安曉靜，石雪迎，葉菊香

原發(fā)性小腸腺癌(small bowel adenocarcinoma, SBA)是一種少見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，占小腸惡性腫瘤的40%[1]，約占消化道腫瘤的5%[2]。美國流行病學監(jiān)督及最終結(jié)果報告(Surveillance Epidemiology and End Results, SEER)數(shù)據(jù)顯示，1973～2004年SBA的發(fā)病率從5.7人/10萬增長至7.3人/10萬[3]。SBA臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病較隱匿，暫無有效的早期診斷手段和特異性腫瘤標志物，大多數(shù)患者就診時已處于晚期。SBA罕見，目前國內(nèi)關于SBA的報道多為個案報道，SBA的大宗病例報道較少，且尚未見SBA中錯配修復蛋白(mismatch repair protein, MMRP)表達的相關總結(jié)。因此，本文回顧性分析38例SBA的臨床病理學特征以及分子改變，并復習相關文獻，旨在提高臨床和病理醫(yī)師對SBA的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集北京大學第三醫(yī)院病理科1999～2021年確診的38例SBA，排除腹腔其他惡性腫瘤如胃癌或結(jié)直腸癌等轉(zhuǎn)移或直接侵犯小腸的病例及壺腹癌，并進一步收集患者的臨床診治資料。本實驗經(jīng)北京大學第三醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法手術切除標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，所用一抗包括MLH1、PMS2、MSH2和MSH6，均購自福州邁新公司。用PBS代替一抗作為陰性對照，DAB顯色，染色步驟嚴格按試劑盒說明書進行。判讀：任何數(shù)量的腫瘤細胞核著色判讀為正常表達；腫瘤細胞核不著色，同時淋巴細胞及間質(zhì)細胞陽性，判讀為表達缺失。4種蛋白中任意1種表達缺失即判定為錯配修復蛋白缺陷(mismatch repair deficient, dMMR)，4種蛋白均表達者判定為錯配修復蛋白完整(mismatch repair proficient, pMMR)[4]。

基因檢測選用石蠟組織切片，采用ARMS法檢測腫瘤中KRAS、NRAS、PIK3CA和BRAF基因突變情況，檢測試劑盒購自廈門艾德生物公司。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間差異比較采用χ2檢驗、精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征38例SBA中，男性20例，女性18例；年齡28～87歲，中位年齡57.5歲。其中9例患者因時間久遠臨床資料無法收集，余29例患者臨床表現(xiàn)為：間斷性腹痛伴進行性加重(16/29，55.2%)、腹脹和嘔吐(9/29，31.0%)、便血/黑便(4/29，13.8%)和乏力(2/29，6.9%)。腫瘤位于十二指腸(不包括壺腹癌)11例(28.9%)、空腸17例(44.7%)和回腸10例(26.3%)。腫瘤位置(十二指腸和空/回腸)與臨床病理特征無明顯相關性(表1)。患者均無炎癥性腸病和乳糜瀉病史。

表1 不同解剖位置原發(fā)性小腸腺癌的臨床病理特征

2.2 病理特征25例SBA有大體檢查記錄，其中潰瘍型16例(64%)，隆起型8例(32%)，浸潤性1例(4%)。腫物最大徑2～7 cm，切面灰白色，實性質(zhì)中。

鏡下見癌細胞呈不同分化程度的腺管樣結(jié)構(gòu)排列(圖1)。38例中3例(7.9%)為高分化腺癌，18例(47.4%)為中分化腺癌，17例(44.7%)為低分化腺癌[其中伴有黏液分化4例(圖2)，伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化1例，肝樣腺癌1例]。36例TNM分期：T1 1例，T2 2例，T3 24例，T4 9例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0 21例，N1 9例，N2 4例；遠處臟器轉(zhuǎn)移：M0 35例，M1 1例。合計Ⅰ+Ⅱ期21例(58.3%)，Ⅲ+Ⅳ期15例(41.7%)。

圖1 原發(fā)性小腸腺癌癌細胞呈腺管狀結(jié)構(gòu)排列 圖2 原發(fā)性小腸腺癌部分癌細胞呈黏液腺癌結(jié)構(gòu) 圖3 原發(fā)性小腸腺癌MMRP免疫組化檢測：A.癌細胞MLH1陽性；B.癌細胞MLH1陰性；C.癌細胞PMS2陽性；D.癌細胞PMS2陰性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型16例行MMRP檢測(圖3)，其中12例(75%)為pMMR。4例(25%)為dMMR，其中1例為MLH1缺失，1例為PMS2缺失，2例為MLH1和PMS2共缺失。

