麻志恒,何立群

(1.上海健康醫(yī)學院附屬崇明醫(yī)院,上海 202150;2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

五臟六腑通過經(jīng)絡等系統(tǒng)構(gòu)成表里關(guān)系,在生理功能上互相配合,在病理改變上互相影響。腎屬于中醫(yī)五臟之一,奇經(jīng)八脈均與腎密切有關(guān)。在此理論基礎上構(gòu)建的抗纖靈方治療慢性腎臟病臨床療效顯著。本文從“腎與絡脈”的關(guān)系出發(fā),探討抗纖靈治療慢性腎功能不全的機制。

1 腎與絡脈密切相關(guān)

腎與絡脈密切相關(guān),首先體現(xiàn)在其形態(tài)結(jié)構(gòu)上的相關(guān)性。腎為五臟之一,為一身陰陽之本、性命之根,通過經(jīng)絡系統(tǒng)與膀胱形成表里關(guān)系,并通過經(jīng)絡之間的氣血滲灌作用,開竅于耳,榮華于發(fā),在志為恐。腎之經(jīng)絡除足少陰腎經(jīng)循行路線外,腎之別絡另走太陽,入心包外絡,通貫腰際。此外,腎之經(jīng)絡與沖任二脈多次交會,形成較為復雜的腎臟網(wǎng)絡聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學認為,腎由腎單位、近血管球復合體及腎間質(zhì)、血管、神經(jīng)等組成。每個腎單位由腎小體及腎小管組成,其中腎小體內(nèi)部有腎小球毛細血管叢,毛細血管叢又由內(nèi)皮細胞、基底膜和上皮細胞等組成,外部有腎小囊包裹。腎小管縱行排列,橫行相鄰,與血管、神經(jīng)交叉排列,與腎小球有序排列。腎間質(zhì)除支持腎單位外,還具有分泌功能。上述腎絡的結(jié)構(gòu)特點與中醫(yī)絡脈中的陰絡極其相似,?類經(jīng)?曰“深而在內(nèi)為陰絡”,?臨證指南醫(yī)案?有“陰絡乃臟腑隸下之絡”的記載。從經(jīng)絡的網(wǎng)絡層次來講,中醫(yī)的腎與絡脈中的系絡、纏絡、孫絡相似,故?醫(yī)門法律·絡病論?曰:“十二經(jīng)生十二絡,十二絡生一百八十系絡,纏絡生三萬四千孫絡?！苯j脈微小而廣泛,類似于腎臟微血管結(jié)構(gòu),故吳以嶺教授提出“孫絡-微血管”系統(tǒng)是中西醫(yī)研究微血管病變的突破口[1]。

腎與絡脈的相關(guān)性還體現(xiàn)在其功能上的互相依附。腎藏精,主水,主納氣,具有貯存、封藏精氣的作用,故稱為封藏之本;腎主蟄守位,為腎陰、腎陽之本,故又稱為五臟陰陽之根本。腎臟通過氣化功能,調(diào)節(jié)自身及其他四臟氣血津液的代謝?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,腎臟除具備調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡的功能外,還有內(nèi)分泌功能,這些功能的調(diào)節(jié)依靠的是神經(jīng)、激素、血管等的相互協(xié)調(diào)?？梢?無論是中醫(yī)腎對氣血津液的調(diào)節(jié),還是西醫(yī)腎對電解質(zhì)、酸堿平衡、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié),都與腎臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)(細胞、神經(jīng)、血管)密切相關(guān),也與絡脈運行氣血密切相關(guān)。絡脈主要分為別絡、浮絡和孫絡,其中孫絡細小而豐富,遍布全身,無處不在,即包括有形之絡(血管等),也包括無形之絡(激素等),人體通過經(jīng)絡使臟腑之間形成廣泛聯(lián)系,同時把氣血滲灌到人體的各個角落,形成縱橫交錯的網(wǎng)狀系統(tǒng),實現(xiàn)其功能的發(fā)揮。因此,腎臟藏精、主水、主氣的功能可以看作是腎臟絡脈的具體功能體現(xiàn),即腎臟通過對其相關(guān)絡脈的調(diào)節(jié),實現(xiàn)其封藏之本、五臟陰陽根本的價值。

