張煒

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心，北京 100050)

老年人的疾病具有復(fù)雜性、長期性、多病共存的特點(diǎn)，約50%的老年人共存3種及以上的慢性疾病，對老年人的生存質(zhì)量受到影響，不斷增加醫(yī)療保健系統(tǒng)成本[1-2]。延續(xù)性護(hù)理是指患者所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，也稱過渡護(hù)理[3]，包括信息的延續(xù)、管理的延續(xù)和關(guān)系的延續(xù)，延續(xù)性護(hù)理是慢病患者在出院后慢病穩(wěn)定期獲取健康教育、學(xué)習(xí)自我管理以及隨訪治療效果的重要手段[4]。目前，國內(nèi)的延續(xù)性護(hù)理多基于互聯(lián)網(wǎng)平臺，聚焦于信息的延續(xù)，而對于管理的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)涉及不夠，延續(xù)的內(nèi)容較為單一。此外，在高強(qiáng)度、多學(xué)科的復(fù)雜工作環(huán)境下，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者的溝通，是實(shí)現(xiàn)成功的延續(xù)性護(hù)理的關(guān)鍵。國外從20世紀(jì)90年代起發(fā)展“患者導(dǎo)航(patient navigation)”，旨在通過設(shè)立“導(dǎo)航者”這一角色，協(xié)調(diào)與患者及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的溝通，減少獲得衛(wèi)生保健的阻礙，為具有復(fù)雜保健需求的患者提供幫助[5]；這一方法可以彌補(bǔ)目前國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理對于管理、關(guān)系的延續(xù)不足的問題。國內(nèi)已文獻(xiàn)綜述了患者導(dǎo)航的概念、步驟、導(dǎo)航者角色以及在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展，本文主要綜述不同的患者導(dǎo)航模式，以及對我國老年慢病患者延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用啟示。

1 患者導(dǎo)航的起源與發(fā)展

20世紀(jì)90年代美國醫(yī)生Harold Freeman首次提出患者導(dǎo)航的概念，并和他的同事們計(jì)劃實(shí)施了第一個患者導(dǎo)航計(jì)劃，目的是為沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的窮人減少癌癥診斷和治療的障礙[5]。2001年，美國國家癌癥研究所發(fā)表了題為《破碎系統(tǒng)的聲音：真實(shí)的人，真實(shí)的問題》(voices of a broken system: real people, real problems)的報(bào)告[6]。報(bào)告指出：獲得癌癥治療的障礙并不局限于缺少服務(wù)資源的、貧窮的人，而是各個社會經(jīng)濟(jì)階層的美國人都經(jīng)歷過的問題。2005年，美國通過了《患者導(dǎo)航員推廣和慢性病法案》，為患者導(dǎo)航項(xiàng)目提供聯(lián)邦資金來源[7]。2012年，美國外科醫(yī)生委員會制定了一項(xiàng)新標(biāo)準(zhǔn)，要求尋求中心認(rèn)證的組織必須進(jìn)行社區(qū)需求評估，以確定醫(yī)療保健的障礙，并確定解決這些障礙的患者導(dǎo)航流程，加速了患者導(dǎo)航服務(wù)的擴(kuò)散。近年來，患者導(dǎo)航模式已經(jīng)被各國借鑒，廣泛用于腫瘤患者的診斷、治療及過渡護(hù)理等全周期的服務(wù)[8-10]，并逐漸拓展到心血管[11]、艾滋病[12]、初級衛(wèi)生保健和慢病管理[13]等領(lǐng)域。

2 不同患者導(dǎo)航模式

加拿大抗癌合作公司(Canadian partnership against cancer corporatio，CPACC)根據(jù)導(dǎo)航者角色的不同將患者導(dǎo)航分為專業(yè)導(dǎo)航、同伴/非專業(yè)導(dǎo)航和線上導(dǎo)航3種模式，國際上對患者導(dǎo)航模式的探討也均在此分類的范疇之內(nèi)，囊括了這3種角色在內(nèi)的整合性的導(dǎo)航模式——矩陣導(dǎo)航模型[14]。而線上導(dǎo)航主要是在其他幾種模式之上增加了互聯(lián)網(wǎng)的形式。本文主要介紹專業(yè)導(dǎo)航、同伴/非專業(yè)導(dǎo)航和患者矩陣導(dǎo)航模型。

