周維風，王佳佳，伍宏兵

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，安徽 合肥 230031）

0 引言

糖尿病周圍神經病變（neuropathy of diabetic Patients, DPN）是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者的常見及嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為30%～50%[1]，會顯著影響患者肢體感覺或運動功能，是T2DM患者的主要致殘原因，其特征是起病隱匿且后果嚴重，嚴重影響患者生活質量。目前神經電生理檢查目前是診斷DPN的“金標準”，但也具有一定的局限性，如在疾病的早期可能出現假陰性、部分患者難以耐受神經電生理檢查時的脈沖電流刺激等。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可以對組織的彈性分布特征進行定性、定量的評價，目前廣泛應用于甲狀腺、乳腺，肝臟等病變的研究。當神經組織發(fā)生病變時會引起彈性的改變[2]，因此彈性可反映生物的組織學特性[3]，本研究應用剪切波彈性成像評估受檢者正中神經硬度，旨在探討SWE在評估T2DM 患者DPN中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集 2021年01月至2022年4月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院確診為T2DM的住院患者50例，其中男27例，年齡43～75歲，中位年齡58歲，女23例；年齡46～74歲，中位年齡58歲。所有患者均符合2020版中國2型糖尿病防治指南[4]；并行神經電生理檢查。依據是否存在周圍神經病變將受檢者分為A組（T2DM伴DPN組）25 例、B組（T2DM不伴DPN組）25 例，并選取同期健康體檢的志愿者25例為C組（對照組）。排除標準：①1型糖尿病患者及妊娠期女性；②存在類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等全身性關節(jié)病變患者；③酒精性疾病、代謝性疾病等導致的周圍神經病變；④無神經電生理檢查結果。本研究經安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

應用邁瑞Resona7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選用L14-5WU高頻線陣探頭，將掃查模式設置為肌骨模式。檢查時所有受檢者采取坐位，掌心向上，上肢平放于檢查床上，充分涂勻耦合劑，于前臂追蹤掃查正中神經，注意與肌腱區(qū)分，至腕橫紋上5cm處凍結圖像，手動描繪橫斷面積（cross sectional area, CSA），然后將探頭旋轉90度，保持探頭穩(wěn)定，待正中神經長軸清晰顯示后切換至SWE模式，待彈性圖像質量顯示為五顆星時凍結圖像，測量區(qū)域ROI設置為直徑2mm的圓形。測量感興趣區(qū)內神經組織的楊氏模量（elasticity Young's modulus，E）及剪切波速度（shear wave velocity, SWV）；所有參數均測量3次取平均值，再應用同樣的方法掃查對側正中神經。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用 SPSS 21.0軟件，應用K-S檢驗分別對三組受檢者E值、SWV及CSA進行正態(tài)性檢驗，計量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數表示，符合正態(tài)分布的三組間計量資料方差齊性檢驗使用levene檢驗，方差齊時采用單因素方差分析，其中組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，否則采用非參數檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗。再以神經電生理檢查作為“金標準”來繪制ROC曲線，確定曲線下面積及最佳截斷值，評價正中神經各參數的診斷效能，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 3組受檢者的一般資料比較

2 結果

2.1 組間基本資料比較

3組受檢者的性別及年齡比例差異均不顯著（P＞0.05），A組與B組受檢者糖尿病病程無顯著差異（P＞0.05）（表4）。

2.2 組間各參數比較

A組與B組受檢者的橫斷面積均高于C組（P均＜0.05），A組與B組的橫斷面積比較，差異不顯著（P＞0.05），A組楊氏模量與剪切波速度均高于B組（P均＜0.05），B組楊氏模量與剪切波速度均高于C組（P均＜0.05）（表2，典型病例見圖1～3）。

