王平 田寶娟 王新琦 蒙瓊 王靖 吳玉燕

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038)

身體約束是指通過使用相關(guān)用具或設(shè)備，限制患者活動，保障其安全的輔助治療護(hù)理措施[1]。有資料顯示[2]，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)身體約束的總使用率為39.04%～73.76%，約束時間占住院時間的比例為60.80%；而神經(jīng)外科ICU(neurosurgical ICU，NICU)患者由于疾病特殊性，更容易出現(xiàn)譫妄、煩躁及行為異常等情況，臨床護(hù)士為預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，常提前使用身體約束。據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報道，神經(jīng)外科ICU患者身體約束率甚至高達(dá)74.9%。隨著人文護(hù)理的不斷推進(jìn)[5]，中華護(hù)理學(xué)會最新頒布的《住院患者身體約束護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中提出，應(yīng)提倡最小化約束[6]；但是目前國內(nèi)尚無減少ICU患者身體約束具體方案的臨床指南。鑒于此，我科結(jié)合臨床實(shí)踐，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定神經(jīng)外科ICU患者身體最小化約束流程，并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月1日—9月30日入住我院神經(jīng)外科ICU的患者109例為對照組，2020年11月1日—2021年1月31日入住的患者114例為觀察組。223例患者中，顱內(nèi)腫瘤患者71例，腦血管疾病患者20例，腦出血患者108例，腦外傷患者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住NICU時間≥12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院肌力0級或1級。(2)有精神障礙病史。(3)拒絕身體約束。所有研究對象或其法定監(jiān)護(hù)人均簽署保護(hù)性約束知情同意書，并由醫(yī)生下達(dá)保護(hù)性約束醫(yī)囑，本研究已通過我院倫理委員會審核(編號：TDYY-GZZD-031)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 所有NICU的患者接受基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。責(zé)任護(hù)士評估導(dǎo)管滑脫風(fēng)險[7]，根據(jù)醫(yī)囑、患者格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score,GCS)及科室治療常規(guī)對患者多采用棉布、肩帶約束，約束時間由臨床護(hù)士主觀判斷，并在護(hù)理記錄中及時客觀完成約束評估護(hù)理文書。每日由質(zhì)控護(hù)士與轉(zhuǎn)出NICU的患者及家屬進(jìn)行溝通，聽取其建議，并記錄。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立研究小組 本研究小組共有10名成員,其中主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師6名、護(hù)師2名。所有成員均在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室工作3年以上。小組成員負(fù)責(zé)統(tǒng)計臨床患者約束情況，并查閱文獻(xiàn)，針對對照組約束情況，總結(jié)并調(diào)整最小化約束流程，最終應(yīng)用于觀察組。

1.2.2.2加強(qiáng)臨床約束流程質(zhì)量控制 聯(lián)合我院信息科，建立完整的保護(hù)性約束護(hù)理文書模塊，從各項(xiàng)客觀評分、治療措施、護(hù)理預(yù)防措施、約束部位(皮膚、面積、時間)以及約束裝置等全面記錄約束前、后患者整體情況，約束部位每2 h評估1次，班班交接。結(jié)合文獻(xiàn)與護(hù)理質(zhì)量安全規(guī)范，將約束工具及相關(guān)理論規(guī)范以情景模擬、示教與反示教的教學(xué)形式進(jìn)行培訓(xùn)。神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室患者由于疾病特殊性，需及時有效地與家屬溝通，由責(zé)任組長每天與家屬進(jìn)行病情溝通，同時進(jìn)行保護(hù)性約束理念的宣教，從而取得家屬信任。鼓勵護(hù)理人員對約束裝置進(jìn)行改良。優(yōu)化常見的棉布腕帶式、手套式約束帶上設(shè)計紅、黃、綠3個區(qū)域(分別表示約束可活動的范圍造成不良事件發(fā)生的程度為危險、一般、安全)；由于神經(jīng)外科患者在整個治療過程中多數(shù)會有意識障礙時期，同時為降低患者顱內(nèi)高壓以及墜積性肺炎的發(fā)生率，床頭需抬高 30°～45°。由于體位的特殊性從而增加了患者上肢水腫的發(fā)生率。為此我科設(shè)計了立體的三角形墊枕，可以有效降低該情況的發(fā)生，同時將立體的三角形墊枕跟常見的棉布約束帶結(jié)合起來，設(shè)計了可以改變質(zhì)量的立體三角式的約束裝置，見圖1(掃描二維碼獲取)。對于肌力異常、嬰幼兒及老年的患者應(yīng)用比較廣泛。將所有的約束裝置按照“6S管理法”規(guī)范化放置[8]，提高依從性，所有裝置“一人一用一消毒”，避免交叉感染。

1.2.2.3設(shè)置最小化約束流程 檢索數(shù)據(jù)庫關(guān)于ICU患者身體約束的文獻(xiàn)[3,9-13]，綜合人文護(hù)理、患者病情、治療需要、風(fēng)險等級等問題進(jìn)行分析，結(jié)合我科臨床實(shí)踐，制定我院NICU最小化約束流程，見圖2。

