王 潔，肖凌鳳，李宗云，王萍萍，于成麗

1濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東濰坊，261053；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院，山東濟(jì)南，250013；3山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)護(hù)理學(xué)院，山東泰安，271000

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年全球約有4.63億糖尿病患者，我國(guó)糖尿病患者已達(dá)1.16億人[1]，90%為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者，中青年人群已成為患病率增長(zhǎng)最快的群體[2]。中青年是社會(huì)和家庭的核心力量，生活、工作壓力大，心理負(fù)擔(dān)重，加之患病后還要面臨長(zhǎng)期的藥物治療、飲食受限、沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緊張的人際關(guān)系等，極易產(chǎn)生焦慮、煩躁等負(fù)性情緒[3]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(posttraumatic growth，PTG)指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后所產(chǎn)生的積極心理變化[4]。高水平的PTG可使個(gè)體獲得更多的積極情緒，提高其治療依從性及生命質(zhì)量。Dirik等的研究表明[5]，2型糖尿病患者在經(jīng)歷心理困擾的同時(shí)，經(jīng)歷了中等水平的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。社會(huì)支持是個(gè)體感知或得到的外部資源，是機(jī)體重要的保護(hù)因素[6]，Tedeschi等認(rèn)為社會(huì)支持是PTG的直接預(yù)測(cè)因素[4]。另外，社會(huì)支持又與心理彈性和應(yīng)對(duì)方式密切聯(lián)系[7-8]，而心理彈性又能促使個(gè)體成功適應(yīng)變化、抵抗壓力源，使其在逆境中茁壯成長(zhǎng)[9]。有研究表明[10]，在他人直接或間接提供的支持下，采用良好應(yīng)對(duì)方式的個(gè)體具有更強(qiáng)的創(chuàng)傷后恢復(fù)力及創(chuàng)傷抵抗力。目前國(guó)內(nèi)對(duì)中青年T2DM患者的PTG研究鮮有報(bào)道，且對(duì)其內(nèi)在機(jī)制及可能存在的中介效應(yīng)缺乏深入研究。本研究旨在探討中青年T2DM患者PTG與社會(huì)支持、心理彈性、應(yīng)對(duì)方式間的關(guān)系，為開展中青年T2DM患者的PTG干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年12月-2021年8月，選取山東省3所三甲醫(yī)院的中青年T2DM患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；18-59 歲；神志清楚，有基本的理解及表達(dá)能力；自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：心理及精神疾??；認(rèn)知、意識(shí)及智力聽力障礙；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及惡性腫瘤；妊娠糖尿病。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行編號(hào)，然后從隨機(jī)數(shù)字表中某一行某一列的數(shù)字起，從上到下或從左到右進(jìn)行抽取，讀取到重復(fù)數(shù)字去掉，直到達(dá)到所需樣本容量為止。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。①一般資料調(diào)查表。主要內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、家族史、病程等。②創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表。由汪際等修訂[12]，共20個(gè)條目，主要內(nèi)容包括新的可能性、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變、個(gè)人力量、人生哲學(xué)維度。采用6級(jí)評(píng)分，從“完全沒有”到“非常多”計(jì)0-5分，總分范圍為0-100分，60分及以下為低水平成長(zhǎng)，61-65分為中水平成長(zhǎng)，≥66分為高水平成長(zhǎng)，分值越高，PTG水平越高。本研究中量表的Cronbach's alpha為0.94，具有較好的信度，適用于中青年T2DM患者。③領(lǐng)悟社會(huì)支持量表。由姜乾金修訂[13]，共12個(gè)條目，包括家庭、朋友、其他支持維度，采用7級(jí)評(píng)分，從“極不同意”到“極同意”計(jì)1-7分，總分范圍為12-84分，分值越高說明個(gè)體感知到的支持越多，Cronbach's alpha為0.80。④心理彈性量表。由于肖楠等修訂[14]，共25個(gè)條目，包括韌性、力量、樂觀維度，采用5級(jí)評(píng)分，“從不”到“幾乎總是”分別計(jì)0-4分，總分范圍為0-100分，分值越高說明心理彈性越好， Cronbach's alpha為0.91，適用于糖尿病人群。⑤醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷。由沈曉紅等修訂[15]，共20個(gè)條目，包括面對(duì)、屈服、回避維度，采用4級(jí)評(píng)分，總分范圍為20-80分，分值越高說明個(gè)體越傾向于某種方式，Cronbach's alpha為0.66-0.70，適用于測(cè)量慢性病患者的應(yīng)對(duì)方式情況。