表2 3組研究對象正中神經各參數比較

圖1 T2DM伴DPN病例，正中神經楊氏模量101.95Kpa

圖2 T2DM不伴DPN病例，正中神經楊氏模量53.46Kpa

圖3 正常志愿者，正中神經楊氏模量30.31Kpa

2.3 ROC曲線分析楊氏模量、剪切波速度及橫斷面積對應的ROC曲線下面積分別為0.975、0.970、0.564（圖4）。其敏感度、特異度及最佳截斷值見表3。

圖4 T2DM伴DPN組與T2DM不伴DPN組正中神經各參數的ROC曲線

表3 正中神經各參數診斷DPN的 ROC 曲線效率值

3 討論

T2DM患者出現DPN時，早期主要表現為末端神經對稱性四肢麻木和痛覺過敏，進一步發(fā)展可能會出現肌肉無力甚至癱瘓，嚴重影響T2DM患者的生活質量，是T2DM患者致殘的重要原因，早期診斷和治療是控制其發(fā)展的重要條件。目前臨床診斷DPN的檢查方法有磁共振神經成像、神經電生理檢查及神經組織活檢等，其中磁共振神經成像價格昂貴且耗時長，不便動態(tài)隨訪，神經電生理檢查目前是診斷DPN的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，且無法精準定位；神經活檢創(chuàng)傷性大，患者難以接受?？梢姡R床上需要一種精確、安全、便捷的新型技術來幫助診斷DPN。

SWE是一種新型的超聲檢查技術，利用發(fā)射瞬時脈沖在人體組織中產生剪切波得到SWV，然后通過系統(tǒng)計算可以得到反映組織硬度的E值，可定量評估組織硬度，目前在人體肝、腎、甲狀腺、肌肉等方面應用廣泛[5-7]，SWV或E值越大，表示組織越硬。有學者研究顯示[8-9]，以自然放松狀態(tài)下沿神經纖維縱切面測值可靠性較橫切面更高，因此本研究所有受檢者正中神經彈性值測量均在神經縱切面進行。本研究顯示，3組間楊氏模量值及SWV差異均有統(tǒng)計學意義，其中志愿者組、T2DM不伴DPN組及T2DM伴 DPN組的楊氏模量及剪切波速度呈增加趨勢。T2DM伴DPN組的楊氏模量及剪切波速度最大，提示病變最嚴重。相關研究表明，與糖尿病相關的代謝紊亂引起的神經束膜和神經周圍水腫會增加神經內壓力，使神經變硬[10]。隨著糖尿病病程的延長，局灶性脫髓鞘和軸突變性伴纖維化反應導致瘢痕組織增生和神經硬度進一步增加[11]。T2DM不伴DPN組患者與志愿者組的楊氏模量及剪切波速度差異有統(tǒng)計學意義，表明神經在早期受到輕度損傷時，其形態(tài)學尚未出現明顯改變之前，神經內部發(fā)生纖維化變使其僵硬度增加，與國內外學者[12]-[14]研究結果類似。本研究中楊氏模量與剪切波速度對DPN的診斷效能相當，是因為楊氏模量是系統(tǒng)依據剪切波速度根據公式E=3ρc2自動計算生產的。T2DM不伴DPN組及T2DM伴 DPN組正中神經CSA均高于志愿者組，這可能與神經束膜水腫有關[15]，正常正中神經橫切面因神經束膜的存在呈現出蜂窩狀類圓形結構，當正中神經病變時神經束膜水腫、回聲減低，橫切面上神經形態(tài)飽滿，面積增大。T2DM不伴DPN組與T2DM伴 DPN組比較CSA比較差異不顯著，可見CSA對于區(qū)分T2DM患者是否合并DPN意義不大。

本研究仍存在局限性：其一，考慮到T2DM伴DPN患者癥狀首先出現在四肢末梢，因此僅評估患者手腕橫韌帶上5cm水平正中神經，因此缺乏對周圍神經的整體評估。其二，受樣本量限制，本研究未進一步探討T2DM伴DPN患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平及糖尿病治療時間等因素對楊氏模量值的影響，在今后的研究中有待進一步探索。

綜上所述，剪切波彈性成像可以定量檢測正中神經的硬度，反映正中神經病變情況，為臨床診斷T2DM患者是否合并DPN提供重要參考價值。