金偉峰， 翁 穎， 李 萍， 陳姝子， 陳 慶， 孫佳琪， 李振華， 方 偉， 林 萍

[1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心檢驗(yàn)科，上海 200030；2. 復(fù)星診斷科技（上海）有限公司，上海 200444]

奧氮平和喹硫平都是第2代非典型抗精神病藥物，具有療效好、不良反應(yīng)小、不會(huì)引起明顯的錐體外系副反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[1]，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床。有研究結(jié)果顯示，奧氮平血藥個(gè)體差異較大，患者服用奧氮平治療后藥物劑量和血藥濃度呈正相關(guān)，臨床療效和毒副反應(yīng)與每日劑量、血藥濃度等均有關(guān)[2]。段迪等[3]的研究結(jié)果顯示，喹硫平血藥濃度能在一定程度上反映臨床療效，且血藥濃度的高低與治療有效率和無效率明顯相關(guān)。但奧氮平和喹硫平的有效治療濃度范圍（治療窗）非常窄，不同個(gè)體之間存在非常大的療效差異。歐洲神經(jīng)精神藥理學(xué)與藥物精神病學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的精神科治療藥物監(jiān)測共識(shí)指南[4]指出，使用奧氮平、喹硫平等精神類藥物治療精神疾病時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測，并提供清晰的治療參考區(qū)間和監(jiān)測流程。目前，用于奧氮平和喹硫平藥物濃度監(jiān)測的常用方法有高效液相色譜、液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜（liquid chromatography tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）等。但這些方法對(duì)操作人員要求均較高，且需要昂貴的特殊儀器，難以在中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。膠乳免疫比濁法具有準(zhǔn)確、快速、簡便的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)樣本的快速檢測。本研究擬探討膠乳免疫比濁法在奧氮平和喹硫平藥物濃度監(jiān)測中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心住院的服用奧氮平的患者50例，其中男31例、女19例，年齡（40.98±18.92）歲；服用喹硫平的患者50例，其中男22例、女28例，年齡（44.58±21.36）歲。收集所有對(duì)象檢測剩余血清樣本，所有樣本均無脂血、溶血。

1.2 儀器與試劑

Waters I-Class/Xevo TQD液相質(zhì)譜聯(lián)用儀（美國Waters公司），奧氮平、喹硫平標(biāo)準(zhǔn)品購自美國Sigma公司，流動(dòng)相A為0.1%甲酸-2 mmol/L甲酸銨-水溶液、流動(dòng)相B為100%甲醇，試劑均購自上海安譜科技股份有限公司，質(zhì)控品購自上海市臨床檢驗(yàn)中心。奧氮平、喹硫平膠乳免疫比濁法試劑購自復(fù)星診斷科技（上海）有限公司，校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均購自美國Saladax Biomedical公司，檢測儀器為AU680全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。

1.3 方法

1.3.1 正確度 參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）EP15-A3文件[5]，以校準(zhǔn)品（奧氮平高、低值分別為78.5、46.0 ng/mL，喹硫平高、低值分別為438、88 ng/mL）為樣本，采用膠乳免疫比濁法每天重復(fù)測定2次，連續(xù)測定5 d。由于精神類藥物檢測無允許總誤差（allowable total error，TEa）的標(biāo)準(zhǔn)，故選用《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》[6]中其他治療藥物的TEa（±25%）為標(biāo)準(zhǔn)，以檢測結(jié)果與校準(zhǔn)品標(biāo)示值的相對(duì)偏移≤1/2TEa（±12.5%）為臨床可接受。

1.3.2 精密度 參照CLSI EP15-A3文件[5]，收集臨床低值樣本（奧氮平為39 ng/mL，喹硫平為155.65 ng/mL）和高值樣本（奧氮平為84.9 ng/mL，喹硫平為520.65 ng/mL）各2份，分別測定20次，計(jì)算、s和變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）。如CV低于廠商聲明，則驗(yàn)證通過；如s低于廠商聲明的驗(yàn)證值，則中間精密度驗(yàn)證通過。

1.3.3 線性范圍 參照我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 408—2012[7]，收集臨床高值樣本（奧氮平為134.9 ng/mL，喹硫平為748 ng/mL）和低值樣本（奧氮平為19.7 ng/mL，喹硫平為34 ng/mL），將高值樣本（H）和低值樣本（L）分別按5L、4L+1H、3L+2H、2L+3H、1L+4H、5H配制成系列濃度樣本，將樣本從低到高或從高到低重復(fù)測定3次，計(jì)算。將實(shí)測值（Y）與理論值（X）進(jìn)行回歸分析，得到回歸方程Y=bX+a和r值。如廠商聲明的線性范圍（奧氮平為22～114 ng/mL，喹硫平為34～700 ng/mL）在實(shí)測線性范圍內(nèi)，則驗(yàn)證通過。

1.3.4 分析系統(tǒng)間不定期比對(duì) 參照CNASCL02-A003：2018文件[8]，選取服用奧氮平和喹硫平的患者樣本各50例，分為2份，一份用于LCMS/MS檢測，另一份用于膠乳免疫比濁法檢測。2種方法之間應(yīng)有≥80%的樣本的偏差<1/2 TEa。

1.3.5 分析系統(tǒng)間定期比對(duì) 參照CNASCL02-A003：2018文件[8]，選取服用奧氮平和喹硫平的患者樣本各50例，分為2份，一份用于LC-MS/MS檢測，另一份用于膠乳免疫比濁法檢測，根據(jù)檢測結(jié)果建立回歸方程，采用Passing-Baklok模型進(jìn)行擬合計(jì)算，在醫(yī)學(xué)決定水平處的系統(tǒng)誤差（相對(duì)偏移）[9]應(yīng)<1/2 TEa。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)的正態(tài)性。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用MedCalc19.4.1軟件進(jìn)行偏差圖分析，選擇合適的回歸方程進(jìn)行線性擬合。

