張亞麗，陳廣軍，夏慶欣

患者女性，49歲。因間斷性咳嗽、咳痰、胸悶伴痰中帶血半個月余于2021年7月15日入住我院。半個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，伴氣喘，無咯血、胸痛等癥狀。既往史：5年前因“左側鼻竇癌”在外院行手術治療，術后放療26次，原始病理資料未獲取。實驗室檢查：(1)肺癌腫瘤標志物：NSE 17.25 ng/mL(正常值0～16.3 ng/mL)，其他腫瘤標志物正常。(2)肝功能檢查：堿性磷酸酶 113 U/L(35～100 U/L)。(3)血管內皮生長因子：270.3 pg/mL(6.25～142.25 pg/mL)。胸部及鼻咽部增強CT(圖1)示：右側肺門及右側肺上葉后段巨大腫塊，考慮肺癌；兩側上頜竇及右側蝶竇炎癥。頭顱MRI示：雙側額葉結節(jié)樣異常信號，轉移可能。患者于2021年7月20日行右肺占位經(jīng)支氣管鏡活檢術，術后送檢右主支氣管刷片細胞學檢查及組織病理檢查。

圖1 胸部增強CT橫斷面：右側肺門及右側肺上葉后段巨大腫塊，侵犯鄰近縱隔、右側支氣管

病理檢查鏡檢：腫瘤細胞彌漫散在分布或小灶聚集分布，背景可見炎細胞及核碎片，細胞核明顯增大，呈圓形、卵圓形，核染色質增粗，團塊狀，核膜不規(guī)則，核仁不明顯(圖2A)，可見胞質分化特征，區(qū)域胞質豐富透亮黏液樣。腫瘤細胞實性片狀分布，間質內可見血管及纖細不完整纖維組織，腫瘤細胞異型性明顯，大部分區(qū)域腫瘤細胞胞質豐富、透亮，部分區(qū)域胞質略嗜伊紅，可見核仁(圖2B)。免疫表型：SMARCB1(INI-1)缺失(圖3A)，p40及p63均散在陽性，CK、EMA(圖3B)和p53均陽性，SMARCA4(BRG1)、ARID1A均未缺失，TTF-1、NapsinA、CK7、CK5/6、Syn、CgA、CD56、S-100、vimentin(圖3C)、CD45、Myogenin、CD99和desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約40%(圖3D)。EBER原位雜交檢測為陰性。

圖2 A.細胞學：腫瘤細胞彌漫散在分布或小灶聚集分布，細胞核明顯增大，呈圓形、卵圓形，核染色質增粗團塊狀，核膜不規(guī)則，可見胞質分化特征，區(qū)域胞質豐富透亮黏液樣；B.組織學：大部分區(qū)域腫瘤細胞胞質豐富、透亮，部分區(qū)域胞質略嗜伊紅，細胞邊界清，可見核仁 圖3 A.SMARCB1(INI-1)陰性為腫瘤細胞，陽性為間質細胞及淋巴細胞，EnVision法；B.腫瘤細胞EMA彌漫強陽性，EnVision法；C.腫瘤細胞vimentin陰性，EnVision法；D.Ki-67增殖指數(shù)約40%，EnVision法

病理診斷：肺SMARCB1(INI-1)缺失型癌，結合臨床病史考慮為轉移性。

討論SMARCB1(INI-1)屬于抑癌基因，位于22q11.2染色體，一般表達于正常組織的細胞核[1]。最早研究發(fā)現(xiàn)具有橫紋肌樣特征的惡性腫瘤，大多數(shù)伴有SMARCB1(INI-1)缺失[2]。SMARCB1(INI-1)缺失的鼻腔鼻竇癌[SMARCB1(INI-1)-deficient sinonasal basaloid carcinoma, SDSC]是一種罕見的鼻腔鼻竇未分化癌亞型，其占鼻腔鼻竇癌的2.7%～7%[1]。有關SDSC的研究較少。自2014年Agaimy等[1]及Bishop等[3]首先提出了SDSC的概念，進而擴大了SMARCB1缺失相關腫瘤的范圍。文獻報道[4]SDSC鏡下主要表現(xiàn)為基底細胞樣和橫紋肌樣/漿細胞樣特征。除外以上經(jīng)典的形態(tài)學特征外，也有研究報道指出了透明細胞形態(tài)為主的SDSC[5]。其他罕見的形態(tài)學特征還包括肉瘤樣形態(tài)[6]。

對于肺轉移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌的診斷，首先需結合臨床病史，其次需和肺原發(fā)性或轉移性的其他類型惡性腫瘤相鑒別。(1)低分化癌：如非角化性鱗狀細胞癌中p63、p40彌漫陽性，而兩者在SMARCB1(INI-1)缺失型癌中一般局灶陽性。(2)非上皮來源的腫瘤：細胞角蛋白絕大部分陰性，vimentin陽性，如橫紋肌肉瘤可見MyoD1及Myogenin等陽性。(3)其他INI-1缺失的腫瘤均可以結合患者臨床病史、發(fā)病部位、免疫表型等進行鑒別。

目前國內報道的16例SDSC提示肺轉移較為常見[7]。但有關肺轉移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌臨床病理特征的研究尚未見報道。Alimova等[8]的研究結果也間接提示未來針對SMARCB1缺陷型腫瘤靶向治療的可能性。本例為鼻竇癌合并肺轉移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌，通過對其鏡下細胞形態(tài)學和組織病理特征進行復習發(fā)現(xiàn)，該例肺轉移灶的細胞病理和組織病理鏡下腫瘤細胞均以透明細胞形態(tài)為主要特征。本例報道旨在提高對鼻竇癌合并肺轉移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌臨床病理特征的認識，當鏡下未發(fā)現(xiàn)典型的橫紋肌樣/基底樣細胞區(qū)域而以透明細胞形態(tài)為主時，需提高對該病的警惕性，結合患者的臨床病史和免疫組化染色，尤其是要加做SMARCB1(INI-1)免疫標記，進而避免誤診或漏診。

本例患者術后隨訪6個月，行卡鉑+多西他賽化療2個療程，同時腦轉移灶及右側肺門行放療。治療期間復查胸部CT提示右側肺門及右側上葉后段腫塊較前范圍縮小。目前患者一般情況尚可。