宋姍姍，陳 昊，張 強，聶艷紅

食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤(esophageal submucosal gland duct adenoma, ESGDA)是一種罕見的食管良性腫瘤，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜的隆起性病變，多呈廣基息肉樣或帶蒂息肉狀生長，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下層邊界清楚的低回聲團，易與炎性息肉、惡性腫瘤或其他腫瘤混淆，僅內(nèi)鏡檢查無法明確其性質(zhì)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ESGDA來源于食管黏膜下腺導(dǎo)管[1-2]，其起源與Barrett食管無關(guān)，目前國內(nèi)外多為個案報道，且有多種命名[3-4]。本文回顧性分析3例ESGDA的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師對該病變的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2017～2021年連云港市第一人民醫(yī)院診治的3例ESGDA患者的臨床資料，對患者進行電話隨訪，隨訪截至2021年11月15日。3例均由兩名高年資病理醫(yī)師重新復(fù)核診斷。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，所用抗體包括CK5/6、CK7、CK8/18、p63、SMA、CK20、CDX-2、MUC2、MUC5AC、MUC6，以上試劑均購自廣州安必平醫(yī)藥科技公司，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)多個腺性囊腫被內(nèi)層腺上皮和外層基底細胞覆蓋；(2)大量的腺樣囊腫中可見多層上皮和乳頭狀突起，無明顯細胞異型性；(3)伴有腺泡萎縮；(4)伴有間質(zhì)淋巴細胞浸潤和聚集。以上4條標(biāo)準(zhǔn)需同時滿足。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征3例患者多為腹部不適或體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀。3例患者均為男性，年齡分別為42、69、44歲，平均年齡52歲。3例病變均位于食管下段，最大徑范圍3～10 mm，平均最大徑6.7 mm(表1)。內(nèi)鏡顯示均為黏膜下隆起性病變，超聲內(nèi)鏡示黏膜下低回聲結(jié)節(jié)，例1性質(zhì)待定，例2考慮平滑肌瘤？囊腫？例3考慮囊腫可能。所有患者均接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。

表1 3例食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤的臨床及超聲內(nèi)鏡特征

2.2 病理特征低倍鏡下病變位于黏膜下層，邊界清楚。黏膜表面被覆正?；蛟錾镊[狀上皮，病變由大小不一、擴張的腺腔或囊腔排列組成。腔內(nèi)可見紅染無結(jié)構(gòu)分泌物，病變周圍間質(zhì)內(nèi)可見大量淋巴細胞浸潤，偶見淋巴濾泡形成。黏膜下腺泡可增生、萎縮或嗜酸性變等。高倍鏡下病變由雙層細胞組成，內(nèi)層細胞呈柱狀、立方或扁平，細胞質(zhì)嗜酸性、核小，位于細胞底部，可增生為多層上皮或乳頭狀結(jié)構(gòu)；外層為基底層細胞，梭行、扁平狀或立方形，細胞質(zhì)嗜酸性、稀少或透明。兩層細胞形態(tài)溫和，未見病理性核分裂，異型性小(圖1～4)。

圖1 食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤黏膜表面見鱗狀上皮增生 圖2 食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤由多個腺腔囊腔構(gòu)成，襯雙層上皮伴內(nèi)層增生，局灶乳頭狀突起 圖3 食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤內(nèi)層上皮增生，乳頭狀結(jié)構(gòu) 圖4 食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤間質(zhì)炎細胞浸潤及腺泡萎縮 圖5 食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤雙層細胞CK7陽性，EnVision法 圖6 食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤基底層p63陽性，EnVision法

2.3 免疫表型3例ESGDA內(nèi)層細胞CK7(圖5)、CK5/6、CK8/18胞膜或胞質(zhì)陽性，基底層細胞CK7(圖5)、CK5/6胞膜或胞質(zhì)陽性，p63胞核陽性(圖6)，SMA胞質(zhì)陽性，CK20、CDX-2、MUC2、MUC5AC和MUC6均陰性，Ki-67增殖指數(shù)﹤1%。

2.4 預(yù)后采用電話進行隨訪，隨訪截至2021年11月，3例患者分別隨訪51、30、11個月，均無復(fù)發(fā)，預(yù)后佳。

3 討論

ESGDA發(fā)病率低，臨床癥狀多不明顯，患者多以腹部不適或體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其癥狀是由食管炎引起還是ESGDA引起尚無證據(jù)[5-6]。ESGDA起源于食管黏膜下腺，食管黏膜下腺是食管所特有的，縱行分布于整個食管，雖然個體間存在差異，但多集中于上段食管和下段食管[7]，這也是3例ESGDA位于食管下段的主要原因。食管黏膜下腺與唾液腺和乳腺組織相似，呈導(dǎo)管-小葉系統(tǒng)，雙層結(jié)構(gòu)，而ESGDA具有類似的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。本組患者主要發(fā)生于中老年男性，表明ESGDA可能需要長期發(fā)展的過程[5]。

