陳勝，顧俊*，王春明，嚴(yán)雪飛，毛淵青，金正帥，2*

1江蘇盛澤醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院）骨科，江蘇 蘇州 215228；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029

腰椎椎間融合術(shù)是目前治療腰椎退變性疾病的有效手段，其主要的機制是解除致壓物對神經(jīng)的壓迫，主要分為直接減壓和間接減壓。直接減壓是指直接去除壓迫神經(jīng)的因素如骨質(zhì)、韌帶、椎間盤組織。常用的方式有腰椎后路減壓融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、腰椎經(jīng)椎間孔減壓融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、通道下腰椎經(jīng)椎間孔減壓融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF）或單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy，UBE）［1］等。間接減壓是指不直接去除致壓物，而是依靠撐開上下椎體，恢復(fù)椎間隙高度，回縮椎間盤，復(fù)張黃韌帶來實現(xiàn)增大椎間孔面積和椎管面積。主要的手術(shù)方式有：前方入路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）和側(cè)方入路腰椎椎間融合術(shù)（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）。側(cè)方入路又分為經(jīng)腰大肌入路的直接腰椎椎間融合術(shù)（direct lumbar interbody fusion，DLIF）或極外側(cè)腰椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）和經(jīng)腰大肌前方腹膜后的腰椎側(cè)前方入路融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）［2］。

Silvestre 教授最早研發(fā)OLIF 技術(shù)，類似于ALIF，主要區(qū)別在于不需要結(jié)扎血管，可以通過“滑動”方式接近多達3 個椎間盤，而不需要擴大切口。其優(yōu)勢可通過腹膜后的腹部血管鞘和腰大肌前緣間的生理間隙進入，直達病變椎間盤，無需打開椎管，不損傷后方肌肉、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)，同時OLIF能夠切除足夠多的椎間盤組織，融合器與終板接觸面積大，并可向兩側(cè)延伸，可以增加融合器支撐強度［3］。

本研究分析了本院采用OLIF手術(shù)治療11例腰椎退變性疾病的患者，隨訪早期療效、測量相關(guān)影像學(xué)改變，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①突出節(jié)段為L3/L4或者L4/L5單節(jié)段，所有患者存在腰椎管狹窄伴或不伴腰椎不穩(wěn)；②經(jīng)過正規(guī)保守治療3 個月無效；③術(shù)前平片示椎間隙狹窄的患者；④術(shù)前核磁共振檢查提示受壓節(jié)段與患者下肢神經(jīng)癥狀符合。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②小關(guān)節(jié)嚴(yán)重增生或融合；③椎管內(nèi)鈣化、側(cè)隱窩骨化；④先天性椎弓根短?。虎莺喜⒀低鈧?、腫瘤或手術(shù)節(jié)段既往有椎板切除減壓手術(shù)史；⑥腹盆腔手術(shù)史。

剔除失訪、資料不全的病例，本研究收集2015年11 月—2020年6月，本院收治腰椎退變性疾病11例患者，其中，男7例，女4例，平均年齡58歲（49～76歲）。所有患者術(shù)前都拍攝腰椎正側(cè)位、動力位X線片、腰椎CT、腰椎MRI，術(shù)后6個月對患者隨訪，采集腰椎正側(cè)位片、腰椎CT、腰椎MR 以及臨床評估量表。隨訪方式為門診復(fù)診或電話、微信隨訪，收集臨床療效和影像學(xué)結(jié)果。本研究為回顧性分析，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

全麻后，取右側(cè)臥位，使得軀干與地面平行，右側(cè)腰部墊高，左下肢屈髖、屈膝固定。C臂機透視定位椎間隙以及椎體邊緣。在椎間隙體表投影前緣4 cm處作長約4 cm的手術(shù)切口。鈍性分離腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌及腹橫筋膜進入后腹膜，手指觸及腰大肌和橫突，繼續(xù)向腹側(cè)分離，在腹膜后間隙將腹腔臟器拉向腹側(cè)，將腰大肌拉向背側(cè)，顯露椎體側(cè)方。

用導(dǎo)針定位椎間隙，再次透視確認無誤后，逐級置入擴張?zhí)坠?，接著置入可擴張工作通道。再次透視確認目標(biāo)節(jié)段后，切開纖維環(huán)，清除髓核組織，用鉸刀、刮匙處理終板。松解對側(cè)纖維環(huán)，安放試模，將其斜行插入椎間隙后逐漸調(diào)整至垂直。選擇合適的融合器，將同種異體骨放入融合器中，置入椎間隙。繼續(xù)在原切口操作空間下，在融合器上下椎體側(cè)方各打入1枚螺釘，裝棒固定，透視滿意后生理鹽水沖洗，徹底止血，放置負壓引流管，逐層縫合（體位及手術(shù)切口大小見圖1）。