2.1專業(yè)導(dǎo)航(professional navigation) 由衛(wèi)生保健專業(yè)人員和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)的專業(yè)導(dǎo)航模型側(cè)重于解決具有復(fù)雜健康和社會需求的患者群體。專業(yè)導(dǎo)航模式要求導(dǎo)航者有豐富的臨床專業(yè)領(lǐng)域知識，國際上通常由護(hù)士主導(dǎo)，以護(hù)士為主導(dǎo)的患者導(dǎo)航又稱導(dǎo)航護(hù)理(guided care)[14]?！皩I(yè)導(dǎo)航”這個術(shù)語在國內(nèi)傳播并不廣泛，但這個概念并不是全新的，個案管理師、臨床協(xié)調(diào)員、癌癥支持護(hù)士及隨訪護(hù)士等均屬于專業(yè)導(dǎo)航者的角色范疇，而專業(yè)導(dǎo)航者的角色功能更為廣泛，且更為重視護(hù)理軌跡的人性化，強(qiáng)調(diào)患者和家屬的賦權(quán)和以患者為中心。專業(yè)導(dǎo)航聚焦2個維度的作用，即促進(jìn)護(hù)理的連續(xù)性和促進(jìn)患者的家人賦權(quán)，具體內(nèi)容，見表1。

表1 專業(yè)導(dǎo)航框架

2.2同伴/非專業(yè)導(dǎo)航(peer/lay navigation) 由非專業(yè)人員領(lǐng)導(dǎo)的導(dǎo)航模式是針對健康狀況更穩(wěn)定的人口，其關(guān)注的重點(diǎn)是健康的社會決定因素。在癌癥患者的同伴/非專業(yè)導(dǎo)航中，“同伴”是指有作為癌癥幸存者或照顧者直接經(jīng)驗(yàn)的人，非專業(yè)導(dǎo)航員則通常沒有癌癥方面的直接經(jīng)驗(yàn)，是受過培訓(xùn)的志愿者。同伴/非專業(yè)導(dǎo)航常常為患者提供支持性護(hù)理需求，為新患者及其護(hù)理人員提供信息、情感和實(shí)際支持，解決恐懼和擔(dān)憂，并減少孤獨(dú)感[15-16]。一項(xiàng)以前列腺癌患者為研究對象的系統(tǒng)評價[17]表明，患者更愿意接受非正式網(wǎng)絡(luò)的同伴支持(非配偶、伴侶等)，并且患者特別希望得到一對一的支持而不是群體支持。加拿大不列顛哥倫比亞省癌癥機(jī)構(gòu)提出了關(guān)于同伴/志愿者導(dǎo)航者需具備的核心能力[18]，包括自我導(dǎo)航者、溝通及知識/信息3個領(lǐng)域。Flora等[19]通過文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談并結(jié)合專家會議法構(gòu)建了更為全面的同伴導(dǎo)航員的核心能力框架，6個核心能力領(lǐng)域分別為自我導(dǎo)航者、溝通、知識/信息、促進(jìn)以患者為中心的護(hù)理、電子健康/技術(shù)及照顧者需求。同伴/非專業(yè)導(dǎo)航者基于核心能力開展包括面對面、電子郵件、電話遠(yuǎn)程等形式的情感、信息和資源支持服務(wù)。

2.3患者導(dǎo)航矩陣模型(patient navigation matrix model) 理想情況下，專業(yè)導(dǎo)航和同伴/非專業(yè)導(dǎo)航可以協(xié)同工作，由專業(yè)人員提供更復(fù)雜的護(hù)理，并由志愿者促進(jìn)改善支持和信息獲取，就形成了更為綜合的導(dǎo)航矩陣模型；而患者導(dǎo)航矩陣模型是縱向模型，按衛(wèi)生保健經(jīng)歷的時間線主要分為3大模塊：社區(qū)導(dǎo)航、治療護(hù)理支持導(dǎo)航及生存導(dǎo)航[20]。社區(qū)導(dǎo)航的目的是對社區(qū)內(nèi)的個人進(jìn)行癌癥教育，以提高對癌癥的普遍認(rèn)識和知識，并提高癌癥篩查率，從而消除對高質(zhì)量癌癥護(hù)理的障礙；治療護(hù)理支持導(dǎo)航解決就診治療過程中的各種障礙，生存導(dǎo)航則為治療后的康復(fù)等事宜提供引導(dǎo)和資源。該矩陣為多學(xué)科合作模式，不同的角色被安置在關(guān)鍵的環(huán)節(jié)上，在患者導(dǎo)航中交叉合作，并通過電子病歷連接，評估障礙，幫助潛在的患者或患者評估他們的需求，并連接醫(yī)療保健服務(wù)和資源。在該模型中，不同的診療節(jié)點(diǎn)上設(shè)置有不同功能的導(dǎo)航者：社區(qū)導(dǎo)航員由志愿者擔(dān)任，新患者協(xié)調(diào)員主要職責(zé)是安排預(yù)約并為每個患者的首次就診做準(zhǔn)備，在設(shè)置第1次預(yù)約時進(jìn)行高級障礙評估，特別是在實(shí)際障礙領(lǐng)域，將有障礙問題的患者立即轉(zhuǎn)到非臨床導(dǎo)航員團(tuán)隊(duì)，以解決這些需求；非臨床導(dǎo)航員團(tuán)隊(duì)主要職責(zé)便是解決實(shí)際的障礙(交通、財(cái)政等)；臨床導(dǎo)航員主要由護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決實(shí)際障礙以外的需求(心理、身體、家庭等)，其運(yùn)作框架[20]，見圖1(掃二維碼獲取)。

