孫晶娜 傅榮 侯曉潔 李呈慧 梁麗萍

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

護(hù)理理論在護(hù)理學(xué)專業(yè)發(fā)展過(guò)程中扮演著重要的角色[1]，它既是護(hù)理研究的重要依據(jù)，也是指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和提高護(hù)理質(zhì)量的必要途徑[2]。20世紀(jì)80年代，美國(guó)護(hù)理學(xué)家Cox[3]基于健康信念模式、自我調(diào)節(jié)模式和薩奇曼模式等多種健康模式提出Cox健康行為互動(dòng)模式 (interaction model of client health behavior，IMCHB)，在其后的研究中，Cox又對(duì)該模式進(jìn)行了進(jìn)一步地完善與發(fā)展[4]。IMCHB模式由3部分組成，即服務(wù)對(duì)象的獨(dú)特性、服務(wù)對(duì)象與專業(yè)人員的互動(dòng)和健康結(jié)局[5]，3個(gè)部分構(gòu)成一個(gè)反饋循環(huán)，相較于其他模式該模式強(qiáng)調(diào)患者的主體性，通過(guò)將護(hù)理評(píng)估，干預(yù)與結(jié)局緊密聯(lián)系起來(lái)，探討如何激發(fā)患者的內(nèi)在健康責(zé)任以促進(jìn)其健康結(jié)局，具有重要的臨床意義[6]。目前，該模式在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于護(hù)理研究[7]和護(hù)理實(shí)踐[8]等領(lǐng)域，得到土耳其、美國(guó)等國(guó)家護(hù)士的認(rèn)可，我國(guó)護(hù)理學(xué)者們也開(kāi)始將其應(yīng)用于糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乳腺癌及血液透析等患者在內(nèi)的治療或康復(fù)過(guò)程中，但研究質(zhì)量參差不齊。為使我國(guó)關(guān)于此模式的研究更快，更好地與國(guó)際接軌，把握研究熱點(diǎn)，有必要借助一定的工具來(lái)探索其發(fā)展趨勢(shì)。本研究分析采用書(shū)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)軟件(bibliographic items co-occurrence matrix builder，BICOMB)[9]和圖形聚類工具包(graphical clustering toolkit，gCLUTO)軟件進(jìn)行可視化分析，以期為我國(guó)學(xué)者進(jìn)一步應(yīng)用IMCHB模式提供參考。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索策略 中文數(shù)據(jù)選取中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，以“Cox健康行為互動(dòng)模式”為主題詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年11月30日，共獲得98條檢索結(jié)果。英文數(shù)據(jù)選取Web of Science(WOS)核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索收錄影響因子≥1分的期刊中主題為“interaction model of client health behavior”的所有文章，通過(guò)引文檢索補(bǔ)充查漏文獻(xiàn)，檢索時(shí)間與中文同步，語(yǔ)言限制為“English”，共獲得202條檢索結(jié)果。篩選后將文獻(xiàn)題錄以REFWORKS格式保存，包括文章題目、作者、關(guān)鍵詞、發(fā)表年份、期刊及摘要等基本信息。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以Cox 健康行為互動(dòng)模式為主題的中英文護(hù)理文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文或非中英文的文獻(xiàn)；信息不完整或非學(xué)術(shù)類(會(huì)議論文、新聞報(bào)道及學(xué)位論文等)文獻(xiàn)。

1.3研究與統(tǒng)計(jì)方法 首先對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，然后借助CNKI和WOS自帶的分析功能對(duì)納入文獻(xiàn)發(fā)表年度進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì)，隨后將中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中納入的文獻(xiàn)信息導(dǎo)出時(shí)選擇“全記錄與引用的參考文獻(xiàn)”，分別保存為“純文本”文檔到指定路徑后導(dǎo)入書(shū)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)(BICOMB 2.0)軟件，提取作者、作者單位、年代及關(guān)鍵詞等信息，形成關(guān)鍵詞詞篇矩陣文件，最后利用gCLUTO軟件采用重復(fù)二分類的聚類方法對(duì)詞篇矩陣數(shù)據(jù)文件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)的外部特征