圖1 術(shù)中圖片

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswearty功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進行評價。

所有患者術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位和動力位X線、腰椎CT 以及腰椎MR 檢查，記錄末次隨訪時腰椎X線以及MR。測量①椎間隙高度（disc height，DH）：在腰椎X 線側(cè)位片上，上位椎體下終板與下位椎體上終板的前緣高度與后緣高度的平均值；②椎間孔高度（foraminal height，F(xiàn)H）：在腰椎X 線片正位上，取椎間孔最高點與最低點的距離；③手術(shù)節(jié)段前凸角（segment disc angel，SDA）：在腰椎X線片側(cè)位上，以手術(shù)節(jié)段相對的椎間隙上位椎體上終板的平行線和下位椎體下終板的平行線之間的夾角；④腰椎前凸角（lumbar lordotic angel，LLA）：在腰椎X 線片側(cè)位上，以腰1 椎體上終板的平行線與骶1 椎體上終板的平行線之間的夾角；⑤椎管橫截面積（crosssectional area of canal，CSAC）：在腰椎MR 片橫斷面圖像上，在椎間盤水平，椎管橫截面積用1條假象的線（閉合貝塞爾曲線）包圍小關(guān)節(jié)和椎板之間的區(qū)域來測量；⑥椎管前后徑（anteroposterior diameter of canal，AP）的測量：在腰椎MR 矢狀位片上，棘突層面，測量椎管前后距離；⑦黃韌帶橫截面積（cross-sectional area of ligamental flavum，CSALF）：在腰椎MR片上，在椎間盤層面，黃韌帶橫截面積是用1條假想的線（閉合貝塞爾曲線）包圍黃韌帶區(qū)域來測量的；⑧雙側(cè)椎間孔面積（cross-sectional area of foramen，CSAF）：在腰椎MRI矢狀位片上，完全顯示椎間孔層面，用1 條假想的線（閉合貝塞爾曲線）分別包圍左右椎間孔區(qū)域來測量；⑨融合器距椎體后緣的相對位置：在腰椎MR橫斷位片上，測量融合器中心點至椎體后緣的距離A，椎體前緣至后緣距離B，計算A/B×100%即表示融合器距椎體后緣的相對位置；⑩融合器角度測量：在腰椎MR橫斷位片上，以融合器長邊與椎體后緣平行線的夾角即融合器的角度（圖2、3）。

圖2 術(shù)前患者影像學(xué)檢查

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS23統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。所有數(shù)據(jù)測量由2名高年資的放射科醫(yī)師共同完成，取兩者平均值作為測量指標(biāo)。手術(shù)前后參數(shù)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 術(shù)后患者影像學(xué)檢查

2 結(jié)果

共納入11例患者，L3/4單節(jié)段患者6例，L4/5單節(jié)段患者5例，手術(shù)時間50～98 min，中位手術(shù)時間為81 mm；術(shù)中出血量45～180 mL，中位出血量為83 mL。

術(shù)前VAS 評分為（5.27依2.37）分，ODI 指數(shù)為59.18依16.62。術(shù)后6 個月隨訪，VAS 評分為（2.00依1.79）分，降幅62.49%（P＜0.05）。ODI 指數(shù)為17.90依3.51，改善率為69.75%（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后癥狀均緩解，術(shù)后出現(xiàn)1例左下腹深面疼痛，考慮為腰大肌過度牽拉所致，在術(shù)后隨訪6個月時，癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)融合器沉降，術(shù)后改善良好。

椎間隙高度：術(shù)前椎間隙高度平均為（0.70依0.20）cm，術(shù)后平均為（1.46依0.20）cm，平均增加0.76 cm，增幅100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

椎間孔高度：椎間孔高度術(shù)前平均（1.81依0.25）cm，術(shù)后平均為（2.61依0.34）cm，平均增加0.8 cm，增幅為44.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

腰椎曲度：手術(shù)節(jié)段前凸角術(shù)前平均為（10.94依3.58）°，術(shù)后平均為（15.01依4.79）°，平均增加4.07°，增幅為37.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024）。腰椎前凸角術(shù)前平均為（36.88依9.70）°，術(shù)后平均為（43.57依9.69）°，平均增加6.69°，增幅為18.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

