董憶晗，謝 菡，李伯陽

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南京，210008；3武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北武漢，430064

用藥適宜性是指藥物在適應(yīng)癥、品種選擇、劑量、療程、給藥方式、藥物相互作用等方面與藥物說明書和疾病治療指南相一致的程度，以保證藥物使用的安全、有效和經(jīng)濟，包含醫(yī)生處方用藥和患者自我用藥適宜性[1-2]。藥物治療是當(dāng)前老年慢性病患者治療的主要手段。研究顯示，老年慢性病患者在長期用藥過程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險高、藥物相互作用發(fā)生率高、用藥依從性低等，用藥不適宜問題嚴(yán)重[3]。2020年《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》中65歲及以上老年患者的藥物不良反應(yīng)報告占30.3%。用藥不適宜增加了老年慢性病患者住院等不良健康結(jié)果風(fēng)險，加重了患者和醫(yī)療系統(tǒng)的成本負(fù)擔(dān)[4]。因此，系統(tǒng)識別老年慢性病患者用藥適宜性的危險因素有重要的意義?，F(xiàn)有研究中識別的用藥適宜性影響因素大多考慮患者或醫(yī)生的社會人口學(xué)及疾病和藥物特征[5-6]，多關(guān)注患方或供方單一層面的因素，系統(tǒng)識別和梳理用藥適宜性影響因素及其作用關(guān)系的研究較為缺乏。因此，本研究基于能力、機會、動機-行為(capacity, opportunity, motivation-behavior, COM-B)模型，梳理老年慢性病患者用藥適宜性的關(guān)鍵影響因素及其作用關(guān)系，為構(gòu)建老年慢性病患者用藥適宜性提升策略提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、PubMed、Web of Science等中英文文獻數(shù)據(jù)庫。以“用藥適宜性/合理用藥/潛在不適宜用藥/不合理處方/potential inappropriate medication/inappropriate prescribing/PIM”“影響因素/決定因素/風(fēng)險因素/barrier*/enabler*/determinant*/factor*”“老年人/aged/elderly”“慢性病/chronic*/noncommunicable/noninfectious/NCD”等為中英文檢索詞，查閱國內(nèi)外關(guān)于老年慢性病患者用藥適宜性影響因素的相關(guān)文獻。初步檢索得到中文文獻120篇，英文文獻381篇，經(jīng)去重、篩選后剩余中文文獻68篇，英文文獻98篇，對納入的文獻進行資料提取和梳理總結(jié)。

1.2 研究方法

本研究以COM-B模型為理論分析框架，在此基礎(chǔ)上對老年慢性病患者用藥適宜性影響因素進行梳理總結(jié)。COM-B模型由Michie等提出，認(rèn)為行為主要受能力、機會和動機這3類因素的影響[7]。能力指個體參與活動的身體和心理能力，機會指存在于個體之外的促使行為發(fā)生的物理和社會環(huán)境，動機則是激勵個體采取行為的內(nèi)在動力[7]。其作用關(guān)系為能力和機會可直接作用于行為，也可通過動機間接作用于行為。利用COM-B模型能夠系統(tǒng)地分析預(yù)期行為的阻礙和促進因素，進而制定干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性病患者用藥適宜性影響因素概念框架

本研究以醫(yī)生處方用藥行為和患者自我用藥行為為行為變量，根據(jù)COM-B模型梳理現(xiàn)有研究。研究發(fā)現(xiàn)，用藥行為的影響因素除醫(yī)生和患者的社會人口學(xué)及疾病和用藥特征外，還包括能力因素如身體功能狀態(tài)、疾病和藥物知識、健康習(xí)慣、偏好等[8]，動機因素如角色認(rèn)知、自我效能、目標(biāo)、經(jīng)歷等[9]。此外，時間、資源等物質(zhì)環(huán)境及社會支持、主觀規(guī)范等也作為關(guān)鍵外部因素對用藥適宜性產(chǎn)生影響[10]?；贑OM-B模型的老年慢性病患者用藥適宜性影響因素的概念框架見圖1。

圖1 基于COM-B模型的老年慢性病患者用藥適宜性影響因素概念框架

2.2 老年慢性病患者用藥適宜性影響因素整合

以COM-B模型為框架對現(xiàn)有研究中老年慢性病患者用藥適宜性影響因素進行整合。除社會人口學(xué)和疾病、藥物特征等因素外，醫(yī)生處方用藥和患者自我用藥適宜性影響因素還包括能力(醫(yī)生專業(yè)知識水平、患者生理功能狀態(tài)、藥物知識水平等)，機會(醫(yī)療信息獲取、重要社會影響等)，動機(醫(yī)生對老年人潛在不適宜用藥的重視程度、患者合理用藥意識、疾病感知等)這3個方面因素。見表1。