2.1.1國(guó)內(nèi)外發(fā)文量情況 共檢索到300篇文獻(xiàn)，最終納入有效文獻(xiàn)204篇，其中中文59篇，英文145篇。以CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，國(guó)內(nèi)Cox健康行為互動(dòng)模式雖起步較晚但發(fā)展迅速，初始文章是2011年復(fù)旦大學(xué)的一篇學(xué)位論文，此后3年緩慢發(fā)展，2014年發(fā)文數(shù)量呈現(xiàn)出一個(gè)明顯的上升趨勢(shì)，2018年后相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量高于國(guó)外同期數(shù)量。WOS數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)以初始文章1982年開(kāi)始到2021年，呈現(xiàn)波動(dòng)上升的趨勢(shì)。

2.1.2發(fā)文國(guó)家與機(jī)構(gòu)分布 發(fā)表文章數(shù)量排在前5位的國(guó)家分別是美國(guó)、中國(guó)、澳大利亞、英國(guó)和加拿大。其中，美國(guó)發(fā)文量占 41.7%(85 篇)，中國(guó)發(fā)文量占30.9%(63 篇)，澳大利亞和英國(guó)發(fā)文量各占 5.88%(12 篇)。發(fā)表有關(guān)IMCHB模式的中文文章機(jī)構(gòu)涉及52個(gè)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)學(xué)院和長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院相關(guān)研究最多，均為2篇。WOS數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)文前3位的機(jī)構(gòu)分別是美國(guó)伊利諾伊大學(xué)及其附屬醫(yī)院(24篇)、約翰斯·霍普金斯大學(xué)(6篇)和英國(guó)倫敦大學(xué)(6篇)。

2.1.3發(fā)表期刊 本文納入的204篇文獻(xiàn)分布于108種期刊中，包括中文30種和英文78種期刊?！吨腥A現(xiàn)代護(hù)理雜志》在中文期刊中發(fā)文量占比最高，而《Public Health Nursing》為外文發(fā)文量最多的期刊。

2.1.4文獻(xiàn)被引用頻次及基金支持情況 59篇中文文獻(xiàn)總被引頻次253次，篇均被引頻次4.3次；基金支持的文獻(xiàn)共10篇，占總文獻(xiàn)量的16.9%，國(guó)家級(jí)基金5篇。145篇英文文獻(xiàn)總被引頻次為2 217次，篇均被引頻次15.1次；基金支持的文獻(xiàn)共106篇，占總文獻(xiàn)量的59.3%。

2.2文獻(xiàn)的內(nèi)部特征

2.2.1高頻關(guān)鍵詞分析 詞頻分析法是利用能夠揭示或表達(dá)文獻(xiàn)核心內(nèi)容的關(guān)鍵詞或主題詞在某一學(xué)科領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)中出現(xiàn)的詞頻高低,來(lái)確定該學(xué)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和發(fā)展動(dòng)向的文獻(xiàn)計(jì)量方法[10]。根據(jù)BICOMB 2.0軟件數(shù)據(jù)提取結(jié)果得出高頻關(guān)鍵詞，其中CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中59篇中文文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞138個(gè)，最高頻次為18次，最低頻次為1次，排前6位的關(guān)鍵詞分別為健康行為互動(dòng)模式、生活質(zhì)量、自護(hù)能力、遵醫(yī)行為、疾病管理和健康教育；WOS數(shù)據(jù)庫(kù)中145篇英文文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞169個(gè)，最高頻次為26次，最低頻次為1次，見(jiàn)表1。

表1 WOS數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于Cox健康護(hù)理模式文獻(xiàn)出現(xiàn)頻次排名前6位的關(guān)鍵詞

