梁美瑩，李容華，何彥霖，吳苗苗，蔣 晨，王 甍**

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

神經(jīng)性耳聾又稱感音神經(jīng)性耳聾，是指由各種原因引起的耳蝸及聽神經(jīng)供血不足，營養(yǎng)缺乏或炎性滲出變性，導致內(nèi)耳、聽神經(jīng)和聽覺中樞功能紊亂引起的聽力障礙，甚至聽力下降[1]，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)耳朵不同程度地進行性聽力障礙，甚至耳聾，伴有低調(diào)耳鳴、耳內(nèi)閉塞或脹滿感等癥狀[2]。造成本病的病因主要有內(nèi)耳病毒感染、累及聽覺傳導通路的炎癥、聽神經(jīng)病、年齡相關(guān)性耳聾幾個方面[3]。因內(nèi)耳的需氧量較大，而對缺氧的耐力低，供血供氧的不足可使內(nèi)耳血循環(huán)障礙，導致內(nèi)耳毛細胞、血管紋、螺旋神經(jīng)節(jié)、聽神經(jīng)或聽覺中樞產(chǎn)生永久性損害，故西醫(yī)治療上可選擇擴血管藥、降血黏藥物、激素、高壓氧療等[4]，未能特異性地針對內(nèi)耳的缺血進行干預，未能逆轉(zhuǎn)內(nèi)耳損傷。在我國，古代醫(yī)家對耳聾耳鳴的病因病機和治療進行了大量的探索?，F(xiàn)代研究證實，針刺治療確實能改善耳部血流動力學指標，降低血液黏稠度，有效增加耳部血供，改善聽力損傷[5]。多項臨床研究[6]證實了針灸治療神經(jīng)性耳聾的有效性和安全性。

1 中醫(yī)對神經(jīng)性耳聾的認識

神經(jīng)性耳聾即耳聾或耳鳴。耳聾的病因有很多，如勞聾、風聾、虛聾、暴聾、卒聾、久聾、氣聾等，不外乎虛實兩類，實為風、火、痰上擾，蒙蔽耳竅；虛為精、氣、血不足，不能上承，耳竅失養(yǎng)。腎藏精氣通于耳，宗脈之所聚，若精氣調(diào)和，腎脈強盛，則耳聞五音。耳部經(jīng)絡(luò)空虛，邪風乘虛而入,阻滯經(jīng)脈氣血，氣血運行不暢，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)而導致耳竅失用，聽力下降,甚至出現(xiàn)耳鳴、頭暈等[7]。

《內(nèi)經(jīng)》言:“腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣”，“腎開竅于耳”，“耳為腎之外候”，“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”,“胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴”，“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！?，“心通竅于耳，陽氣上甚而躍，故耳鳴也”?！兜は姆ā吩疲骸吧w十二經(jīng)絡(luò)，上絡(luò)于耳”。故耳聾耳鳴與五臟、十二經(jīng)脈皆密切相關(guān)?！对∈健吩弧谩胺怖先酥畾馑?，多病頭目昏眩，耳鳴或聾?！薄毒霸廊珪ざQ》曰：“耳聾證,總因氣閉不通耳”,“氣閉者,多因肝膽氣逆,其證非虛非火,或因恚怒,或因憂郁,氣有所結(jié)而然”。指出耳聾為肝膽火熱上擾阻滯耳朵的氣血流通，是實火致塞。《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》載“耳聾耳腫,乃膽經(jīng)之為病也”?，F(xiàn)代醫(yī)家方震依從經(jīng)典的學術(shù)思想，認為耳聾之實證為肝氣上逆或五臟不和致使氣血瘀阻,耳竅閉塞不通；虛證為脾胃虛弱或腎精虧虛致耳竅失養(yǎng)，并擅近取耳周穴位針刺，配合補瀉手法，改善局部血液循環(huán)和組織細胞缺氧狀況,促進血液與迷路之間的物質(zhì)交換,使內(nèi)耳細胞和聽神經(jīng)得到修復及再生[8]?！妒備洝吩?“耳者心之寄竅,腎氣所通也,腑臟和平,則其竅通而無礙”。劉建教授[9]亦認為，耳聾為“氣閉不通耳”,治則應(yīng)以“補而透之以啟閉,瀉而通之以開閉或透泄并用”，注重以開通耳道為利耳之法。王清任在《醫(yī)林改錯》言:“邪熱上攻,故耳聾目?！?還提出瘀血致聾之說：“耳孔內(nèi)小管通腦,管外有瘀血,靠擠管閉,故耳聾。”