2 腎功能不全與絡脈病變

?漢書·藝文志?曰:“醫(yī)經(jīng)者,原人血脈、經(jīng)絡……以起百病之本,死生之分?！笨梢娊?jīng)絡的辨證對疾病的診治及預后具有重要的意義。?金匱要略?曰:“千般疢難,不越三條。一者,經(jīng)絡受邪……二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也?！睆堉倬疤岢鼋?jīng)絡受邪是導致疾病發(fā)生的基本病因病機。?靈樞·百病始生?曰:“稽留而不去,息而成積,或著孫絡,或著絡脈?！奔膊∮纱硕?。葉天士明確指出“久病入絡”“久痛入絡”,并認為“經(jīng)主氣,絡主血”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡”。氣血運行于經(jīng)絡,“血氣之輸,輸于諸絡”,絡脈是氣血運行的通道,氣血是絡脈功能的體現(xiàn),絡脈病變關(guān)乎氣血,故有“經(jīng)氣注絡,絡氣還經(jīng)”之說,這與現(xiàn)代醫(yī)學所認識的血管微循環(huán)頗為相似。絡脈病變的致病因素及絡脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化,均可出現(xiàn)絡病及絡脈所屬臟腑的病變[2]。中醫(yī)認為,絡病的產(chǎn)生遵循由表入里、從氣分到血分、由經(jīng)脈到絡脈的原則,而絡脈細小又致密,易閉塞不通,導致絡脈弛緩或絡脈不通,此即?臨證指南醫(yī)案?所言“最虛之處,便是容邪之處”“初病氣結(jié)在胸,久則血傷入絡……經(jīng)年宿病,病必在絡”,符合吳以嶺教授提出的久病不愈或邪氣犯絡,絡脈氣機郁滯,血行不暢,津凝痰結(jié),頑痰、死血瘀阻于絡脈的理論[3]。外邪、飲食、情志等病變一旦入絡,就會影響絡脈氣血津液的運行,最終形成絡病。絡病病變不外乎虛實,虛為絡脈虧虛、脈道弛緩;實為瘀血、痰濁內(nèi)阻,多于氣、血、水相關(guān),又因絡脈細小密布,縱橫交錯,一旦病變,病邪容易瘀滯,加重氣血津液代謝障礙,形成惡性循環(huán)。慢性腎功能不全起病隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),一旦確診,往往已發(fā)展至中期甚至晚期,符合“久病入絡”“久病及腎”之說。各種因素導致腎絡虧虛,氣虛失運,津血運化失常,痰濁水毒內(nèi)積,發(fā)為腎病。絡脈空虛,故可見乏力、腰酸、納差、絡脈弛緩或不通,津液代謝失常,久則成痰成瘀,痰瘀互結(jié),日久不去,毒濁內(nèi)生,病情進一步發(fā)展,出現(xiàn)因虛致實的癥狀;脾腎氣虛或脾腎兩虧,痰濁、瘀血內(nèi)阻,出現(xiàn)水腫、肢體皮膚瘀斑、腰酸、舌紫暗、脈澀等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,腎纖維化是導致慢性腎功能不全的主要因素之一,表現(xiàn)為漸進性腎實質(zhì)細胞減少,細胞外基質(zhì)(ECM)沉積增多[4]。引起腎纖維化的原因較多,各種致病因子首先引起腎小管等腎內(nèi)組織內(nèi)皮細胞損傷,進而影響腎臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能的改變,導致組織缺血、缺氧,腎小球毛細血管襻閉塞,組織中ECM含量增加,引起腎纖維化[5]。腎纖維化病變無論在形態(tài)學方面,還是在功能方面,均與中醫(yī)的瘀血及痰濁相似。腎內(nèi)血流動力學的改變、凝血機制的激活、纖溶系統(tǒng)的異常等,都可導致瘀血產(chǎn)生,從而引發(fā)腎臟疾病的進行性發(fā)展,引起腎纖維化。腎內(nèi)復雜的毛細血管是中醫(yī)氣血津液在腎絡系統(tǒng)發(fā)生流通交換的主要場所,腎絡正常則氣血津液運行正常,腎主封藏、主水液代謝等生理功能正常;腎絡發(fā)生病變,氣血津液運行反常,便可影響腎的各項功能,進而導致腎臟發(fā)生形與質(zhì)的改變,即退化、增生、硬化等病理損害,出現(xiàn)腎纖維化表現(xiàn),若病情進一步加重,則出現(xiàn)腎功能不全,甚至腎衰竭。

