林懌昊，靳淑雁，李 歡

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東深圳，518028

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性身心健康的最常見惡性腫瘤[1]。我國女性乳腺癌患者年輕化趨勢明顯，對育齡女性健康威脅更大[2]，開展乳腺癌防治工作意義重大。深圳市從2010年起，推行婦幼安康工程免費(fèi)乳腺癌篩查項(xiàng)目方案，2020年7月起改為深圳市公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。項(xiàng)目由深圳市婦幼保健院牽頭實(shí)施與管理，主要由經(jīng)過考核認(rèn)證的社區(qū)健康服務(wù)中心完成免費(fèi)篩查，由經(jīng)過考核認(rèn)證的全市各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的乳腺專科完成診斷治療。服務(wù)內(nèi)容包括健康教育、臨床體檢、超聲檢查、咨詢指導(dǎo)、追蹤隨訪、信息錄入等。為了提供更加優(yōu)質(zhì)的乳腺癌防治服務(wù)，提高群眾對乳腺癌防治服務(wù)的滿意度，能否通過科學(xué)論證掌握群眾對于乳腺癌防治服務(wù)需求要點(diǎn)就顯得非常重要。

國內(nèi)針對乳腺癌一級預(yù)防健康教育領(lǐng)域的研究，多數(shù)是針對乳腺癌防治知識、態(tài)度和行為的調(diào)查和影響因素分析[3-5]。雖然有開展相關(guān)的需求分析研究[6]，但研究中對于健康教育的細(xì)分需求沒有進(jìn)行分類，不能確定需求改進(jìn)的優(yōu)先級別。國內(nèi)針對乳腺癌防治方面滿意度的篩查局限在免費(fèi)篩查領(lǐng)域[7]，且主要研究地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、開展模式、年齡等因素對滿意度的影響，未從服務(wù)本身是否滿足需求的角度進(jìn)行分析，也未對不同需求進(jìn)行分類和分析。國外研究者主要針對新診斷乳腺癌患者、圍手術(shù)期乳腺癌患者、晚期乳腺癌患者等不同人群[8-10]，研究其在健康信息方面的需求和支持性護(hù)理服務(wù)方面的需求，目前尚沒有針對普通人群的以一二級預(yù)防為重點(diǎn)的乳腺癌防治服務(wù)需求研究。

傳統(tǒng)的滿意度評價難以準(zhǔn)確掌握服務(wù)對象的需求變化[11]。日本質(zhì)量管理專家Noriaki Kano認(rèn)為產(chǎn)品性能和用戶滿意之間存在非線性的關(guān)系，并在1984年提出了Kano模型[12]。Kano模型不測量顧客滿意度，而是通過對顧客需求的分類，了解顧客需求，識別能夠使顧客滿意的關(guān)鍵因素，確定服務(wù)改進(jìn)或新產(chǎn)品開發(fā)需求的優(yōu)先級，協(xié)助企業(yè)更有效地進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)。既往研究表明Kano模型是進(jìn)行需求分類的有效工具[13]，已被越來越多地應(yīng)用到產(chǎn)品性能和服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐，近些年逐漸開始在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的需求分析和質(zhì)量改進(jìn)中得到使用[14-15]。本研究采用Kano模型，開展乳腺癌防治需求調(diào)查和分析，為進(jìn)一步提高群眾對乳腺癌防治服務(wù)的滿意度和獲得感提供參考，進(jìn)而改善乳腺癌篩查的接受度，提升基層慢性病預(yù)防的服務(wù)效率。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以在深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心自愿接受免費(fèi)乳腺癌篩查公共衛(wèi)生服務(wù)的全部女性為研究對象總體，根據(jù)已有研究和專家意見，樣本量初定為800例，考慮到應(yīng)答率和有效率，調(diào)查樣本量擴(kuò)增10%，定為880例。采用分層隨機(jī)抽樣方法，首先將深圳市行政區(qū)劃分為原特區(qū)內(nèi)行政區(qū)(共4個)、原特區(qū)外行政區(qū)(共2個)、近年新成立行政區(qū)(共4個)3類，在每個類別中隨機(jī)選擇1個行政區(qū)，根據(jù)3個行政區(qū)的常住人口比例約1.0∶2.5∶1.6，將880例調(diào)查樣本量按常住人口比例分到3個行政區(qū)。然后，根據(jù)選中的3個行政區(qū)的面積比例約1.0∶4.9∶2.2，分別在3個行政區(qū)內(nèi)隨機(jī)選擇3家、15家、7家社區(qū)健康服務(wù)中心。最后，將3個行政區(qū)的調(diào)查樣本量再平均分配至該行政區(qū)內(nèi)抽樣選擇的各家社區(qū)健康服務(wù)中心。調(diào)查時間段選定為2022年4月5日至10日。在此期間，調(diào)查員對在社區(qū)健康服務(wù)中心自愿接受免費(fèi)乳腺癌篩查公共衛(wèi)生服務(wù)的女性進(jìn)行知情告知，征得同意后納入調(diào)查。本研究已經(jīng)過醫(yī)院科研倫理委員會審查，批件號為SFYLS[2022]003。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無罹患精神疾患或服用精神類藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：知情告知后不同意接受調(diào)查者。由社康中心負(fù)責(zé)乳腺癌篩查的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任調(diào)查員。正式調(diào)查前，研究團(tuán)隊對調(diào)查員進(jìn)行了培訓(xùn)，確保調(diào)查員正確理解問卷題目含義。問卷通過問卷星設(shè)計成網(wǎng)絡(luò)問卷，所有調(diào)查題目設(shè)計為必填項(xiàng)，保證了問卷調(diào)查填寫的完整性。調(diào)查員充分告知并獲得被調(diào)查者同意時，向被調(diào)查者解釋調(diào)查方法。被調(diào)查者通過掃描二維碼完成在線填寫，其間調(diào)查員協(xié)助解決填寫疑問。本次調(diào)查共發(fā)放問卷856份，回收有效問卷845份，有效率為98.71%。