2 中醫(yī)辨證論治耳聾

2.1 耳周圍刺法

針刺治療耳聾在我國已有多年經(jīng)驗，認為“暴聾屬實，久聾屬虛”。早在《內(nèi)經(jīng)》即記載了耳聾的針刺方法：“耳聾無聞，取耳中；耳鳴，取耳前動脈；耳痛不可刺者，耳中有膿，若有干耵聹，耳無聞也?！倍屑绰爩m、角孫，耳前動脈處的耳門穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰:“耳聾聽宮主之?！蓖ㄟ^針刺刺激耳周圍的穴位,如耳門、聽宮、聽會、翳風、頭竅陰、率谷、完骨、天沖等穴，稱為耳周圍刺法。耳前三穴指耳門、聽宮、聽會，分別為手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)腧穴，此三條經(jīng)脈循行均“入耳中”，可疏通耳部經(jīng)絡(luò)氣血?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，其機制在于刺激耳周局部能直接改善局部血液循環(huán)，加快耳部組織的新陳代謝，阻止毛細胞壞死，提高耳蝸功能及聽中樞皮層誘發(fā)電位波幅[10]。程為平教授采用“耳周圍刺法”治療30例神經(jīng)性耳聾患者，患者耳鳴、聽力均得到了不同程度的改善，耳聾患者痊愈了9例，復發(fā)率低，療效顯著[11]。氣血榮于上，則五竅通利。數(shù)據(jù)分析亦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性耳聾最常用的前5個穴位均為耳部周圍穴位即聽會、翳風、聽宮、耳門及中渚[12]。

2.2 實證耳聾

“耳聾取手小指次指爪甲上與肉交者，先取手，后取足；耳鳴取手中指爪甲上，左取右，右取左，先取手，后取足?！眹乐刂旅@者，取關(guān)沖、竅陰穴，耳鳴選中沖。“聾而不痛者，取手少陽，聾而痛者取足陽明?！倍@實證主要由肝郁化火、風熱上擾清陽、氣滯血瘀阻滯耳絡(luò)、肝膽火上擾導致[13]。樊旭教授主張以清瀉肝火、舒暢氣血、宣通耳竅為治療原則，常選取宣通耳竅之聽宮、翳風、外關(guān)、中渚為主穴，擇之合谷、太沖、曲池穴位為清熱要穴。合谷、太沖合稱開四關(guān)，最擅調(diào)氣機逆亂，且合谷疏通經(jīng)絡(luò)最善治頭面部疾患，太沖穴可平肝息風，清熱利濕?！秱浼鼻Ы鹨健分休d:“曲池，主耳痛”。滎主身熱，還可以加用內(nèi)庭、俠溪以增強療效。并采用繆刺法，調(diào)逆行氣血，使其歸于正常[14]。手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)腧穴,此三條經(jīng)脈均“入耳中”,“經(jīng)脈所過、主治所及”，故可遠處選穴，疏通耳部經(jīng)絡(luò)氣血。莊禮興教授認為，針刺少陽經(jīng)腧穴以調(diào)動少陽，使之循經(jīng)“從耳后入耳中，出走耳前”,治療因經(jīng)氣不通所致的耳聾，選用手少陽三焦經(jīng)之腧穴，中渚，為手少陽經(jīng)經(jīng)氣滲灌之處，調(diào)節(jié)三焦經(jīng)氣而疏通耳脈[15]。配合率谷、天沖，疏通少陽經(jīng)絡(luò)、清肝瀉火,兩穴的連線又恰好位于暈聽區(qū),暈聽區(qū)為皮質(zhì)聽覺中樞的頭皮投影所在,針刺該部位可以改善聽覺中樞血流動力學,從而治療耳鳴耳聾[16]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺三焦經(jīng)輸穴能降低耳蝸基底膜毛細胞的凋亡，增加耳蝸新生血管的形成以保護聽力，改善耳聾的癥狀[17]。李紹榮等[18]認為，耳鳴耳聾患者為上部有熱而下焦腎虛，利用“瀉南補北法”，即對風市穴行瀉法,對腎關(guān)(陰陵泉直下1.5寸)行補法,并對風池、聽會使用電針，治療30例神經(jīng)性耳鳴耳聾患者療效顯著。