3 患者導(dǎo)航在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1患者導(dǎo)航在國外的應(yīng)用概述 患者導(dǎo)航項(xiàng)目，最初是為了提高服務(wù)不足人群的癌癥篩查率，隨著研究的逐步擴(kuò)展，對患者導(dǎo)航的需求更趨向于應(yīng)對醫(yī)療保健服務(wù)提供的日益復(fù)雜、人口老齡化、多病增多和人口健康方面的社會不平等[21]，因而被應(yīng)用于老年護(hù)理、慢病護(hù)理以及初級保健。在初級保健領(lǐng)域，導(dǎo)航者主要處理與健康的社會決定因素有關(guān)的問題，包括住房問題、糧食不安全、法律問題、就業(yè)問題、財(cái)政困難、種族主義和缺乏社會支持；以及患者相關(guān)問題包括基本需求的缺乏、患者的恐懼和信念、自我管理、依從性和遵守預(yù)約[22-24]。擁有多種復(fù)雜護(hù)理需求的患者導(dǎo)航通常是護(hù)士主導(dǎo)的[25]，導(dǎo)航護(hù)士進(jìn)行評估，制定基于證據(jù)的護(hù)理計(jì)劃，監(jiān)測和指導(dǎo)患者的自我管理，協(xié)調(diào)患者的過渡，教育和支持家庭護(hù)理人員，并促進(jìn)對社區(qū)資源的獲取。

3.2導(dǎo)航護(hù)理在慢病領(lǐng)域的應(yīng)用實(shí)例 一項(xiàng)由美國聯(lián)邦和基金會資助的患者導(dǎo)航的群體隨機(jī)對照試驗(yàn)[26]，比較了7個護(hù)士主導(dǎo)的患者導(dǎo)航實(shí)踐團(tuán)隊(duì)(n=485)和7個提供常規(guī)護(hù)理的醫(yī)療實(shí)踐團(tuán)隊(duì)(n=419)中多病共存老年患者的護(hù)理效果；通過導(dǎo)航護(hù)士引入7種慢性護(hù)理模式來加強(qiáng)初級護(hù)理：疾病管理、自我管理、病例管理、生活方式調(diào)整、過渡護(hù)理、護(hù)理人員教育和支持、老年評估和管理。導(dǎo)航護(hù)士實(shí)施導(dǎo)航護(hù)理前需完成完成一項(xiàng)教育課程，并與2～5名初級保健醫(yī)生一起使用定制的電子病例，以滿足50～60例患有多病的老年患者的醫(yī)療保健需求。對于每個患者，導(dǎo)航護(hù)士首先執(zhí)行一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的家庭綜合評估(包括醫(yī)療、功能、認(rèn)知、情感、心理、營養(yǎng)和環(huán)境狀況)，然后與醫(yī)生、患者和護(hù)理人員合作，創(chuàng)建2個全面的、基于證據(jù)的管理計(jì)劃：一份針對醫(yī)療保健專業(yè)人員的護(hù)理指南，以及一份針對患者和護(hù)理人員的行動計(jì)劃。護(hù)士定期監(jiān)測患者的慢性疾病，指導(dǎo)患者自我管理，協(xié)調(diào)所有相關(guān)衛(wèi)生保健專業(yè)人員的溝通工作，使患者在護(hù)理地點(diǎn)之間順利過渡，同時為家庭照顧者提供教育和支持，并促進(jìn)社區(qū)資源的獲取，研究結(jié)果顯示，導(dǎo)航護(hù)理參與者比常規(guī)護(hù)理參與者更可能對護(hù)理評價更高(調(diào)整后的OR=2.0，95%CI：1.2～3.4，P=0.006)，家庭醫(yī)生更可能對他們與慢性老年患者及其家人的互動感到滿意(P<0.05)；且與對照組患者相比，接受患者導(dǎo)航的情況復(fù)雜的老年患者使用的醫(yī)院相關(guān)資源更少，支出更低，且家庭照顧者感受的壓力更小。而納入了67項(xiàng)隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價[27]顯示，雖然大多數(shù)研究報(bào)告了患者導(dǎo)航對慢病患者的的積極影響，但對臨床結(jié)果的影響仍不確定。在患者導(dǎo)航的隨機(jī)對照研究中測量的大多數(shù)結(jié)果反映了接受護(hù)理的過程；很少研究評估了以患者為導(dǎo)向的結(jié)果，許多研究的隨訪時間很短不足以檢測對臨床結(jié)果的影響。

