nèi)所有NN間隔標(biāo)準(zhǔn)差≤177ms的男性或24小時(shí)內(nèi)所有NN間期標(biāo)準(zhǔn)差≤80.9ms的女性被認(rèn)為具有OSAHS高風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)研究中評(píng)估了睡眠階段與呼吸暫停持續(xù)時(shí)間、頻率和類型對(duì)HRV標(biāo)志物的影響，結(jié)果表明，在非快速眼動(dòng)睡眠通過(guò)HRV更能區(qū)分OSAHS患者群體，特別是通過(guò)極低頻（VLF）和高頻（HF）(P＜0.001)[31]，因此，在評(píng)估OSAHS疾病嚴(yán)重程度過(guò)程中考慮HRV分析很有必 要。綜上可以看出心率變異性相關(guān)指標(biāo)可以預(yù)測(cè)OSAHS，相比PSG，心率變異性的檢測(cè)更容易推廣。

3.5 唾液生物標(biāo)志物

睡眠碎片化和間斷的低氧血癥會(huì)激活交感神經(jīng)和刺激兒茶酚胺的分泌，從而會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamicpituitary-adrenal, HPA)軸，HPA軸的激活又會(huì)加劇交感腎上腺髓質(zhì)(sympathetic adrenomedullary,SAM)系統(tǒng)紊亂，從而加劇夜間血壓波動(dòng)。唾液皮質(zhì)醇和唾液α-淀粉酶被用作應(yīng)激反應(yīng)性的衡量指標(biāo)，可以反映HPA軸和SAM系統(tǒng)的活動(dòng)。Yan[32]等人的研究發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組和輕度OSAHS組而言，中重度OSAHS組的唾液α-淀粉酶水平顯著升高但唾液皮質(zhì)醇與AHI之間無(wú)相關(guān)性；OSAHS合并高血壓組唾液皮質(zhì)醇水平顯著高于非高血壓組，唾液α-淀粉酶診斷中重度OSAHS及合并高血壓的臨界值分別為17.64U/mL(敏感性85%，特異性91%)、25.35U/mL(敏感性70%，特異性94%)。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，大多數(shù)研究集中在唾液皮質(zhì)醇和α-淀粉酶水平，且唾液皮質(zhì)醇和α-淀粉酶與OSAHS和OSAHS的嚴(yán)重程度有關(guān),但是唾液收集和處理方案不一致，可能存在偏差，需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證[34]。唾液生物標(biāo)志物有可能成為OSAHS診斷和治療結(jié)果監(jiān)測(cè)的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。

4 總結(jié)

OSAHS與高血壓的發(fā)病率有密切關(guān)系，但知曉率與治療率很低，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療可導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生，如心律失常、心源性猝死等。雖然PSG是OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但PSG的成本和勞動(dòng)力以及應(yīng)用程序的合規(guī)性阻止了PSG的日常使用。本文就OSAHS的相關(guān)檢查指標(biāo)研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，檢測(cè)指標(biāo)在不同的研究表現(xiàn)出了不同的診斷價(jià)值，需要經(jīng)大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。簡(jiǎn)單快捷的檢測(cè)篩查指標(biāo)更容易推廣使用，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。