2.2.2聚類山丘圖分析 利用gCLUTO軟件根據(jù)CNKI和WOS數(shù)據(jù)庫(kù)中的高頻關(guān)鍵詞詞篇矩陣分別生成可視化聚類山丘圖，見(jiàn)圖1和圖2。掃二維碼見(jiàn)圖1和圖2。每個(gè)聚類對(duì)應(yīng)一個(gè)山丘，山丘體積大小反映文獻(xiàn)數(shù)量的多少，山峰的高度代表文獻(xiàn)聚類的一致性[11]，山丘的顏色包括紅、黃、綠、淺藍(lán)和深藍(lán)5種顏色，紅色表示低類內(nèi)相似度標(biāo)準(zhǔn)差，代表研究主題一致性高，藍(lán)色表示高類內(nèi)相似度標(biāo)準(zhǔn)差[12]。本研究中中文數(shù)據(jù)庫(kù)山丘圖中聚類0的峰頂顏色為紅色且山峰較為陡峭，表示該類別文獻(xiàn)組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差低，研究一致性好；聚類1、2和4的峰頂顏色均為綠色，表明組內(nèi)研究主題較為分散；聚類4體積較大，說(shuō)明本組內(nèi)包含的研究文獻(xiàn)多；英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的山丘圖中4個(gè)山丘體積較均等，整體上聚類效果較理想，其中聚類0和聚類3峰頂顏色均為紅色，表明類內(nèi)相似度標(biāo)準(zhǔn)差較低，研究主題一致性高；聚類1和聚類2峰頂顏色呈綠色，表明關(guān)鍵詞的相似度居中。

3 討論

3.1IMCHB模式研究呈穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì) 近年來(lái)，IMCHB模式一直被廣泛應(yīng)用于患者的護(hù)理干預(yù)和健康教育中，通過(guò)激發(fā)患者的健康責(zé)任，調(diào)動(dòng)患者的積極性達(dá)到改善患者健康結(jié)局的目的。根據(jù)研究結(jié)果可以看出：IMCHB模式的相關(guān)研究一直處于穩(wěn)步增長(zhǎng)階段，盡管國(guó)內(nèi)關(guān)于本模式的研究起步較晚但發(fā)展迅速；特別是2017年之后，這可能與我國(guó)國(guó)務(wù)院2016年制定的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[13]政策密切相關(guān)，綱要明確提出要從廣泛的健康影響因素入手，提高人民健康水平。此外，IMCHB模式的應(yīng)用人群和場(chǎng)所呈現(xiàn)多樣化特點(diǎn)，研究類型也日益增多，這些都在一定程度上促進(jìn)了IMCHB模式的發(fā)展。

3.2目前的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì) 以護(hù)理研究思維和專業(yè)知識(shí)為背景，綜合高頻關(guān)鍵詞與聚類分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)IMCHB模式的相關(guān)研究主要集中于對(duì)模式進(jìn)行臨床實(shí)踐，如健康教育、行為干預(yù)和生活質(zhì)量等方面的研究，探討如何提高患者的治療依從性；研究的場(chǎng)所和人群主要集中于住院和社區(qū)的慢性病患者，并取得了良好的效果。國(guó)外IMCHB模式的相關(guān)研究還包括患者健康行為的影響因素研究和對(duì)模式的發(fā)展與延伸；研究人群相對(duì)特殊(包括兒童、孕產(chǎn)婦、艾滋患者群和精神疾病患者等)。但目前國(guó)內(nèi)外的研究均缺乏對(duì)整個(gè)模式的全體要素的探究，特別是環(huán)境資源對(duì)服務(wù)對(duì)象的影響。