3 討論

3.1 醫(yī)生處方用藥適宜性受到能力、機會和動機因素影響

3.1.1 能力因素。醫(yī)生處方行為與其專業(yè)素養(yǎng)和工作經(jīng)驗有關(guān)。Skoog等指出醫(yī)生開具處方需掌握專業(yè)的疾病診斷治療和合理用藥知識， 遵循適宜用藥的原則[11]。有研究進一步指出醫(yī)護人員的藥物知識掌握度與學(xué)歷、工作年限、醫(yī)院等級、參與培訓(xùn)以及重視程度高度相關(guān)[12]。醫(yī)生在長期處方實踐中會形成對某類藥物或某一品牌的偏好和處方習(xí)慣[13]，這可能會影響處方適宜程度。Buda等發(fā)現(xiàn)醫(yī)生容易過度使用非甾體類抗炎藥等藥物，長期使用這些藥物可能給老年慢性病患者帶來額外的用藥風(fēng)險[14]。

表1 基于COM-B模型的老年慢性病患者用藥適宜性影響因素整合

3.1.2 機會因素。及時、完整和準(zhǔn)確地獲取疾病和用藥信息是醫(yī)生開具處方的重要判斷依據(jù)。醫(yī)療信息指患者以往疾病和醫(yī)療服務(wù)利用的有效信息，其中最重要的是用藥史和疾病史。Anderson等指出醫(yī)療信息的缺乏和不一致加劇了不適宜用藥[15]。而影響信息獲取的因素有醫(yī)患雙方及醫(yī)生之間的溝通意愿和技巧、醫(yī)療記錄的保存和共享等[16]。時間效率也作為一種無形資源，影響著醫(yī)生獲取信息、提供咨詢、選擇和確認(rèn)藥物等過程[11]。

用藥適宜性還受到政策制度、疾病治療指南、重要人物等因素影響。孫巍等指出政策制度從外部約束和規(guī)范醫(yī)生處方行為，藥品集中帶量采購政策和醫(yī)保制度等通過嚴(yán)格控制藥費，促進用藥適宜[17]。韋曲發(fā)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)章制度、處方檢查制度等的執(zhí)行情況是醫(yī)院不適宜用藥的主要影響因素[18]。疾病治療指南推薦臨床用藥方案，但有研究認(rèn)為指南為每一種適應(yīng)癥提供“成套”標(biāo)準(zhǔn)藥物，過于僵化，有時也阻礙了適宜用藥，提示應(yīng)注重患者個體特征[16]。王亞力等指出藥師、專家等參與處方過程及多學(xué)科合作和指導(dǎo)有利于減少不適宜用藥情況[19]。此外，藥品生產(chǎn)廠商不正當(dāng)?shù)拇黉N手段和推廣方式也會誘導(dǎo)醫(yī)生進行不適宜的處方行為[17]。除上述機會因素外，參加培訓(xùn)和繼續(xù)教育也有助于加強醫(yī)生對用藥適宜性的重視和藥物知識掌握度，提升專業(yè)技術(shù)能力[13]。

3.1.3 動機因素。正確的角色認(rèn)知、高尚的職業(yè)道德、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度是用藥適宜的必要前提[20]。自我效能是重要的動機因素。Ramaswamy等指出醫(yī)生對合理處方的自信是用藥適宜的促進因素，信心則源于其專業(yè)知識和豐富處方經(jīng)驗[10]。

目標(biāo)、對藥物的態(tài)度和對結(jié)果的信念同樣會影響用藥適宜。醫(yī)生處方行為的目標(biāo)有治愈或緩解疾病、滿足患者需求和偏好[21]。對不同疾病狀態(tài)的患者，目標(biāo)會有所側(cè)重，Chróinín等發(fā)現(xiàn)，針對極為嚴(yán)重的老年慢性病患者，醫(yī)生在考慮其有限的預(yù)期壽命后會選擇短期內(nèi)減輕痛苦而不是長期緩慢見效的藥物[22]。醫(yī)生處方時會考慮患者的疾病和藥物信念、態(tài)度和偏好。有患者害怕藥物副作用，另有患者將不使用藥物等同于未得到治療；有患者期望藥物快速見效，另有患者傾向于藥效溫和；有患者要求維持長期使用的藥物，另有患者由于原藥物未見效要求處方新藥物[10,23]。由此產(chǎn)生的目標(biāo)不一致會影響醫(yī)生處方適宜性。醫(yī)生對處方行為可能結(jié)果的預(yù)期和態(tài)度，如擔(dān)憂使用新藥后的未知結(jié)果，以及產(chǎn)生的額外工作量和承擔(dān)的責(zé)任等，都會影響其心理狀態(tài)和處方行為[16,24]。除上述動機因素外，以往用藥結(jié)果、患者滿意度和反饋、薪酬獎懲等因素也會影響處方用藥適宜性[21]。