3 腎臟絡脈病變基礎下的抗纖靈組方思路

慢性腎功能不全與中醫(yī)絡病病變相關(guān),王永炎教授把絡病病變總結(jié)為“絡弛、絡結(jié)、絡破”3個方面[6]。筆者認為,絡脈空虛、瘀血內(nèi)阻是腎臟絡脈病變的病理基礎。絡弛則腎氣不足,津液藏泄失常,故見腰酸、乏力、蛋白尿時有發(fā)作等;絡結(jié)則瘀血內(nèi)阻,水液代謝失常,故見水腫、肌膚甲錯、腰部有固定痛、舌質(zhì)紫暗有瘀點等;絡破則血溢脈外,故見血尿、蛋白尿等。在治療上,葉天士提出“大凡絡虛,通補最宜”“當與通補入絡”,奠定了絡病的主要治療原則,同時他主張“絡以辛為泄”,實證者以辛溫、辛潤、辛香通絡為主,虛證者以通絡補益為主,但不宜通之太過。

中藥抗纖靈是臨床治療慢性腎功能不全的經(jīng)驗方,由丹參、當歸、桃仁、懷牛膝、制大黃組成[7-8]。其中丹參味苦,性寒,具有祛瘀活血、通經(jīng)止痛、清心除煩之功,常用于治療癥瘕積聚、胸腹刺痛、熱痹疼痛、瘡瘍腫痛、心煩不眠等證,目前廣泛應用于心腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病及婦科疾病的治療中。丹參還具有養(yǎng)血之功,?名醫(yī)別錄?記載:“丹參所謂養(yǎng)血,皆言其積滯既去,而正氣自伸之意,亦以通為補耳?！?本草正義?指出丹參“走竄有余,必非補養(yǎng)之品”,可見丹參善于走竄,能入絡并具有透邪外達之功,專于活血化瘀,通經(jīng)活絡,使絡中結(jié)者開、瘀者行,符合絡病以通為補的治療法則,故為君藥。丹參雖有養(yǎng)血之功,但非補養(yǎng)之品,故臣以當歸補血和血,調(diào)經(jīng)止痛,潤燥滑腸,和君藥配伍,活血化瘀通絡作用倍增,又具有養(yǎng)血之功,在活血化瘀的同時不傷經(jīng)絡之氣血,補養(yǎng)氣血而不礙津液運行。桃仁味苦、甘,性平,破血行瘀,潤燥滑腸,力專而性猛,通利作用較強,加強君臣之藥入血絡以使藥物直達病所,還能制約補藥凝滯之弊,對于絡病甚為相宜。大黃制用后去其苦寒之性,發(fā)揮其泄熱毒、破積滯、行瘀血之功,能蕩滌絡脈中的熱毒、濁邪、瘀血、積滯等。通利不宜太過,故以懷牛膝為使藥,入肝、腎經(jīng),補肝腎、強筋骨以治本,散瘀血、消癰腫以治標,同時兼導諸藥到達腎之絡脈深部,發(fā)揮作用。全方緊扣腎臟絡脈瘀阻的病機,活血化瘀為通,益腎養(yǎng)血為補,通補兼施,故臨床療效較佳。

4 小結(jié)

腎與絡脈在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能上密切相關(guān),絡脈病變會影響腎臟功能,腎臟病變也會影響經(jīng)絡。上文從絡病學角度出發(fā),闡述了中藥經(jīng)驗方抗纖靈的組方思路和原則,對于拓展腎病從絡論治的思路,豐富抗纖靈治療腎臟病的作用機制具有重要的意義。