3.2.1國(guó)內(nèi)IMCHB模式研究?jī)?nèi)容相對(duì)集中，理論應(yīng)用場(chǎng)所不斷拓展 本研究結(jié)果顯示：國(guó)內(nèi)IMCHB模式研究熱點(diǎn)主題詞頻率最高的為“Cox健康行為互動(dòng)模式”，研究者以IMCHB模式為理論指導(dǎo)框架制定科學(xué)化的護(hù)理干預(yù)方案，將護(hù)士自身?yè)碛械闹R(shí)和技能與患者獨(dú)特性相結(jié)合，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理，不但促進(jìn)了護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，而且對(duì)患者健康結(jié)局的積極作用也得到充分肯定。因此，依據(jù)該理論構(gòu)建的健康教育方案成為主要研究熱點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)關(guān)于該模式的研究關(guān)注點(diǎn)相對(duì)集中，主要探討內(nèi)容為基于該模式制定的護(hù)理方案對(duì)患者干預(yù)效果的分析，為干預(yù)性研究，現(xiàn)有結(jié)局指標(biāo)以患者的治療依從性為主，這突出了患者在治療中的主動(dòng)性及醫(yī)患之間的合作關(guān)系[14]；受疾病自身、藥物、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境等因素影響，患者在疾病治療期間出現(xiàn)不良生理心理反應(yīng)的概率較高，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，服務(wù)品質(zhì)的提升逐漸成為競(jìng)爭(zhēng)焦點(diǎn)，因此，部分學(xué)者也將護(hù)理滿意度作為研究的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，強(qiáng)調(diào)以患者舒適度為護(hù)理重點(diǎn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，使患者持續(xù)受益，進(jìn)而提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的有效體現(xiàn)[15]。研究人群中慢性病患者(包括糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松等)居多，這與gCLUTO軟件的聚類分析結(jié)果相一致。代表文獻(xiàn)為吳莉萍等[16]的研究，研究者通過(guò)對(duì)干預(yù)組實(shí)施健康評(píng)估互動(dòng)和健康管理互動(dòng)(院內(nèi)和院外)，持續(xù)性開(kāi)展健康教育，激發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和家屬的內(nèi)在動(dòng)機(jī)及主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，使其采取利于健康的關(guān)節(jié)鍛煉行為，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛等臨床指標(biāo)。因此，治療依從性與遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量與滿意度和健康教育與健康行為等是國(guó)內(nèi)IMCHB模式的研究熱點(diǎn)。

此外，該理論的應(yīng)用場(chǎng)所正逐步從院內(nèi)拓展到社區(qū)，且研究數(shù)量不斷上升，成為該領(lǐng)域新的研究熱點(diǎn)。社區(qū)護(hù)理是復(fù)雜的實(shí)踐活動(dòng)[17]，動(dòng)態(tài)、持續(xù)和科學(xué)的評(píng)估是關(guān)鍵一步。相關(guān)研究[18]顯示，IMCHB模式對(duì)特定人群進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性的健康教育，有效提升其對(duì)疾病的認(rèn)知水平，激勵(lì)其采取有益于健康的生活方式和行為，契合社區(qū)護(hù)理健康教育的本質(zhì)內(nèi)涵和發(fā)展要求。盡管IMCHB模式在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域快速發(fā)展,但其文獻(xiàn)來(lái)源地區(qū)分布存在差異,機(jī)構(gòu)分布不均,核心作者群尚未形成，科研基金資助度不夠，研究的規(guī)模和深度仍需進(jìn)一步提高。作為新的護(hù)理理論模式，IMCHB模式在指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和提高護(hù)理質(zhì)量方面具有強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿?，但如何將模式的核心要素轉(zhuǎn)化為可觀察和測(cè)量的指標(biāo)，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)還有待于進(jìn)一步研究與探討[19]。護(hù)理研究者應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)IMCHB模式的重要性和全面性，加強(qiáng)對(duì)其理論的學(xué)習(xí),以該模式為指導(dǎo)更好地促進(jìn)患者的健康結(jié)局。