1.2.2 資料收集。研究征得醫(yī)院相關(guān)部門同意，研究者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，獲得患者知情同意后發(fā)放問卷，對(duì)于不理解及填寫困難者給予必要幫助，當(dāng)場(chǎng)查漏補(bǔ)缺并收回問卷。據(jù)建構(gòu)結(jié)構(gòu)方程模型樣本量的要求[16]，樣本量至少為觀測(cè)變量的10-15倍，本研究共14個(gè)觀測(cè)變量，即14 ×15=210例，考慮20%的樣本流失，最小樣本量為252例。本次共發(fā)放問卷345份，回收有效問卷330份，有效回收率為95.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、 Pearson相關(guān)分析。共同方法偏差檢驗(yàn)采用Harman單因素法，運(yùn)用AMOS 24.0建立PTG模型，采用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

采用Harman單因素檢驗(yàn)，對(duì)所有變量的條目進(jìn)行因素分析，顯示有16個(gè)因子的特征值>1，首個(gè)因子可解釋23.607%的變異，小于40%的臨界值，故本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 調(diào)查對(duì)象基本情況

330例患者的平均年齡為(48.36±8.79)歲，其中男性215例(65.2%)，女性115例(34.8%)；青年患者110例(33.3%)，中年患者220例(66.7%)；高中/職高/中專患者居多(35.2%)；67.0%的患者有糖尿病并發(fā)癥。

2.3 不同特征中青年T2DM患者PTG得分比較

中青年T2DM患者PTG得分在不同年齡、文化程度、病程、糖尿病并發(fā)癥、住院次數(shù)方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征患者PTG得分比較

2.4 社會(huì)支持、心理彈性、應(yīng)對(duì)方式、PTG得分及相關(guān)性分析

研究顯示，中青年T2DM患者PTG得分為(51.36±16.47)，社會(huì)支持得分為(48.67±9.03)，心理彈性得分為(55.03±9.68)，應(yīng)對(duì)方式得分為(41.71±6.76)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、社會(huì)支持、心理彈性、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式兩兩呈正相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 PTG與社會(huì)支持、心理彈性、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析

2.5 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

根據(jù)相關(guān)分析結(jié)果，回避、屈服與PTG、社會(huì)支持的相關(guān)性不顯著，故不符合中介效應(yīng)的基本條件。為進(jìn)一步探究社會(huì)支持對(duì)PTG的影響，驗(yàn)證面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、心理彈性的中介作用，本研究運(yùn)用AMOS 24.0對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，最終模型見圖1。擬合結(jié)果如下：χ2/df=2.332，RMSEA(90%CI)為0.064(0.048，0.079)，P-value of the close-fit test為0.072, CFI=0.972，TLI=0.961，SRMR=0.0429，RFI=0.933，IFI=0.972，NFI=0.953，表明該模型擬合度良好。

采用Bootstrap檢驗(yàn)，結(jié)果顯示面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、心理彈性在社會(huì)支持與PTG間起中介作用，總中介效應(yīng)為0.271，占總效應(yīng)的38.99%。具體路徑為：社會(huì)支持分別通過面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、心理彈性對(duì)PTG產(chǎn)生正向影響，效應(yīng)值分別為0.069、0.084；社會(huì)支持還可通過面對(duì)應(yīng)對(duì)方式和心理彈性的鏈?zhǔn)街薪樽饔脤?duì)PTG產(chǎn)生影響，中介效應(yīng)為0.118，占總效應(yīng)的16.98%。以上所有路徑的95%CI均不包括0，表明面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、心理彈性的單獨(dú)及鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)均顯著。見表3。

