白艷 周文琴 張帆

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 1.心內(nèi)科 2.護(hù)理教研室 3.腎病科，上海 200032)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是所有心血管疾病的嚴(yán)重和終末期表現(xiàn)，具有發(fā)病率高、再入院率高及死亡率高等特點(diǎn)，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。CHF會因心輸出量降低導(dǎo)致流向呼吸肌的血流量減少[2]。呼吸肌血液灌注得不到滿足將無法產(chǎn)生維持肺泡通氣量所需的胸腔壓力，這些變化將導(dǎo)致呼吸肌產(chǎn)生代謝和結(jié)構(gòu)異常[3]。研究[4-5]顯示，30%～50%的CHF患者存在呼吸肌無力現(xiàn)象，且呼吸肌無力是影響CHF患者全因死亡率的預(yù)測因素之一，同時也是患者呼吸困難及運(yùn)動不耐受的重要決定因素。史珣瑜等[6]發(fā)現(xiàn)CHF患者保持良好的呼吸功能，是增強(qiáng)患者運(yùn)動耐力水平和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。呼吸訓(xùn)練可通過降低CHF對呼吸功能的負(fù)面影響，糾正不正確的呼吸方式，避免呼吸肌疲勞，從而改善患者呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量等[7]。然而，對于CHF患者呼吸訓(xùn)練管理，臨床尚未形成系統(tǒng)、有效的臨床實(shí)踐指導(dǎo)方案。且國內(nèi)外暫無針對CHF患者呼吸訓(xùn)練管理的指南。我國臨床康復(fù)實(shí)踐指南也只是建議應(yīng)對心肺功能障礙的患者增加呼吸訓(xùn)練，其內(nèi)容相對分散，且質(zhì)量有待進(jìn)一步驗(yàn)證[8]。因此，本研究運(yùn)用循證方法對CHF患者呼吸訓(xùn)練的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員對患者呼吸訓(xùn)練管理提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 以“慢性心力衰竭OR心力衰竭”“呼吸功能鍛煉OR呼吸訓(xùn)練OR呼吸鍛煉OR呼吸肌訓(xùn)練OR吸氣肌訓(xùn)練”為中文關(guān)鍵詞。以(“heart decompensation”O(jiān)R“cardiac failure”O(jiān)R“right sided heart failure”O(jiān)R“right-sided heart failure”O(jiān)R“myocardial failure”O(jiān)R“congestive heart failure”O(jiān)R“l(fā)eft sided heart failure”O(jiān)R“l(fā)eft-sided heart failure”O(jiān)R“heart Failure”O(jiān)R“chronic heart failure”)AND(“breathing exercises”O(jiān)R“breathing training”O(jiān)R“Respiratory Rehabilitation Training”O(jiān)R“ventilatory muscle training”O(jiān)R“Respiratory Training”)為英文關(guān)鍵詞。計(jì)算機(jī)檢索：蘇格蘭校際指南網(wǎng)(scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network，GIN)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse，NGC)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、UpToDate、PubMed、Medline、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于CHF患者呼吸訓(xùn)練的所有證據(jù)，包括臨床決策、指南、專家共識、最佳實(shí)踐及系統(tǒng)評價，檢索時間為建庫至2021年8月31日。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲。(2)研究內(nèi)容為涉及CHF患者呼吸訓(xùn)練干預(yù)研究。(3)研究類型包括指南、系統(tǒng)評價、推薦實(shí)踐和專家共識等。(4)發(fā)表語種限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法獲取全文的文獻(xiàn)。(2)指南解讀版本或者指南簡要版本。(3)質(zhì)量評價低的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南使用由AGREE國際協(xié)作組織2017年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)進(jìn)行評價[9]。系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價評估工具(assessment of multiple systematic reviews，AMASTAR)進(jìn)行評價，該量表共包括11個評價項(xiàng)目，各項(xiàng)目的評價選項(xiàng)為“是”“否”“不清楚”“不適用”[10]。專家共識的評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的專家意見和專業(yè)共識類真實(shí)性評價工具(JBI，2016)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，共6個項(xiàng)目，各項(xiàng)目的評價選項(xiàng)為“是”“否”“不清楚”“不適用”[11]。臨床決策的評價追溯臨床決策中引用的原始文獻(xiàn)，根據(jù)引用的文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.4證據(jù)質(zhì)量的評價過程 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價由2名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成。2名研究者分別按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評價，決定是否納入，如有爭議，與第3名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究者商議，最終決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共納入9篇文獻(xiàn)，包括專家共識3篇、系統(tǒng)評價6篇，文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1專家共識 研究共納入3篇專家共識，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)科學(xué)，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.2系統(tǒng)評價 研究共納入6篇系統(tǒng)評價，其中英文5篇，中文1篇。6篇系統(tǒng)評價的研究設(shè)計(jì)均比較科學(xué)完整，質(zhì)量較高，總體評價為納入。具體評價結(jié)果，見表2。