3.3患者導(dǎo)航模式在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀 2015年，潘麗娟等[28]發(fā)表的《國外癌癥患者護(hù)理導(dǎo)航研究現(xiàn)狀及對我國護(hù)理的啟示》文中第1次介紹了患者導(dǎo)航的模式，并提出將患者導(dǎo)航引入我國護(hù)理專業(yè)，我國需要構(gòu)建具有國內(nèi)特色患者導(dǎo)航模式，并可將患者導(dǎo)航的服務(wù)人群擴(kuò)展到慢性病患者。2017年徐虹霞等[29]分享了在浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院設(shè)立導(dǎo)航護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告導(dǎo)航護(hù)士解決非常規(guī)事件10例；17個加速康復(fù)外科關(guān)鍵措施中14個(82.4%)措施執(zhí)行率為100%，1個為97%，2個為94.1%，33例患者和42名醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)航護(hù)士角色的認(rèn)同度和滿意度較高，并提出加速康復(fù)外科實(shí)施過程中導(dǎo)航護(hù)士角色的設(shè)立及實(shí)踐。2018年黃杰等[30]提出放射科也可以借鑒國外導(dǎo)航護(hù)士的作用。2019年患者導(dǎo)航被用于下肢骨折合并脂肪栓塞癥中，設(shè)立導(dǎo)航護(hù)士負(fù)責(zé)與家屬進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)工作、參與并監(jiān)督診療過程、分析整合信息，組織會議等，在研究報(bào)道的9個案例中，成功確診7 例，成功救治6 例[31]；同年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院也分享了日間手術(shù)導(dǎo)航護(hù)士的設(shè)立，但未清晰描述該崗位的職責(zé)，日間手術(shù)導(dǎo)航護(hù)士設(shè)置在后來的研究中被更詳細(xì)地描述[32-33]。2020年以來共報(bào)道了5個患者導(dǎo)航的研究，導(dǎo)航者均為護(hù)士，分別應(yīng)用于康復(fù)外科圍手術(shù)期管理[34]、急性缺血性腦卒中患者急救干預(yù)[35]、日間手術(shù)室管理[33]、糖尿病患者全流程照護(hù)[36]及造血干細(xì)胞移植患者營養(yǎng)管理[37]。

筆者以中國知網(wǎng)為例，以“患者導(dǎo)航”O(jiān)R“導(dǎo)航護(hù)理”O(jiān)R“導(dǎo)航護(hù)士”進(jìn)行檢索，共檢索到患者導(dǎo)航相關(guān)文獻(xiàn)16篇，綜述5篇，其中有3篇文章應(yīng)用了“導(dǎo)航護(hù)理”的術(shù)語，旨在應(yīng)用思維導(dǎo)圖優(yōu)化護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)，但并不是傳統(tǒng)意義上的患者導(dǎo)航研究，因此“患者導(dǎo)航”或“導(dǎo)航護(hù)理/護(hù)士”的概念在國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的界定，容易引起歧義。其余文獻(xiàn)均為對照研究和案例研究，只有2篇發(fā)表在核心期刊上。可見，國內(nèi)總體對患者導(dǎo)航的處于剛剛開始關(guān)注的階段，聚焦于對于國外導(dǎo)航模式的分析探索，尚未有高質(zhì)量的患者導(dǎo)航實(shí)踐的報(bào)道，研究中的導(dǎo)航者均為護(hù)士，同伴/非專業(yè)導(dǎo)航尚未見涉及，與國外患者導(dǎo)航起始主要應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域不同，國內(nèi)關(guān)注領(lǐng)域較為廣泛。