3 討論

3.1 中青年2型糖尿病患者PTG處于低等水平

研究顯示，患者的PTG總分為(51.36±16.47)，與Dirik等調(diào)查的2型糖尿病患者PTG總分(50.72±2.81)相近[5]，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本研究中青年T2DM患者PTG處于低等水平?？赡苁潜狙芯恐校星嗄闠2DM患者病程小于5年的居多，并且住院次數(shù)也較少，再加上平時(shí)工作忙碌，忽略了對(duì)自身健康的關(guān)注，有些患者甚至是因糖尿病并發(fā)癥住院才意識(shí)到病情的嚴(yán)重性，表現(xiàn)出懊悔、自責(zé)、愧疚的情緒[17]；另一方面中青年群體是家庭的重要支柱， 原本處于事業(yè)的拼搏上升期，身體、精力比較充沛[18]， 這時(shí)住院不僅耽誤了工作， 還由照顧者轉(zhuǎn)為被照顧者，無形中增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成其沉重的心理負(fù)擔(dān)，阻礙了PTG的產(chǎn)生。 此外，在PTG各維度中個(gè)人力量的條目均分最高，說明在與疾病斗爭(zhēng)的過程，它能夠改變中青年患者的認(rèn)知模式，重塑患者信念，使其變得更加堅(jiān)強(qiáng)，從而獲得創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[19]。而人生哲學(xué)維度條目均分最低，可能由于糖尿病是一種長(zhǎng)期的慢性疾病，病程進(jìn)展緩慢，并且相較于老年糖尿病患者，中青年患者所患并發(fā)癥種類也少，其對(duì)生命的威脅程度較輕，因此中青年患者對(duì)生命的感悟較低；另一方面，他們這一年齡階段可能更關(guān)注當(dāng)下的生活，死亡對(duì)其來說還很遙遠(yuǎn)，很少去思考生命的美好，以及疾病給生命帶來的意義。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中青年T2DM患者PTG的評(píng)估，通過微信、抖音等形式向患者普及糖尿病自我管理的知識(shí)，使其重視自身健康管理，正確認(rèn)識(shí)疾病，重新審視生命的意義，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

圖1 PTG、社會(huì)支持、心理彈性、應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系模型

表3 心理彈性、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)的檢驗(yàn)結(jié)果

3.2 心理彈性、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式與PTG之間密切相關(guān)

研究顯示，中青年T2DM患者社會(huì)支持與PTG呈顯著正相關(guān)，與解文君等的研究結(jié)果一致[20]。說明家庭、朋友等提供的信息支持、工具支持及情感支持，能夠增加患者的積極心理行為。社會(huì)支持度越高，患者擁有更多的支持資源，一定程度上緩解了疾病所帶來的負(fù)性情緒，促進(jìn)情感表露，使其以新的視角看待疾病，從而達(dá)到創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。另外，心理彈性、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式也與PTG呈正相關(guān)，與劉麗麗等的研究結(jié)果一致[21]。中青年患者心理彈性水平越高，心理調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，其更能樂觀面對(duì)，主動(dòng)采取措施降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生，促進(jìn)疾病恢復(fù)。彭愛芳也表示[22]，積極應(yīng)對(duì)可以最大程度減少創(chuàng)傷事件所帶來的消極影響，促使疾病后成長(zhǎng)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力提高專業(yè)水平，建立社會(huì)支持理念，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，采取有效的途徑，如智慧化血糖儀、微信群、App等，實(shí)時(shí)掌握中青年患者的動(dòng)態(tài)血糖變化，定期群內(nèi)發(fā)布糖尿病相關(guān)知識(shí)并解答疑問，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提升治療信心，使其以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，從而獲得更多的積極心理體驗(yàn)。