3.2 患者自我用藥適宜性受到能力、機會和動機因素影響

3.2.1 能力因素。能力因素包括生理及認(rèn)知功能狀態(tài)、疾病和藥物知識水平以及習(xí)慣等。李雪冰等發(fā)現(xiàn)患有基礎(chǔ)疾病、疼痛、失眠、聽力及視力減退，記憶力、注意力和理解力衰退的老年人服藥有困難[25]。唐志華指出掌握疾病和合理用藥知識有利于提高患者用藥安全認(rèn)知，從而促進用藥適宜[26]。習(xí)慣包括用藥習(xí)慣、飲食規(guī)律、生活方式等。研究發(fā)現(xiàn)長期使用某種藥物形成了偏好或依賴，因而更換藥物產(chǎn)生的壓力和不確定感可能影響患者意愿和用藥依從性[27]。不良生活方式、不規(guī)律飲食習(xí)慣等也與不適宜用藥有關(guān)[8]。

3.2.2 機會因素。經(jīng)濟狀況不佳的老年患者容易放棄昂貴但療效更好的藥物，且較難保持良好的用藥依從性[21]。經(jīng)濟支持能夠緩解經(jīng)濟因素帶來的阻礙。張海苗等發(fā)現(xiàn)費用支付方式、醫(yī)保類型和報銷比例等會影響藥物的適宜使用[28]。

家庭、服務(wù)提供者等重要人物支持在患者自我用藥過程中發(fā)揮了重要作用。唐志華在比較獨居和非獨居老人的用藥現(xiàn)狀后發(fā)現(xiàn)家庭支持和關(guān)愛能夠為促進患者自我用藥適宜性提供極大支持[26]。服務(wù)提供者在規(guī)范患者自我用藥行為中占據(jù)不可替代的位置，這與其提供的用藥健康宣教以及藥物隨訪評估服務(wù)密切相關(guān)。在就診、出院和跟蹤隨訪時，詳細(xì)的健康宣教和用藥指導(dǎo)有助于患者掌握正確的疾病和藥物知識，提高健康素養(yǎng)[29]。由基層衛(wèi)生服務(wù)團隊對患者日常藥物進行定期審查，根據(jù)需要進行動態(tài)調(diào)整，對促進適宜用藥有重要意義[30]。

信息獲取是影響患者自我用藥適宜性的重要機會因素。研究指出，出院時醫(yī)護人員對處方信息的詳細(xì)解釋，出院后基層衛(wèi)生服務(wù)人員的持續(xù)跟蹤，有助于提高老年患者自我用藥的管理能力[31]。在商業(yè)高速發(fā)展的現(xiàn)代社會，還應(yīng)關(guān)注電視等媒體上保健藥品等不良信息的傳播，以防老年患者受其引導(dǎo)自行選購藥品導(dǎo)致用藥安全問題[32]。

3.2.3 動機因素?；颊邔λ幬锏膽B(tài)度和對疾病、服藥結(jié)果的信念很大程度上影響其用藥行為。Crutzen等的研究中，積極的態(tài)度和信念包括認(rèn)為藥物治療是有益的，消極的態(tài)度和信念包括將服藥與病恥感相關(guān)聯(lián)，認(rèn)為長期服用對健康有害等[33]?；颊哂纱水a(chǎn)生的對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂、對病情復(fù)發(fā)或惡化的恐懼等情緒，會促使隨意改變劑量等不適宜用藥行為的發(fā)生[21]。研究還發(fā)現(xiàn)患者的態(tài)度和信念可能因自身或他人藥物副作用等經(jīng)歷、對醫(yī)生的信任程度而得到強化[27]。疾病和用藥負(fù)擔(dān)感知也是重要的動機因素。研究顯示，自評健康狀況優(yōu)于同齡人的老年患者不適宜用藥可能性更低[34]。患者對用藥負(fù)擔(dān)的感知，如認(rèn)為每天服用藥物很不方便，長期服用大量藥物帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等，會影響其用藥依從的行為意向[27]。

4 結(jié)論

本研究梳理總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)老年慢性病患者用藥適宜性影響因素的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)既往研究具有如下特征：①研究所關(guān)注的結(jié)果指標(biāo)大多為用藥適宜性的某一個方面，即僅從患方或供方的單一層面展開研究；②研究中所識別的用藥適宜性影響因素多為患者年齡、性別、慢性疾病數(shù)量、用藥數(shù)量以及處方醫(yī)生年齡、受教育程度、職稱等特征，較少關(guān)注外部環(huán)境、內(nèi)在心理狀態(tài)、知識、態(tài)度等因素對用藥適宜性的影響；③現(xiàn)有研究大多通過相關(guān)性分析等方法得出用藥適宜性的獨立影響因素，而對這些因素之間及其與用藥適宜性之間的作用關(guān)系研究較為缺乏。