椎管橫截面積：椎管橫截面積術(shù)前平均為（99.75依26.40）mm2，術(shù)后平均（141.27依30.31）mm2，平均增加41.25 mm2，增幅41.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。

矢狀位椎管前后徑：矢狀位椎管前后徑均值為（7.99依1.40）mm，術(shù)后均值為（11.58依2.42）mm，平均增加3.59 mm，增幅44.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

黃韌帶橫截面積：黃韌帶橫截面積術(shù)前平均為（134.35依21.66）mm2，術(shù)后平均為（106.27依17.90）mm2，平均減少28.08 mm2，降幅為20.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

椎間孔面積：左側(cè)椎間孔面積術(shù)前平均為（74.51依22.62）mm2，術(shù)后平均為（119.04依24.62）mm2，增加44.89 mm2，增幅60.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。右側(cè)椎間孔面積術(shù)前平均為（79.60依25.61）mm2，術(shù)后平均為（121.62依25.03）mm2，增加了42.02 mm2，增幅52.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

OLIF技術(shù)通過置入大尺寸融合器，不破壞后方結(jié)構(gòu)，有效地撐開椎間隙使得纖維環(huán)、后縱韌帶和黃韌帶緊縮回納，重建脊柱穩(wěn)定性，使得椎間高度得到有效恢復(fù)、椎管容積擴大，從而間接解除椎管內(nèi)壓迫，因此，OLIF 技術(shù)治療腰痛時也比傳統(tǒng)的融合方式更具優(yōu)勢。

椎間高度的丟失幾乎是腰椎退變性疾病的共性［4］。本研究中由于大尺寸融合器的置入，椎間高度由術(shù)前（0.70依0.20）cm恢復(fù)至術(shù)后（1.46依0.20）cm，增幅達100%，與后路手術(shù)相比，椎間高度恢復(fù)更滿意［5］。黃韌帶的橫截面積也由術(shù)前（134.35依21.66）mm2降至術(shù)后（106.27依17.90）mm2。

椎間孔的狹窄是腰椎退變性疾病產(chǎn)生下肢放射性疼痛的主要原因。椎間高度的塌陷使得椎間孔高度相應(yīng)減少，椎間孔面積縮小，神經(jīng)根卡壓。本研究中，隨著椎間高度的恢復(fù)，椎間孔高度也由術(shù)前（1.81依0.25）cm 恢復(fù)至術(shù)后（2.61依0.34）cm，增幅為44.20%，椎間孔面積也顯著增加，神經(jīng)根壓迫得到解除，患者臨床癥狀得到緩解。

OLIF 聯(lián)合后路固定是治療脊柱滑脫等失穩(wěn)性疾病的經(jīng)典術(shù)式，其優(yōu)點是有效減壓，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的同時，避免后方肌肉、韌帶結(jié)構(gòu)的損傷［6］。Li等［7］報道的一項薈萃分析顯示，平均失血為109.9 mL，平均手術(shù)時間為95.2 min，平均住院6.3 d，融合率為93%。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥分別為1.5%和9.9%。大腿疼痛伴或不伴麻木，屈髖無力發(fā)生率分別為3%和1.2%。張建鋒等［8］報道了36 例應(yīng)用單節(jié)段OLIF 術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合后路釘棒內(nèi)固定治療腰椎病變患者。平均手術(shù)時間為（112依43）min，其中OLIF 手術(shù)時間為（57依23）min，術(shù)中出血（63依35）mL，平均住院（4.5依2.1）d。其中有1 例出現(xiàn)腰大肌無力，1 例術(shù)側(cè)大腿前側(cè)疼痛，1例屈髖痛，1 例交感鏈損傷，2 例出現(xiàn)髂骨區(qū)域疼痛。研究證實，OLIF技術(shù)聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎后凸，能有效糾正后冠狀位Cobb 角及C7 垂線與骶椎中央線的距離、緩解腰背部疼痛。同時縮短手術(shù)時間，減少出血量，術(shù)中出血僅113～436 mL［9］。本文報道的OLIF 治療腰椎退變性疾?。ㄒ黄谛袉芜吂潭ǎ┢骄中g(shù)時間為81 min（50～98 min），手術(shù)出血量為83 mL（45～180 mL）?；颊咝g(shù)后可以在腰圍保護下早期下床，同時配合適量的非甾體類抗炎藥物，減輕患者的疼痛，與Li等［7］報道的相仿。本研究中有1例患者出現(xiàn)左下腹深面疼痛，考慮術(shù)中腰大肌被過度牽拉所致。本組在進行OLIF手術(shù)時，一般在原切口操作空間下進行單邊釘棒系統(tǒng)固定，較微創(chuàng)后路固定更具優(yōu)勢，不僅創(chuàng)傷小，避免了再次翻身行后路手術(shù)，而且減少了手術(shù)時間，麻醉時間，能促進患者更好地康復(fù)。目前脊柱側(cè)前路內(nèi)固定融合系統(tǒng)（PIVOX技術(shù)）逐漸推廣，施冬冬等［10］研究提示，側(cè)方鋼板能夠重建脊柱的穩(wěn)定性，其生物力學(xué)與前路鋼板無異。PIVOX技術(shù)從側(cè)面也證實了筆者手術(shù)的臨床療效，只是筆者開展OLIF單邊固定時間相對較早，國內(nèi)暫未出現(xiàn)專用的側(cè)方鋼板，筆者使用既有的釘棒系統(tǒng)同樣能取得滿意的臨床療效。雖然固定的螺釘釘尾略隆起于椎體平面，理論上可能對腰大肌有一定的激惹，但本文報道的11例患者在隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)腰大肌激惹征象。