4 將患者導(dǎo)航引入我國老年慢病患者延續(xù)性護(hù)理的思考

4.1我國亟待引入新的護(hù)理模式 目前的醫(yī)療保健系統(tǒng)在治療急性疾病和損傷方面相對成功，然而，對患有多種慢性疾病和復(fù)雜保健需求的個人的管理的實(shí)踐尚在艱難探索中，患有慢性疾病的老年人數(shù)量的增加也反映了老齡化趨勢，美國醫(yī)學(xué)研究所[38]將目前的醫(yī)療服務(wù)模式描述為一個復(fù)雜的系統(tǒng)，它包括層層的流程和交接，患者和家屬經(jīng)常在就診時不知所措，也不知道該如何持續(xù)地獲得健康信息的支持，醫(yī)療資源的幫助。在資源、信息大爆炸的時代，探索或引進(jìn)新的護(hù)理模式，以滿足患有多種慢性疾病的老年人口的需要迫在眉睫。

4.2患者導(dǎo)航模式的優(yōu)勢 其優(yōu)勢在于打破了患者和復(fù)雜的醫(yī)療保健服務(wù)體系之間的壁壘，由專人解決獲取服務(wù)、傳遞知識和協(xié)調(diào)溝通等關(guān)鍵步驟，患者只需與個體聯(lián)系，充分表達(dá)需求，從而達(dá)到提高醫(yī)療保健資源的利用率，增長疾病自我管理知識，增加自我效能，減輕照顧者負(fù)擔(dān)，提高各方利益相關(guān)者滿意度的目的。目前，國內(nèi)的延續(xù)性護(hù)理多基于互聯(lián)網(wǎng)平臺，缺乏個性化的需求評估和護(hù)理方案的制定，患者參與度不高，患者導(dǎo)航強(qiáng)調(diào)以人為中心，重視患者個體的需求，能夠彌補(bǔ)現(xiàn)階段的不足。另外，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的延續(xù)性護(hù)理無法覆蓋難以掌握或不愿掌握電子設(shè)備使用技能的老年人，患者導(dǎo)航可以通過同伴導(dǎo)航抑或?qū)I(yè)導(dǎo)航的形式為此類老年人提供保健信息和服務(wù)。

4.3引入患者導(dǎo)航模式可能遇到的挑戰(zhàn) 理想情況下，可專業(yè)導(dǎo)航和非專業(yè)導(dǎo)航相結(jié)合能夠更好地優(yōu)勢互補(bǔ)，全面滿足老年慢病患者復(fù)雜多樣的延續(xù)護(hù)理需求。但在非專業(yè)導(dǎo)航方面，我國尚未有規(guī)范的志愿者服務(wù)，且志愿者服務(wù)與醫(yī)院對接不夠，無法提供志愿者導(dǎo)航。專業(yè)導(dǎo)航方面，導(dǎo)航護(hù)士需滿足能夠勝任患者導(dǎo)航的核心素質(zhì)才能提供服務(wù)(包括過硬的專業(yè)知識和溝通能力等)，這與?？谱o(hù)士的核心勝任力重合度較高，但我國?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和使用機(jī)制尚不成熟，尤其是老年?？谱o(hù)士起步較晚，還需進(jìn)一步完善?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。個案管理師也有成為導(dǎo)航護(hù)士的潛力，區(qū)別在于目前的個案管理師職責(zé)聚焦于患者疾病的管理，而患者導(dǎo)航的基本目的是為了促進(jìn)患者對醫(yī)療保健資源的使用和可及以及協(xié)調(diào)多學(xué)科合作，因而范疇更為廣泛。另外，導(dǎo)航護(hù)士需要根據(jù)患者需求制定相應(yīng)的循證護(hù)理方案，這對護(hù)士的循證能力也提出了挑戰(zhàn)。

綜上所述，患者導(dǎo)航順應(yīng)目前國內(nèi)老齡化背景下老年慢病患者復(fù)雜的保健需求，能夠彌補(bǔ)當(dāng)下國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理對于管理、關(guān)系的延續(xù)不足的問題，為患者和復(fù)雜的醫(yī)療保健服務(wù)體系之間架起溝通的橋梁，提高醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保健知識的可及性。然而，引入患者導(dǎo)航模式也可能遭遇規(guī)范機(jī)制不健全，導(dǎo)航者核心勝任力、循證能力等方面的挑戰(zhàn)，尚需進(jìn)一步完善高級老年護(hù)理人才培養(yǎng)，探索適用于國內(nèi)的患者導(dǎo)航模式。