圖2 最小化約束流程圖

新入科患者，排除周圍環(huán)境危險因素，根據(jù)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險，當(dāng)評分≥ 8分，應(yīng)積極采用相應(yīng)防范措施，對所有管道進(jìn)行二次固定；當(dāng)評分<8分，不進(jìn)行約束。予患者肌力評分[14]及Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(agitation-sedation scale，RASS評分)[15]，當(dāng)肌力≥3級，RASS評分：-2～4分時，進(jìn)行最小化保護(hù)性約束。針對能配合的患者，了解其需求及心理狀態(tài)，給予降低監(jiān)測設(shè)備音量等環(huán)境改變，心理支持，必要時報告醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，避免其出現(xiàn)不安全行為。對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療干預(yù)后，仍有不安全行為的患者，當(dāng)RASS評分為-3～4分時，根據(jù)ICU意識模糊評估法(the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[16]評估患者是否存在譫妄，從而給予適當(dāng)約束。見表2。

表2 ICU患者身體規(guī)范化約束方案

1.3評價指標(biāo) 本研究主要記錄并比較住院期間2組身體約束率、被約束患者占比、非計劃拔管率及約束部位皮膚問題發(fā)生率。(1)身體約束率=(同期住院患者身體約束時間/同期住院患者人日數(shù)×100%，約束時間不足1 d按1 d計算，約束多個部位按1個部位計算。(2)非計劃性拔管：由于患者或者醫(yī)務(wù)人員自身因素使導(dǎo)管發(fā)生非治療目的的意外脫出。(3)約束部位皮膚問題：約束部位腫脹或者皮膚潰爛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以[M(P25,P75)]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行2組間比較；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法進(jìn)行2組間比較，針對約束率的比較采用R軟件fmsb包。本研究所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組NICU患者身體規(guī)范化約束效果評價，見表3。

表3 2組NICU患者身體規(guī)范化約束效果評價

3 討論

3.1最小化約束流程可降低約束率及約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 NICU患者多由于顱腦外傷或顱腦病變出現(xiàn)意識障礙、煩躁及譫妄等癥狀。而護(hù)士“點(diǎn)多線長”的工作特點(diǎn)無法保證一直守護(hù)在患者床旁，更傾向于應(yīng)用身體約束降低不良事件發(fā)生。臨床中影響護(hù)士實(shí)施約束的因素主要包括患者病情的需要、護(hù)士工作繁忙程度及科室環(huán)境3個方面[17]。傳統(tǒng)的約束方法由護(hù)士根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)采取相應(yīng)措施，會出現(xiàn)過度約束[9,18-19]。郝巍巍等[20]研究指出，ICU約束患者肢端水腫發(fā)生率為40%。本研究通過從組織結(jié)構(gòu)、約束替代、約束評估3方面應(yīng)用最小化約束流程之后，患者約束率下降至18.32%，被約束患者比例下降至38.3%。再者本研究中有腦外傷患者，容易出現(xiàn)攻擊性躁動行為，從而造成患者肢體局部腫脹以及皮膚破損；但是基于我科制定的約束流程，約束肢體腫脹發(fā)生率下降至13.3%，約束肢體破損率下降至1.81%。不但證明了該流程的可行性，也提高了護(hù)士關(guān)于正確約束的理論體系，在做好護(hù)理人文基礎(chǔ)上更能保障患者安全。陸燕文等[21]指出，約27.68% ～ 46.33%的急性顱腦損傷患者出現(xiàn)躁動等癥狀，導(dǎo)致不良事件如非計劃性拔管的發(fā)生。有研究[22]顯示，ICU護(hù)士的工作態(tài)度與護(hù)士對身體約束的使用行為呈正相關(guān)，約束的使用不僅不能預(yù)防非計劃性拔管，反而會增加非計劃性拔管的發(fā)生風(fēng)險，甚至對患者帶來心理及社會方面的不良結(jié)果，乃至死亡。應(yīng)用我科制定的流程之后，觀察組非計劃性拔管發(fā)生率絕對值下降至3.5%，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但依然可以有效的促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.2最小化約束流程可有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 陳璐等[23]指出，ICU患者實(shí)施約束的約束工具以手腕棉布約束帶為主，部位以肢體約束為主；存在約束護(hù)理不規(guī)范、使用指征不明確或護(hù)理記錄不全等問題。為此，我科臨床護(hù)士根據(jù)目前臨床上約束帶的弊端進(jìn)行優(yōu)化與改良。棉布以及肩帶約束帶均采用透氣性良好的優(yōu)質(zhì)記憶棉；手套式約束帶標(biāo)記紅、黃、綠3個區(qū)域，手指不但可以在手套內(nèi)部自由活動，并且可確保約束適宜；采用可改變質(zhì)量的立體三角式的約束裝置，可使肌力較弱患者通過改變質(zhì)量進(jìn)而限制患者活動范圍，有效降低不良事件發(fā)生率；肩帶式約束使患者無法抬起軀干，從而避免頭部引流管脫出，降低非計劃性拔管發(fā)生率。應(yīng)用最小保護(hù)性約束流程充分調(diào)動了護(hù)士工作積極性，提高了工作熱情，促進(jìn)自我價值實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，本研究通過單中心病例資料回顧及分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)優(yōu)化最小化約束流程，并應(yīng)用于臨床，患者約束率及約束患者占比明顯降低，同時為臨床護(hù)理工作的改進(jìn)提供一定的實(shí)踐基礎(chǔ)。鑒于此，相關(guān)部門應(yīng)該盡快針對神經(jīng)外科患者約束情況出臺合適的規(guī)范與指導(dǎo)，使約束有據(jù)可依，避免過度約束，推廣最小化約束，提高護(hù)理質(zhì)量。