2 結(jié)果

2.1 正確度

膠乳免疫比濁法檢測奧氮平高、低值校準(zhǔn)品的結(jié)果與標(biāo)示值的相對(duì)偏移分別為-6.80%、-6.98%，喹硫平高、低值校準(zhǔn)品的相對(duì)偏移分別為6.99%、4.66%，均<1/2 TEa（±12.5%）。

2.2 精密度

2.2.1 重復(fù)性 膠乳免疫比濁法檢測奧氮平低值和高值樣本的CV分別為3.00%和1.26%；檢測喹硫平低值和高值樣本的CV分別為2.05%和0.83%，均低于廠商聲明的重復(fù)性（CV<7.5%）。

2.2.2 中間精密度 膠乳免疫比濁法檢測奧氮平低值和高值樣本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)s分別為1.680、1.786 ng/mL，檢測喹硫平低值和高值樣本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)s分別為2.068、1.832 ng/mL，均低于廠商聲明的驗(yàn)證值（奧氮平為4.194、9.331 ng/mL，喹硫平為16.173、52.858 ng/mL）。

2.3 線性范圍

奧氮平的線性回歸方程為Y=1.012 4X-1.411 9（r=0.999 4），線性范圍實(shí)測值為19.7～134.9 ng/mL，理論值與實(shí)測值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。喹硫平的線性回歸方程為Y=1.000 6X+5.033 6（r=0.998 0），線性范圍實(shí)測值為34～748 ng/mL，理論值與實(shí)測值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 奧氮平和喹硫平線性范圍驗(yàn)證結(jié)果及相對(duì)偏移

2.4 分析系統(tǒng)間不定期和定期比對(duì)結(jié)果

LC-MS/MS與膠乳免疫比濁法奧氮平和喹硫平的檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），相對(duì)偏差<1/2 TEa的樣本所占比例分別為98.00%、92.00%。不定期比對(duì)符合要求。見表2、表3。

表2 LC-MS/MS與膠乳免疫比濁法奧氮平和喹硫平檢測結(jié)果比較

表3 分析系統(tǒng)間不定期比對(duì)的相對(duì)偏差及合格率

奧氮平擬合的回歸方程為Y=2.586+0.934X，在3個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平（20、80、150 ng/mL）處的相對(duì)偏移分別為6.98%、-2.50%、-4.06%。喹硫平擬合的回歸方程為Y=-0.180+0.979X，在3個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平（100、500、1 000 ng/mL）處的相對(duì)偏移分別為-2.31%、-2.16%、-2.14%。見表4。

表4 分析系統(tǒng)間定期比對(duì)偏移

3 討論

抗精神病藥物的維持治療可使患者明顯獲益，顯著改善臨床癥狀，降低患者死亡率[10-11]。在藥物濃度監(jiān)測的指導(dǎo)下制定個(gè)體化的用藥方案，提升患者對(duì)治療的依從性，維持有效治療窗，對(duì)于精神疾病的治療至關(guān)重要，可使治療效果最大化，毒副作用最小化。由于抗精神病藥物的治療窗很窄，治療劑量與中毒劑量很接近，因此需要對(duì)藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測，以避免出現(xiàn)中毒反應(yīng)。目前，藥物濃度監(jiān)測常用的方法為LC-MS/MS，但其需要特殊儀器，對(duì)場地、檢測人員的要求均較高，因此中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法常規(guī)開展。膠乳免疫比濁法相對(duì)于LC-MS/MS，樣本無需前處理、檢測速度快、通量高；缺點(diǎn)是會(huì)與結(jié)構(gòu)相似的非待測物結(jié)合，發(fā)生假陽性反應(yīng)，導(dǎo)致檢測結(jié)果升高[12]，也會(huì)因體內(nèi)高濃度免疫球蛋白的抑制作用而導(dǎo)致檢測結(jié)果降低，出現(xiàn)假陰性，同時(shí)，由于方法的局限性，其定量限較質(zhì)譜方法窄[13-14]。賈萌萌等[15]采用膠乳免疫比濁法檢測了92例患者血漿多西他賽濃度，并與質(zhì)譜法比較，結(jié)果顯示，2種方法的相關(guān)性較好（r=0.998，P<0.05），檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ETO等[16]采用膠乳免疫比濁法和質(zhì)譜法同時(shí)檢測78例患者的唑尼沙胺血藥濃度，并通過Bland-Altman一致性分析評(píng)估2種方法的一致性，結(jié)果顯示，2種方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

本研究結(jié)果顯示，膠乳免疫比濁法檢測奧氮平和喹硫平的血藥濃度具有良好的正確度（奧氮平相對(duì)偏移分別為-6.80%、-6.98%、喹硫平相對(duì)偏移分別為6.99%、4.66%）、精密度（奧氮平CV≤3%、喹硫平CV≤2.05%）及線性（奧氮平為19.7～134.9 ng/mL，喹硫平為34～748 ng/mL），其線性范圍可以覆蓋歐洲神經(jīng)精神藥理學(xué)與藥物精神病學(xué)協(xié)會(huì)推薦的治療參考區(qū)間；LC-MS/MS與膠乳免疫比濁法奧氮平和喹硫平的檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析系統(tǒng)間定期比對(duì)和不定期比對(duì)均符合要求。

綜上所述，膠乳免疫比濁法與LC-MS/MS具有良好的一致性，且更為便捷、快速，可在中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。