表2 系統(tǒng)評價AMSTAR的質(zhì)量評價

2.3證據(jù)匯總 研究采用“JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”，對單篇文獻(xiàn)真實(shí)性進(jìn)行嚴(yán)格評價之后，對納入的單項(xiàng)研究按照其設(shè)計(jì)類別進(jìn)行預(yù)分級，最終將證據(jù)分為Level 1～5共5個等級，預(yù)分級后在JBI的FAMA結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級原則，確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，即A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)[17]。本研究從CHF患者呼吸訓(xùn)練前期評估；訓(xùn)練項(xiàng)目；訓(xùn)練時間、頻率及強(qiáng)度；訓(xùn)練療效觀察指標(biāo)4個方面，共納入12條最佳證據(jù)，見表3。

表3 CHF患者呼吸訓(xùn)練最佳證據(jù)匯總表

3 討論

呼吸訓(xùn)練被認(rèn)為是CHF患者二級預(yù)防方案的一個重要組成部分，有助于改善患者預(yù)后和減少急性或慢性呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[20]。本研究從呼吸訓(xùn)練前期評估；訓(xùn)練項(xiàng)目；訓(xùn)練時間、頻率及強(qiáng)度；訓(xùn)練療效觀察指標(biāo)4個方面共總結(jié)出12條最佳證據(jù)。

3.1呼吸訓(xùn)練前評估的重要性 對納入研究分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)文獻(xiàn)[1,14,18]均提及呼吸訓(xùn)練前期評估，表明患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練前期評估被普遍認(rèn)可。呼吸訓(xùn)練前期評估的主要目的是明確患者呼吸肌肌力情況，為呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度的選擇提供依據(jù)。制定個性化的呼吸訓(xùn)練方案需專業(yè)呼吸訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)成員采用主觀及客觀工具并結(jié)合患者臨床癥狀對CHF患者心肺功能、運(yùn)動能力等全面評估。其中MIP和MEP是測量患者呼吸肌功能最常見的評估指標(biāo)，MIP與患者心衰的嚴(yán)重程度和運(yùn)動時呼吸受限程度有關(guān)，也是CHF的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[14,21]。此外，研究[7]表明多數(shù)CHF患者膈肌活檢顯示存在組織學(xué)異?，F(xiàn)象，而膈肌訓(xùn)練可能逆轉(zhuǎn)呼吸肌的一些組織病理學(xué)改變。膈肌等吸氣肌充分參與呼吸過程時，患者肺泡通氣增強(qiáng)，有效改善肺功能，從根本上可改善吸氣肌的負(fù)荷，通過吸氣肌活動度增加從而增加吸氣肌力量。一項(xiàng)對1 499例CHF患者系統(tǒng)評價[13]分析發(fā)現(xiàn)較早呼吸訓(xùn)練組6WMT距離測試有顯著改善。因此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極鼓勵呼吸受限的CHF患者盡早進(jìn)行MIP和MEP及最大跨膈壓(Pdimax)評估，為其制定個性化呼吸訓(xùn)練方案，通過呼吸訓(xùn)練干預(yù)來改善CHF患者的呼吸困難癥狀和體力活動水平，達(dá)到改善患者自理能力及生活質(zhì)量的目的。

