黨琳琳，夏秋媛，宗園媛，侯東省

患者男性，23歲，因體檢發(fā)現左側腎實性占位1周余入院。患者1周前出現咳嗽，當地醫(yī)院全腹部CT檢查示左側腎占位，考慮腎嗜酸性細胞瘤?；颊唠S后進一步就診于濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，行下腹部CT平掃示左側腎占位性病變，考慮腎癌(乳頭狀腎細胞癌可能性大)(圖1)；雙側多發(fā)肋骨及胸腰椎異常信號，轉移瘤待排；雙側胸腔少量積液?；颊咂剿刈髠妊?，乏力。遂于山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院行腎部分切除術。

圖1 腹部CT示左腎后緣見類圓形等低混雜密度灶，邊界清，密度不均勻 圖2 腫瘤呈腺泡狀、巢團樣排列，圍繞血管生長，腫瘤下方為腎組織 圖3 腫瘤細胞寬大，胞界清楚，胞質內可見嗜酸性小球，核仁較明顯，核分裂象不易見 圖4 TFE-3染色核陽性，EnVision兩步法 圖5 PAS染色陽性，胞質內可見PAS染色的嗜酸性小球 圖6 FISH檢測示ASPSCR1-TFE-3基因融合

病理檢查眼觀：部分腎組織，大小7 cm×5 cm×4.5 cm，腫物切面的面積5 cm×4.8 cm，腫物緊鄰腎被膜，呈五彩狀，類似透明細胞性腎細胞癌外觀。鏡檢：腫瘤位于腎實質內，呈腺泡狀、巢狀排列，細胞透亮，腫瘤巢團周圍伴有纖維性間隔，可見裂隙狀毛細血管網，類似血管外皮瘤樣形態(tài)(圖2)，伴有大片壞死。高倍鏡下見腫瘤細胞大小和形狀較一致，呈大圓形或多邊形，胞界較清楚，胞質較豐富，含嗜伊紅顆粒樣物。腫瘤細胞核較大，染色質細致或呈空泡狀，可見明顯核仁，核分裂象不易見(圖3)。免疫表型：TFE-3(圖4)、p504S、SDHB和FH均陽性，CA9、CK7、PAX-8、CK(AE1/AE3)、HMB-45、CK20、PAX2、S-100、Melan-A、SMA、WT-1、ALK、CD10、vimentin、CK8/18、CK19和desmin均陰性，熱點區(qū)Ki-67增殖指數約20%。特殊染色：PAS染色呈陽性(圖5)。FISH檢測：EWSR1斷裂基因檢測及EWSR1-TFE-3融合基因檢測均陰性；TFE-3斷裂基因陽性；ASPSCR1-TFE-3融合基因陽性(圖6)。

病理診斷：(左側腎)部分切除標本，腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma, ASPS)，切面面積5.0 cm×4.8 cm，緊鄰切緣。本例經山東省腫瘤醫(yī)院和山東大學齊魯醫(yī)院病理科會診，均診斷為ASPS。

討論ASPS臨床較少見，占軟組織肉瘤的比例不足1%。其組織起源未定，在WHO(2020)軟組織腫瘤分類中歸為不能確定分化的腫瘤。其好發(fā)于年輕人，常位于四肢深部軟組織，尤其是大腿深部軟組織，少見部位頭頸部多見于兒童患者，其他少見部位包括子宮頸、乳腺、膀胱及骨組織[1-2]，但發(fā)生于腎臟的ASPS鮮有報道，需與以下腫瘤鑒別。

鑒別診斷：(1)腎細胞癌：透明細胞性腎細胞癌可以呈腺泡樣、巢狀，富于血竇，TFE-3極少數可陽性，因形態(tài)相似性及免疫表型無特異性，也有腎細胞癌轉移誤診為ASPS的罕見報道，CK和CA9強陽性有助于鑒別[3]。(2)Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關性腎癌：腫瘤可呈巢狀結構，細胞寬大，胞質空亮，可出現嗜酸性顆粒，細胞核均勻表達TFE-3，另外多表達CD10、HMB-45、Melan-A及cathepsin K，不表達CA9、CK7，FISH可檢測到TFE-3基因重排[4]，但ASPS為軟組織肉瘤，不表達腎源性標志物。(3)副神經節(jié)瘤：也表現為器官樣、腺泡狀結構，可表達TFE-3[5]，但CgA、Syn、NSE、CD56及S-100等標志物有助于鑒別。(4)血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)：即傳統(tǒng)的上皮樣PEComa，形態(tài)多樣，表達色素及肌源性標志物，多與TSC基因突變有關[6]，無TFE-3基因突變，且多為惰性腫瘤，與ASPS相比，其預后較好。(5)TFE-3重排相關的PEComa：是不同于傳統(tǒng)PEComa的一種獨立實體，有專家建議將其命名為惡性色素性Xp11易位性腫瘤，具有明顯的巢狀結構，由上皮樣細胞組成，具有豐富的透明或嗜酸性胞質和明顯的細胞邊界。腫瘤細胞表達TFE-3、HMB-45及cathepsin K，多不表達肌源性標志物。RNA基因表達譜分析發(fā)現其基因特征與軟組織ASPS顯著相似，兩者更可能是同一實體的不同變異類型。惡性色素性Xp11易位性腫瘤為色素相關腫瘤，常有肉眼可見的色素，表達HMB-45及Melan-A等色素標志物，通常發(fā)生SFPQ-TFE-3的融合，而ASPS的融合類型通常是ASPSPR1-TFE-3[7]。(6)轉移性ASPS：ASPS生長緩慢，但有較高的轉移率，易轉移至肺、腦和骨[8]，未見發(fā)生腎臟轉移的報道。本例患者全身檢查未見其他部位腫瘤，可以排除ASPS腎臟轉移。

2014年Kim等[9]首次報道腎臟原發(fā)ASPS，對腫瘤標本和骨髓進行核型分析，未發(fā)現基因異常，行化療后病程進展，患者2個月后死亡。本例有可能是第2例腎臟原發(fā)ASPS，經FISH檢測證實存在TFE-3基因斷裂及ASPSCR1-TFE-3基因融合。ASPS屬于高級別軟組織腫瘤，整體預后較差。與成人相比，兒童患者預后相對較好[10]。本例患者術后隨訪5個月，左側腎腫瘤未見復發(fā)。胸部CT平掃示腫瘤發(fā)生肋骨和腰椎的廣泛骨轉移。

ASPS是一種不能確定分化的惡性腫瘤，臨床較少見，其發(fā)生部位主要在下肢深部軟組織，年輕人好發(fā)，預后差。腎臟原發(fā)ASPS罕見，需行全身檢查除外轉移，結合特殊病理形態(tài)特征、免疫表型、PAS特殊染色及TFE-3基因檢測，可明確診斷。