3.2.2國(guó)外IMCHB模式研究方向多元化，理論研究深入化 與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致，國(guó)外學(xué)者也關(guān)注到IMCHB模式在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)[20]中發(fā)揮的積極作用，以及對(duì)患者的干預(yù)和健康教育效果評(píng)價(jià)[21]，是國(guó)內(nèi)外共同的研究熱點(diǎn)。通過(guò)橫斷面的調(diào)查來(lái)分析影響患者健康行為的因素[22]是國(guó)外關(guān)于IMCHB模式的研究熱點(diǎn)之一，涉及人群相對(duì)特殊，對(duì)比國(guó)內(nèi)此類調(diào)查尚處于空白狀態(tài)。Hickman等[23]基于模型的構(gòu)建識(shí)別解釋高血壓患者血壓控制良好的變量，特別注重醫(yī)護(hù)與患者之間的互動(dòng)因素，這也是該模式的核心內(nèi)容。該研究結(jié)果顯示，患者的健康素養(yǎng)、衛(wèi)生保健提供互動(dòng)的質(zhì)量和溝通能力可直接影響患者的用藥依從性和血壓控制情況。與Mahone[24]關(guān)于精神疾病患者服藥依從性研究結(jié)果相一致。但有學(xué)者[25]指出受時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制，研究者很少能對(duì)整個(gè)模式的復(fù)雜關(guān)系進(jìn)行深入探討。相較于傳統(tǒng)疾病模型，IMCHB模式作為一個(gè)多維度健康模型要求醫(yī)護(hù)人員不能僅僅聚焦于患者的健康結(jié)局，還需考慮每位患者的獨(dú)特性，激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)機(jī)和自身潛力，分析不同變量之間的相關(guān)性，注重合作式護(hù)患關(guān)系的建立。

護(hù)理模式是護(hù)理理論的雛形，只有不斷地經(jīng)過(guò)科研與實(shí)踐的檢驗(yàn)和總結(jié)，才能日趨完善[26]。通過(guò)分析國(guó)外研究的高頻關(guān)鍵詞和聚類分析山丘圖得出，理論與實(shí)踐并重是國(guó)外關(guān)于IMCHB模式的又一大研究熱點(diǎn)，研究者將IMCHB模式與其他模式相融合開(kāi)發(fā)出新型護(hù)理研究工具。Mattisson等[27]基于文獻(xiàn)檢索，構(gòu)建了以IMCHB模式為框架的電話互動(dòng)與滿意度問(wèn)卷，并得到了良好的信效度檢驗(yàn)。Graham[28]將該模式和壓力與應(yīng)對(duì)模式進(jìn)行整合，開(kāi)發(fā)出評(píng)價(jià)HIV患者整個(gè)生命周期護(hù)理的評(píng)估工具，是對(duì)IMCHB模式的發(fā)展與延伸?？v觀國(guó)內(nèi)相關(guān)研究，雖涵蓋了各類人群和不同場(chǎng)所,研究主題豐富，但研究方向還存在較多的發(fā)展空間,如研究領(lǐng)域主要集中于臨床護(hù)理實(shí)踐,尤其關(guān)注某一護(hù)理模式在不同疾病中的臨床應(yīng)用方面的研究,對(duì)護(hù)理模式理論創(chuàng)新研究關(guān)注度不足[29]，這可能與我國(guó)護(hù)理科研的理論層次不高有關(guān)。未來(lái)應(yīng)辯證吸納西方護(hù)理理論與研究工具構(gòu)建的思路和方法,進(jìn)一步拓寬研究思路，適應(yīng)護(hù)理科研的需求。

綜上所述，本研究運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量及可視化分析國(guó)內(nèi)外IMCHB模式的研究現(xiàn)狀與趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究在國(guó)外已日趨成熟，主要集中在歐美國(guó)家，我國(guó)發(fā)文量正成增長(zhǎng)趨勢(shì)，未來(lái)可客觀借鑒國(guó)際研究熱點(diǎn)，加強(qiáng)研究機(jī)構(gòu)間的合作力度，充分考慮患者的個(gè)體化需求和互動(dòng)要素，將IMCHB模式與其他護(hù)理模式取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)其針對(duì)性。本研究所檢索的中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)僅各包含一個(gè)，收錄的文獻(xiàn)有限。同時(shí)，由于檢索時(shí)間的差異，可能也會(huì)在一定程度上存在偏倚，不能完全代表國(guó)際研究現(xiàn)狀，需進(jìn)一步納入其他數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)以達(dá)到對(duì)該領(lǐng)域的全面了解。