1.2 研究方法

1.2.1 Kano模型理論。Kano模型將需求分為6種類型[16]，分別是必備需求(must-be requirement, M)、期望需求(one-dimensional requirement, O)、魅力需求(attractive requirement, A)、無差異需求(indifferent requirement,I)、可疑需求(questionable requirement,Q)和反向需求(reverse requirement,R)。按照Kano模型理論[17]，期望屬性的需求得到滿足時，滿意度會提高，得不到滿足時，滿意度會降低。魅力屬性的需求得到滿足時，滿意度會提高，得不到滿足時，滿意度也不會降低。必備屬性的需求沒有被滿足時，會引起不滿，被滿足時，不會產(chǎn)生更高的滿意度。無差異屬性是服務(wù)對象并不關(guān)心的屬性，這種需求是否被滿足，服務(wù)對象并不在意[15]。

1.2.2 問卷設(shè)計。 本研究針對乳腺癌防治工作中的一級預(yù)防和二級預(yù)防，重點(diǎn)對健康教育和乳腺癌篩查服務(wù)兩大領(lǐng)域的需求進(jìn)行調(diào)查分析。研究團(tuán)隊根據(jù)提供乳腺癌防治服務(wù)過程中服務(wù)對象的訴求和研究團(tuán)隊意見并參考既往文獻(xiàn)研究結(jié)果，初步形成包括23個三級指標(biāo)的問卷。采用德爾菲專家咨詢法選取15名乳腺癌防治工作專家完成2輪函詢。15名專家中，乳腺科5人，社康中心5人，預(yù)防保健科3人，健康教育科2人；正高職稱4人，副高職稱5人，中級職稱6人。兩輪專家積極系數(shù)均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.867，兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.391(P<0.05)、 0.464(P<0.05)。

根據(jù)專家意見刪除2個三級指標(biāo)，最終形成的問卷包含健康教育服務(wù)和乳腺癌篩查服務(wù)2個一級維度、5個二級維度和21個三級指標(biāo)。健康教育服務(wù)維度分為服務(wù)渠道和服務(wù)內(nèi)容2個二級維度，包含9個三級指標(biāo)。乳腺癌篩查服務(wù)維度分為服務(wù)可及、服務(wù)保障、服務(wù)質(zhì)量3個二級維度，包含12個三級指標(biāo)。根據(jù)Kano模型理念[18]，每個指標(biāo)條目從正反兩個方向提問。所有問題包括“喜歡”“應(yīng)該如此”“無所謂”“能忍受”“不喜歡”5個選項(xiàng)。本次調(diào)查中，問卷Cronbach's alpha為0.907。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

1.3.1 Kano模型需求屬性分類。按Kano模型需求分類過程(見表1)，根據(jù)每一對正反問題的答案，將每名被調(diào)查者的21個需求條目進(jìn)行分類。統(tǒng)計所有被調(diào)查者的每一個需求條目的分類頻數(shù)，頻數(shù)最高的分類就是該需求的最終分類類別。