3.3 心理彈性、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與PTG間起單獨(dú)中介作用

研究顯示，社會(huì)支持可通過心理彈性間接影響PTG，與Wu等的研究結(jié)果基本一致[23]。心理彈性作為機(jī)體的保護(hù)因子，可以平衡患者負(fù)性情緒，提升健康行為[24]。良好的心理彈性可幫助中青年患者有效調(diào)節(jié)情緒，正性認(rèn)識(shí)問題，為患者應(yīng)對(duì)疾病提供積極的原動(dòng)力，促使其產(chǎn)生積極的心理體驗(yàn)及更好地自我成長(zhǎng)。另外，社會(huì)支持還可通過面對(duì)應(yīng)對(duì)方式間接影響PTG。面對(duì)應(yīng)對(duì)方式是患者在應(yīng)對(duì)疾病過程中，采取主動(dòng)關(guān)注、尋求他人支持、積極爭(zhēng)取可利用內(nèi)外資源的積極應(yīng)對(duì)策略，其可緩解應(yīng)激，促使患者主動(dòng)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷，積極處理問題，進(jìn)而獲得創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[25]。采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的中青年患者往往善于調(diào)整自己的心態(tài)，及時(shí)宣泄不良情緒，主動(dòng)向家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員尋求幫助，了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格控制飲食、遵照胰島素劑量及口服藥物要求，積極配合治療，從而使血糖控制良好，患者對(duì)疾病預(yù)后充滿信心。因此醫(yī)護(hù)人員可從增強(qiáng)中青年患者心理彈性、改善應(yīng)對(duì)方式出發(fā)，采用彈性訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法等干預(yù)模式，使其以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，樹立抵抗疾病的信心，進(jìn)而促進(jìn)PTG。

3.4 面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、心理彈性在社會(huì)支持與PTG間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h3>

研究顯示，社會(huì)支持可通過面對(duì)應(yīng)對(duì)方式和心理彈性的鏈?zhǔn)铰窂接绊慞TG，與Luo等的研究結(jié)論一致[8]，并且此條路徑所占的效應(yīng)量最大，占總效應(yīng)的16.98%。研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)可通過影響心理彈性來緩解個(gè)體負(fù)性情緒[26]。這表明如果面對(duì)應(yīng)對(duì)方式與心理彈性相結(jié)合，將會(huì)是促進(jìn)PTG的催化劑。中青年T2DM患者對(duì)社會(huì)支持的領(lǐng)悟能力越高，越能感知到更多的外部支持，形成積極的應(yīng)對(duì)行為。采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的中青年患者，越會(huì)合理利用自己的資源，積極尋求解決問題的方法，這種成功的應(yīng)對(duì)又使心理彈性得以增強(qiáng)[27]。而心理彈性作為創(chuàng)傷后快速恢復(fù)的能力，又能使患者在面對(duì)困難時(shí)更為沉著、冷靜，表現(xiàn)出更多的靈活性，來保持身心狀態(tài)的平衡，并且主動(dòng)思考和積極探索最好的治療方法，促進(jìn)問題的解決，緩解其心理壓力，利于PTG的產(chǎn)生與發(fā)展。Wu等的研究也表明[23]，積極應(yīng)對(duì)方式和心理彈性在精神分裂癥患者主要照顧者社會(huì)支持與PTG間起單獨(dú)和連續(xù)的中介作用，對(duì)積極應(yīng)對(duì)方式和心理彈性進(jìn)行干預(yù)將對(duì)PTG的改善有協(xié)同作用，是未來干預(yù)的兩個(gè)重要目標(biāo)。如果中青年T2DM患者能夠采取積極的應(yīng)對(duì)方式以及具有良好的心理彈性，也能抵御社會(huì)支持度過低對(duì)PTG所帶來的影響，因此面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、心理彈性的協(xié)同管理將有助于更大發(fā)揮社會(huì)支持的作用，提升中青年T2DM患者的PTG水平。

4 結(jié)論

中青年T2DM患者的PTG處于低等水平，仍有較大提升空間。面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、心理彈性在社會(huì)支持與PTG間起中介作用，這為未來開展中青年T2DM患者的PTG干預(yù)提供了方向。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)PTG水平較低的中青年患者展開心理評(píng)估，早期識(shí)別消極應(yīng)對(duì)方式，積極進(jìn)行干預(yù)，開發(fā)利用家庭外支持資源，增強(qiáng)其疾病適應(yīng)能力，減輕心理壓力，提高PTG水平。本研究受時(shí)間、人力限制，僅考察了應(yīng)對(duì)方式、心理彈性的中介作用，今后將增加其他變量，并結(jié)合質(zhì)性研究、前瞻性縱向研究對(duì)中青年T2DM患者PTG的作用機(jī)制進(jìn)一步探討。