內(nèi)鏡下ESGDA表現(xiàn)為黏膜的隆起性病變，最大徑3～10 mm，平均最大徑6.7 mm，易與平滑肌瘤、囊腫、炎性纖維性息肉、腺癌等混淆，無法明確其性質(zhì)，均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。術(shù)后鏡下顯示病變由多量大小不一的腺腔或囊腔構(gòu)成，囊腔的內(nèi)層腺上皮細胞可增生為多層細胞，或呈乳頭狀凸出于腔內(nèi)，外層基底層細胞呈梭行整齊排列于外周，周圍間質(zhì)炎細胞浸潤。免疫組化標(biāo)記內(nèi)層細胞CK7、CK8/18陽性，腺上皮分化，基底層細胞p63、CK5/6陽性，肌上皮及鱗狀上皮分化，兩層上皮CK20、CDX-2、MUC2、MUC5AC、MUC6均陰性，表明無黏液分泌功能，以上組織學(xué)免疫表型與黏膜下腺導(dǎo)管上皮一致，而腺泡標(biāo)志物陰性，這表明ESGDA可能只起源于食管黏膜下腺導(dǎo)管，而非腺泡，這與已發(fā)表的報道相符[1, 5, 8-9]。正常黏膜下腺周圍可見淋巴細胞浸潤，這可能也是病變周圍間質(zhì)內(nèi)見大量淋巴細胞浸潤的原因。此外，周圍黏膜下正常腺泡可見萎縮或增生，可能是間質(zhì)炎癥刺激或ESGDA與周圍正常黏膜下腺體存在的一個動態(tài)的變化過程。ESGDA的Ki-67增殖指數(shù)低，與其良性生物學(xué)行為相符。

日常工作發(fā)現(xiàn)食管導(dǎo)管囊腫相對比較常見，其組織學(xué)形態(tài)與ESGDA類似。有學(xué)者[5]將ESGDA與食管黏膜下腺導(dǎo)管囊腫進行對比分析，對ESGDA提出4條診斷標(biāo)準(zhǔn)，對食管黏膜下腺導(dǎo)管囊腫提出新的標(biāo)準(zhǔn)定義：最大徑≥2 mm的食管黏膜下單個或多個囊腫，并最終得出結(jié)論認(rèn)為食管黏膜下腺導(dǎo)管囊腫是ESGDA的前期病變。按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，可對兩者鑒別。超聲內(nèi)鏡下ESGDA還易與平滑肌瘤、炎性纖維性息肉等混淆，平滑肌瘤由分化良好但雜亂分布的梭行細胞呈編織狀排列，炎性纖維性息肉則為富于血管的纖維性組織增生伴大量嗜酸性粒細胞浸潤，ESGDA由雙層上皮細胞構(gòu)成，三者在顯微鏡下均有特征性形態(tài)，易鑒別。鑒于ESGDA可呈管狀結(jié)構(gòu)，還需與食管腺癌鑒別。食管腺癌呈浸潤性生長，癌細胞具有明顯的異型性，核分裂多見，免疫組化染色示基底層細胞缺失，ESGDA細胞無異型或僅輕度異型性，具有特征性的雙層結(jié)構(gòu)。但食管腺癌和ESGDA可能存在共同的組織起源。雖然80%的食管腺癌與Barrett食管有關(guān)[10-11]，但也有文獻報道[12-13]，其可能來源食管黏膜下腺泡和導(dǎo)管，并報道了黏膜下腺體導(dǎo)管可見原位癌成分。

此外，ESGDA多位于食管下段，需與食管-胃交界部的胃良性上皮性腫瘤(胃腺瘤)鑒別。胃腺瘤在內(nèi)鏡下也呈息肉樣隆起，組織學(xué)上分為四型：腸型、小凹型、幽門型、泌酸型。腸型腺瘤亦呈腺管狀，且周圍間質(zhì)炎細胞浸潤，但以遠端胃居多，細胞多為異型增生的腸化上皮構(gòu)成；小凹型腺瘤與ESGDA的腺體均為囊性擴張，但具有典型的黏液帽，且黏蛋白5AC、PSA染色陽性；幽門型、泌酸型腺瘤與ESGDA胞質(zhì)均嗜酸性，但前兩者腺體相互吻合成條索狀，不規(guī)則分支的小管狀，其中可見散在的壁細胞，不同程度的表達黏蛋白，可發(fā)展成腺癌[14-16]，以上均是鑒別的要點，需緊密聯(lián)系臨床、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型。

本組患者預(yù)后良好，目前尚不確定ESGDA是否存在從腺瘤進展為腺癌的過程，目前已有關(guān)于食管固有腺導(dǎo)管分化的低級別腺癌的報道，食管腺管腺瘤常由腺腔上皮或基底或肌上皮來源，相應(yīng)的腺癌可呈單一上皮的腺管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可呈分化良好的雙層小管結(jié)構(gòu)[9, 17-19]。但鑒于兩者的報道均罕見，且均為個案報道，缺乏大病例的追蹤，因此尚不能證實兩者存在動態(tài)發(fā)展的過程，目前文獻報道的ESGDA患者均預(yù)后良好，未見復(fù)發(fā)或惡變。

綜上所述，ESGDA起源于食管黏膜下腺導(dǎo)管，具有腺導(dǎo)管組織學(xué)及免疫表型特征，預(yù)后良好。加深對ESGDA的認(rèn)識，有利于診斷及鑒別診斷。