3.2呼吸訓(xùn)練項(xiàng)目的選擇 呼吸肌肉訓(xùn)練項(xiàng)目主要分為便攜機(jī)器輔助呼吸訓(xùn)練(如吸氣肌肉訓(xùn)練)和非機(jī)器輔助呼吸訓(xùn)練(如快吸慢呼、縮唇呼吸、腹式呼吸、太極、瑜伽等)2類。其中，便攜機(jī)器輔助呼吸訓(xùn)練主要利用便攜式閾值或阻力呼吸訓(xùn)練器幫助患者調(diào)整MIP，是改善吸氣肌力量、步行距離和呼吸困難的重要因素[14]。呼吸訓(xùn)練器具有價格便宜且簡單便攜的特點(diǎn)，前期需要呼吸訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)成員教學(xué)指導(dǎo)，建議患者住院期間優(yōu)先在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸器訓(xùn)練，然后逐步過渡到非機(jī)器輔助呼吸訓(xùn)練。臨床上最常用的非機(jī)器輔助呼吸訓(xùn)練是縮唇呼吸，主要通過長時間的縮唇呼吸，改善患者的肺功能，但對于CHF患者作用有限，僅可以改善肺功能，對心功能的改善不大。快吸慢呼式訓(xùn)練作為新興的呼吸肌訓(xùn)練模式不僅可以改善患者的肺功能，對患者心功能改善作用顯著[22]。陳莉等[23]對CHF患者質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)采取快吸慢呼式訓(xùn)練不僅可以穩(wěn)定患者情緒，還可以提高生存質(zhì)量，并且操作簡單，臨床依從性高。此外，太極拳運(yùn)動的呼吸方式多樣，其緩慢深沉的呼吸吐納，可有效促進(jìn)內(nèi)臟有節(jié)律運(yùn)動，增加膈肌運(yùn)動幅度，從而改善肺通氣量，提高心肺功能[24]。研究[25]發(fā)現(xiàn)，長期太極拳練習(xí)能顯著改善老年患者的心肺功能。因此，證據(jù)總結(jié)建議CHF患者在縮唇呼吸與腹式呼吸的基礎(chǔ)上增加快吸慢呼式訓(xùn)練。同時，考慮到CHF患者多為中老年患者，氣功成為改善呼吸系統(tǒng)功能最常推薦的運(yùn)動訓(xùn)練項(xiàng)目之一。

3.3呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度的選擇 呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度是呼吸訓(xùn)練方案的關(guān)健。Azambuja等[2]對CHF患者進(jìn)行呼吸肌肉訓(xùn)練干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其強(qiáng)度為30%～40% MIP時，第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)顯著增加，可有效降低心臟交感神經(jīng)調(diào)節(jié)和增加副交感神經(jīng)作用[7]。Laoutaris等[26]報告，CHF患者在接受訓(xùn)練強(qiáng)度為60%MIP，持續(xù)10周以上的呼吸訓(xùn)練干預(yù)后，靜息心率下降，耗氧量增加，有效改善患者心功能狀態(tài)。建議具有較高負(fù)荷的呼吸訓(xùn)練可以被認(rèn)為是一種補(bǔ)充干預(yù)，特別是對于無法堅(jiān)持常規(guī)康復(fù)和有嚴(yán)重呼吸肌無力的患者。

3.4呼吸訓(xùn)練的療效觀察 目前，常以CPET作為人體心肺代謝等系統(tǒng)整體功能客觀定量評價的唯一手段[27]。因此，證據(jù)總結(jié)建議在呼吸訓(xùn)練后的療效觀察指標(biāo)中患者應(yīng)優(yōu)選CPET測試。CPET可通過測量氣道內(nèi)的氣體交換同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運(yùn)動應(yīng)激的反應(yīng)情況等[1]。且在CPET期間，可得到患者持續(xù)心電圖、血壓監(jiān)測、PeakVO2、MIP、MEP、膈肌功能在內(nèi)的動態(tài)指標(biāo)變化[28]?？紤]到CPET測試費(fèi)用昂貴且需要患者在心臟康復(fù)門診及在專業(yè)醫(yī)師監(jiān)督下完成，證據(jù)總結(jié)建議對于無條件完成CPET者可使用6MWT代替。6MWT的優(yōu)勢在于對CHF患者來說是一種簡便、易行、安全、可重復(fù)的客觀評價心肺功能的方法。美國心臟病學(xué)學(xué)會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)指南均推薦6MWT的結(jié)果可用于評定患者心臟儲備功能和康復(fù)治療的療效。

綜上所述，本研究總結(jié)了CHF患者呼吸訓(xùn)練的最佳證據(jù)，對臨床醫(yī)護(hù)人員在制定呼吸訓(xùn)練計(jì)劃具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。但納入證據(jù)大多來源于專家共識與系統(tǒng)評價，國內(nèi)外相關(guān)指南參考的文獻(xiàn)資料較少。尚無單獨(dú)針對CHF患者呼吸訓(xùn)練的指南，提示我國應(yīng)結(jié)合本國醫(yī)療水平和文化背景需求盡快制定本土化的相關(guān)指南。同時，在應(yīng)用證據(jù)時還應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，對患者的生理及心理狀況進(jìn)行全面評估，遵循個體化原則，審慎地將證據(jù)應(yīng)用于臨床。