2.4 基因檢測4例行基因突變檢測，其中2例未檢出突變，1例存在NRAS和PIK3CA突變，1例存在KRAS突變。

2.5 隨訪及預后15例患者獲得隨訪信息，隨訪時間7～192個月，中位隨訪時間為22.5個月。其中2例因復發(fā)和轉(zhuǎn)移死亡，分別于術后17個月和24個月死亡。另有1例確診時已發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，截至隨訪結(jié)束已存活107個月。

3 討論

SBA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，文獻報道主要表現(xiàn)為腹痛或嘔吐等消化道癥狀。本組38例最常見的癥狀表現(xiàn)為腹痛伴進行性加重，偶見惡心、嘔吐和乏力，個別患者伴有便血和大便性狀改變，與文獻報道基本相符。

全消化道內(nèi)鏡和鋇餐是診斷SBA的主要手段。對于難以檢出病變的空、回腸腺癌，若上消化道鋇餐造影陰性時，應加作小腸鋇灌腸或氣、鋇雙重造影。本組38例均通過內(nèi)鏡、腹部核磁共振或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影顯示占位而就診。腫瘤標志物CEA、CA199并非SBA特異性標志物，但該指標升高的患者需警惕消化道惡性腫瘤的可能[5]。也有研究表明CEA和CA199水平是預測患者無進展生存期和總生存期的重要因素[6]。

文獻報道SBA主要發(fā)生于十二指腸(50%～55%)，其次為空腸(16%～30%)，發(fā)生于回腸者較少見(13%～20%)[7]。而本組病例中，SBA多見于空腸(44.7%)，其次為十二指腸(28.9%)，不排除與樣本量較少，存在樣本偏差有關。有研究發(fā)現(xiàn)近端SBA一般組織學級別較高，且易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者生存期短[8]。但本組結(jié)果顯示，十二指腸和空/回腸SBA的臨床表現(xiàn)和病理學特征間的差異性不明顯。

SBA的基因組分析顯示，發(fā)生變異最頻繁的基因位點為KRAS、TP53、PIK3CA、APC、SMAD4和ERBB2[9]。據(jù)文獻報道SBA中RAS突變情況與結(jié)直腸癌相似，但APC的突變頻率相對較低，BRAF突變則很少涉及V600E位點，ERBB2異常和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的發(fā)生頻率比結(jié)直腸癌高[10-12]。Overman等[13]研究發(fā)現(xiàn)SBA中dMMR的發(fā)生頻率為35%，高于結(jié)直腸癌(15%)[14]。本組病例MMRP表達缺失率為25%，高于在結(jié)直腸癌中的發(fā)生率但略低于文獻報道。此外，基因檢測發(fā)現(xiàn)存在KRAS、NRAS和PIK3CA突變，但因收集病例數(shù)較少，需進一步總結(jié)歸納。

目前外科手術仍是治療SBA的最主要手段，化療方案多借鑒結(jié)直腸癌化療經(jīng)驗，缺乏標準化。有文獻報道[15]采用SOX方案(替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑)，患者具有良好的耐受性和反應率。也有研究提出抗EGFR靶向藥可用于SBA的治療，但療效尚不確定[1]。本組患者均接受手術治療，部分在術后輔助化療，但因隨訪時間較短，無法進一步評估。

SBA的預后影響因素包括年齡、婚姻狀況、腫瘤組織學分化程度、T分期、N分期和原發(fā)灶手術等[16]。多因素分析顯示，年齡大于66歲、低分化和未分化腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1期和N2期是SBA患者預后不良的獨立危險因素，已婚和原發(fā)灶手術為保護因素[16]。近段(十二指腸)SBA較遠段(空、回腸)SBA分級更高，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故預后較差[8]。本實驗分析顯示，十二指腸SBA與遠段SBA在組織學分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異無統(tǒng)計學意義，分析可能與本組樣本量過小有關?；蛲蛔儗BA預后的影響尚不明確，有研究顯示腫瘤細胞PD-L1高表達的SBA患者預后較好[7]。目前尚未發(fā)現(xiàn)任何與SBA預后相關的基因改變[14]。

本組隨訪的15例患者中，隨訪最長時間為11年，目前仍存活。1例患者在初診時已伴肝轉(zhuǎn)移，但截至目前已存活107個月。由于本組隨訪的病例數(shù)過少，未進行5年生存率分析，有待擴大樣本量進行深入分析。