2.3 虛證耳聾

對虛證耳聾，多由肝腎虧虛、或脾虛氣陷，致上部耳周精血失養(yǎng)。數(shù)據(jù)挖掘證明肝腎不足、腎精虧虛或腎虛型耳聾選用頻次最高的配穴依次為太溪、腎俞、關(guān)元[19]。脾氣虛弱型主要表現(xiàn)為耳鳴如蟬，持續(xù)不息，四肢倦怠等，田彥林治療脾氣虛弱型耳鳴注重扶本，常配百會升清陽、足三里健脾胃，配合耳周聽宮、聽會穴疏通耳部氣血及投射區(qū)天沖、率谷改善局部微循環(huán)，取得良好的療效[20]。腹針取中脘、下脘、氣海、關(guān)元,以達到補脾益氣、疏肝理氣、引氣歸元的效果,并配以患側(cè)耳門、聽宮、聽會、風池、完骨、翳風等穴位進行針刺。因腹針更能培本固元，通調(diào)一身之氣,對神經(jīng)性耳鳴耳聾的治療起到“固本”的作用[21]。壯醫(yī)臍內(nèi)環(huán)穴配合太溪、照海、聽宮、外關(guān)等穴常規(guī)針刺亦能改善腎虛型耳聾患者的癥狀[22]。楊氏耳內(nèi)虛鳴方選用患側(cè)聽會，遠端取穴：腎俞、足三里、合谷、太溪。并配合薄氏腹針，取中脘、下脘、氣海、關(guān)元，以及患側(cè)陰都、商曲、大橫以引氣歸元，健脾益氣，補腎益精，或配合溫灸腎俞加強溫通經(jīng)絡(luò)、填精益髓、濡養(yǎng)耳竅之功[23]。薄智云腹針是以神闕布氣為核心，集先天、后天系統(tǒng)于一腹，選腹部穴位更能補腎益精、健脾益氣，調(diào)節(jié)臟腑失衡，改善全身氣血輸布[24]。

2.4 其他特色療法

臨床上根據(jù)神經(jīng)性耳聾的局部氣血經(jīng)絡(luò)不通的病因，在針刺的基礎(chǔ)上加用溫針灸法，該法具有針刺與艾灸的雙重效應(yīng),借助艾葉的溫熱之性，有效溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，能直接改善內(nèi)耳的微循環(huán),消除內(nèi)耳淋巴水腫,以達到改善耳鳴的目的。臨床觀察表明，加用溫針灸治療神經(jīng)性耳鳴療效確切，患者聽力、耳鳴程度較前明顯改善，且抑郁情緒也得到改善[25]。曹奕[26]觀察了98例耳鳴患者，觀察到溫針灸可加強針刺對內(nèi)耳局部刺激量，減輕血管內(nèi)膜水腫,改善血供,從而提高聽力水平。

頭針療法是在大腦皮層相應(yīng)的頭皮投射區(qū)進行針刺來獲取療效的一種針刺方法。大腦皮層聽覺功能定位于暈聽區(qū)，即顳葉外側(cè)溝的顳橫回上，針刺此區(qū)域能增強神經(jīng)反射，改善內(nèi)耳血液、淋巴循環(huán)，緩解內(nèi)耳迷路水腫，同時疏通經(jīng)絡(luò)，通行氣血，調(diào)節(jié)陰陽，促使大腦皮層血管擴張，改善相應(yīng)耳內(nèi)供血供氧[27]。馮愛春擅用頭針配合耳周穴位，選用顳后線，由率谷透曲鬢穴，認為頭針能更直接刺激和調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)活動,緩解焦慮情緒,對修復聽覺神經(jīng)功能有積極作用[28]。

穴位注射法更能利用藥物的特性并在相當長的時間內(nèi)對內(nèi)耳產(chǎn)生持續(xù)刺激,營養(yǎng)受損聽神經(jīng)。針刺率谷穴聯(lián)合丹參穴位注射治療110例神經(jīng)性耳聾患者，證明穴位注射能有效減輕患者的耳鳴癥狀、降低耳鳴響度、改善耳聾殘疾程度[29]。加強穴位刺激的還有電針療法，王兵等[30]選取神經(jīng)性耳鳴耳聾患者105例,觀察電針治療效果明顯優(yōu)于單純針刺組，表明電針更能改善耳部循環(huán)，增強耳部神經(jīng)元的修復。耳周穴位注射甲鈷胺尤其適用于腎虛型神經(jīng)性耳聾患者，能更好地修復神經(jīng)元鞘，促進核酸與蛋白質(zhì)合成，改善細胞代謝，提高神經(jīng)傳導速度[31]。

皮膚針療法以輕刺激手法叩刺耳廓周圍，叩至局部潮紅，開瀉耳周皮部瘀滯，通導經(jīng)脈阻塞，并刺激經(jīng)氣循行耳周，以達疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之效。現(xiàn)代醫(yī)學研究亦表明皮膚針叩刺局部組織使之充血、發(fā)熱的同時，還能改善局部血液循環(huán)與組織代謝，消除組織水腫，并提高細胞活性，改善神經(jīng)功能損害，從而恢復神經(jīng)傳導功能[32]。

3 總 結(jié)

針灸治療耳聾耳鳴自古以來積累了許多經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對神經(jīng)性耳聾的病理機制，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論進行個體化辨證論治，可充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，療效好，無毒副作用。