表1 Kano模型需求分類過程

1.3.2 Better-Worse系數(shù)分析和二維矩陣分析。當(dāng)需求條目的分類頻數(shù)相近或相等時，Kano模型無法明確判定需求的類別。采用Better-Worse系數(shù)和二維矩陣分析可以解決此類問題[13-14]。Better值在0-1之間，值越接近于1，表明該需求對滿意度的正向影響越大。Worse值在-1到0之間，值越接近于-1，表明該需求對滿意度的負(fù)向影響越大。計算每一個需求條目的Better值(又稱為SI)和Worse值(又稱為DSI)。以Worse絕對值為橫坐標(biāo)，Better值為縱坐標(biāo)，繪制Better-Worse二維矩陣。通過縱橫坐標(biāo)軸均分將矩陣圖劃分為4個象限，分別對應(yīng)M、A、O、I 4種類別的需求，分入不同象限的需求判定為相應(yīng)的類別。計算公式如下。

Better(SI)=(A+O)/(A+O+M+I)

Worse(DSI)=-1×(M+O)/(A+O+M+I)

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查845人，被調(diào)查女性年齡范圍為20-68歲，平均年齡為(41.43±7.56)歲。已婚726例，占比85.92%，未婚52例，占比6.15%，離異或喪偶67例，占比7.93%。深圳戶籍249例，占比29.47%，非深圳戶籍596例，占比70.53%。

2.2 乳腺癌防治需求屬性初步分類

通過Kano模型對問卷收集到的21個需求進(jìn)行屬性分類。見表2。13個指標(biāo)屬于期望需求(O)，占比61.90%；3個指標(biāo)屬于魅力需求(A)，占比14.29%；2個指標(biāo)屬于必備需求(M)，占比9.52%；3個指標(biāo)屬于無差異需求(I)，占比14.29%。

2.3 乳腺癌防治需求屬性調(diào)整分類

根據(jù)表2中每個指標(biāo)的分類頻數(shù)計算Better值和Worse值，結(jié)果見表2。繪制Better-Worse二維矩陣圖(見圖1)， 并劃分4個需求屬性區(qū)域。經(jīng)過二維矩陣分析調(diào)整后的指標(biāo)屬性見表2。21個指標(biāo)中，12個指標(biāo)屬于期望需求(O)，占比57.14%；5個指標(biāo)屬于魅力需求(A)，占比23.81%；2個指標(biāo)屬于必備需求(M)，占比9.52%；2個指標(biāo)屬于無差異需求(I)，占比9.52%。

表2 乳腺癌防治需求屬性分析

與Kano模型需求屬性分類結(jié)果相比，二維矩陣分析有2個指標(biāo)的需求屬性發(fā)生了改變。即“篩查地點(diǎn)距離自己近”由期望需求修正為魅力需求。“有醫(yī)務(wù)人員提供追蹤隨訪”由無差異需求修正為魅力需求。

2.4 乳腺癌防治需求敏感性分析

在二維矩陣圖中繪制要素篩選線，有18個指標(biāo)進(jìn)入到需要改進(jìn)的范圍。見圖1。計算靈敏度R，按靈敏度判斷的重要性對需要改進(jìn)的指標(biāo)排序，靈敏度R最高為0.485，最低為0.158，結(jié)果見表3。乳腺癌篩查儀器的精準(zhǔn)度高、乳腺癌篩查醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平高、乳腺癌篩查過程中醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度好是靈敏度最高的3個需求。

圖1 Better-Worse二維矩陣和要素篩選

表3 需求要素篩選靈敏度

3 討論

3.1 乳腺癌防治服務(wù)的距離可及性和追蹤隨訪服務(wù)屬于魅力需求

“健康中國2030”提出15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈的目標(biāo)，既往研究也發(fā)現(xiàn)[21]，距離影響就診意愿，居民愿意選擇在社區(qū)健康服務(wù)中心就診的主要原因是就診方便，因此，距離的可及性更符合魅力屬性的特征。本研究利用二維矩陣分析調(diào)整完善了Kano模型初步分類結(jié)果，“篩查地點(diǎn)距離自己近”這一指標(biāo)由期望需求修正為魅力需求。同時，在實(shí)踐操作中，距離的可及性也為專業(yè)人員進(jìn)行健康教育、篩查動員和追蹤隨訪提供了便利條件。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)依托社區(qū)健康服務(wù)中心開展乳腺癌篩查服務(wù)的力度，根據(jù)行政區(qū)域面積大小和人口密度合理布局乳腺癌篩查服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，提高網(wǎng)點(diǎn)覆蓋面和距離可及性，滿足群眾便捷性需求。深圳市乳腺癌篩查項(xiàng)目要求承擔(dān)篩查服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)建立落實(shí)追蹤隨訪機(jī)制，提高服務(wù)保障能力?！坝嗅t(yī)務(wù)人員提供追蹤隨訪”這一指標(biāo)由無差異需求修正為魅力需求，與現(xiàn)行乳腺癌篩查服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)相吻合。

3.2 乳腺癌防治健康教育服務(wù)渠道和服務(wù)內(nèi)容兩個維度的需求各有特點(diǎn)