Fujibayashi等［11］的一項前瞻性研究報告，28 例腰椎退行性疾病和椎管狹窄患者接受了OLIF手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者的臨床癥狀明顯改善，手術(shù)后橫截面積顯著增加。本研究中，椎間隙高度由術(shù)前（0.70依0.20）cm恢復(fù)至（1.46依0.20）cm，手術(shù)前后兩者存在顯著差異。由于椎間隙高度的恢復(fù)，從而改善了椎管容積。在本研究中，椎管容積的大小通過測量椎管橫截面積（CSAC）和椎管前后徑（AP）來評估。通過PACS 系統(tǒng)軟件測量發(fā)現(xiàn)，椎管橫截面積由術(shù)前（36.88依9.70）mm2增加至（43.57依9.69）mm2，增幅18%；椎管前后徑由術(shù)前（1.81依0.25）mm增加至（2.61依0.34）mm，增幅達44%。

Jin等［12］報道了接受MIS-DLIF或者MIS-OLIF手術(shù)的43例患者，在OLIF手術(shù)組中，融合器一般放置在椎體的中1/3位置，可增加后方椎間高度，使得手術(shù)節(jié)段前凸角和腰椎前凸角度顯著增加。本研究中測量得到融合器的相對位置為53%，基本位于椎體的中1/3位置，能很好地恢復(fù)腰椎生理弧度。

同為間接減壓手術(shù)的ALIF 對于L3/4 以上節(jié)段處理比較困難，往往需要血管外科醫(yī)師協(xié)助。同時存在腹腔血管損傷和逆行射精、損傷腹腔臟器的可能性。OLIF較其他間接減壓手術(shù)方法而言，通過由腹膜后與腰大肌前方入路到達椎間隙。通道將腰大肌往后推擠，使得整個腰骶神經(jīng)叢維持在牽拉器后面，不需要神經(jīng)監(jiān)測，降低了神經(jīng)損傷、腰大肌無力及后腹膜血腫的發(fā)生率［13］。本文認為OLIF 手術(shù)處理L2～5節(jié)段在左髂血管左側(cè)進行，腰大肌的內(nèi)側(cè)是脊柱，術(shù)中需注意保護在脊柱和腰大肌之間下行的生殖股神經(jīng)。在處理L4～5節(jié)段時，為了能夠安全地將髂總靜脈移向中線，關(guān)鍵是定位、結(jié)扎或夾閉止血，處理好腰靜脈。為了減少交感神經(jīng)損傷，無論是單極電凝還是雙極電凝，都不應(yīng)在神經(jīng)叢下降區(qū)域的脊柱前外側(cè)進行。

當(dāng)然，本研究存在一定的局限性。首先，本研究是回顧性研究，得出的結(jié)論證據(jù)等級不強。第二，樣本量較少，后期將繼續(xù)積累相關(guān)臨床病例，進行遠期隨訪觀察。第三，為單中心結(jié)果，手術(shù)均為同一醫(yī)師完成，結(jié)果存在偏倚。未來需要多中心更多樣本的前瞻性研究來分析OLIF 治療退變性腰椎退行性疾病的間接減壓效果。