健康教育服務(wù)體現(xiàn)為渠道和內(nèi)容兩個維度。信息技術(shù)的發(fā)展重塑了傳播矩陣，改變了人們獲取知識信息的習(xí)慣?；ヂ?lián)網(wǎng)給人們提供了包括健康信息在內(nèi)的內(nèi)容豐富、形式多樣的訊息，而新媒體更是因?yàn)槿巳私钥沙蔀閭鞑フ叩莫?dú)特性，在近些年方興未艾。越來越多的人們不再從電視、廣播、書本等傳統(tǒng)媒體渠道獲得健康教育信息。傳統(tǒng)渠道的穩(wěn)定受眾越來越少，這是導(dǎo)致本研究中從電視和書本渠道獲得健康教育知識成為無差異需求的原因。但是，人們也逐漸意識到網(wǎng)絡(luò)信息存在魚龍混珠、優(yōu)劣不等的缺點(diǎn)[6]。本研究也證實(shí)，在健康教育信息傳播中，人們?nèi)匀蛔钚刨嚭托枰獊碜葬t(yī)療機(jī)構(gòu)、社康中心的權(quán)威信息。由此可以確定今后乳腺癌防治健康教育工作的發(fā)力點(diǎn)。發(fā)動醫(yī)療專業(yè)人員廣泛參與健康教育工作，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民社區(qū)定期開展健康教育，并在人際傳播、組織傳播建立信任的基礎(chǔ)上，善加利用網(wǎng)絡(luò)平臺增強(qiáng)大眾傳播效果，滿足人們多層次的健康教育服務(wù)需求。此外，由于危險因素、早期癥狀、篩查方法和預(yù)防方法與乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的密切相關(guān)性，本研究證明在健康教育服務(wù)過程中，內(nèi)容應(yīng)覆蓋危險因素、早期癥狀、篩查方法和預(yù)防方法這4個方面的輸出信息，并著重在一級、二級預(yù)防的預(yù)防方法和篩查方法兩個方面。

3.3 乳腺癌防治服務(wù)的首要需求集中在篩查服務(wù)質(zhì)量維度

本研究從服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)保障、服務(wù)可及3個方面分析乳腺癌篩查服務(wù)需求。研究證明服務(wù)質(zhì)量維度的兩個指標(biāo)，儀器的精準(zhǔn)度高和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平高是被調(diào)查者最在意的需求，是在乳腺癌防治服務(wù)中最需要改進(jìn)和提升、對服務(wù)滿意度影響最大的要素。這與篩查服務(wù)本身的醫(yī)療專業(yè)屬性相吻合，也是決定乳腺癌篩查質(zhì)量的最重要因素。質(zhì)量與安全是醫(yī)療健康服務(wù)的基石。乳腺癌篩查服務(wù)由基層社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，國內(nèi)側(cè)重基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的研究顯示不信任社區(qū)醫(yī)生的能力、擔(dān)心社區(qū)設(shè)備差或藥品受限是居民不愿簽約家庭醫(yī)生的重要原因[22]，反映出居民對社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和醫(yī)療儀器設(shè)備質(zhì)量的顧慮，與本研究居民對社區(qū)健康服務(wù)中心乳腺癌篩查服務(wù)質(zhì)量的需求相互印證。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)對基層衛(wèi)生服務(wù)人員的人才引進(jìn)、技能培訓(xùn)和考核激勵，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，確保篩查質(zhì)量，滿足群眾對乳腺癌防治服務(wù)第一位需求。

本研究證明服務(wù)保障維度的兩個指標(biāo)，即群眾期望醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度好、能對篩查結(jié)果提供詳細(xì)解釋，敏感度僅次于服務(wù)質(zhì)量維度的兩個指標(biāo)。這是對醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力的要求。國內(nèi)研究表明服務(wù)態(tài)度與溝通技巧是導(dǎo)致患者投訴的首要原因[23]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會進(jìn)步，群眾對醫(yī)療保健服務(wù)需求的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)也在變化。除技術(shù)服務(wù)能力之外，群眾需要醫(yī)療保健過程中醫(yī)務(wù)人員具有更多的非技術(shù)服務(wù)能力。針對醫(yī)生職業(yè)能力的研究也指出我國醫(yī)生非技術(shù)服務(wù)能力尚有欠缺，醫(yī)生應(yīng)具有厚重的人文情懷[24]?；鶎由鐓^(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員被譽(yù)為居民健康的“守門人”，具有地理空間上貼近群眾的便利性和負(fù)責(zé)居民健康檔案管理的長期性，在從事醫(yī)療保健服務(wù)過程中，不能局限于生理疾病的技術(shù)性診療，應(yīng)注重服務(wù)綜合體驗(yàn)，滿足群眾在心理、情感方面對服務(wù)保障的需求。