余華威 ，姜戰(zhàn)武 ，齊沖

（1.承德醫(yī)學院研究生院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院普通外二科，河北 保定071000）

0 引言

胰十二指腸切除術是一種操作復雜、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高的腹部外科手術，是治療壺腹周圍腫瘤、胰頭腫瘤、及膽總管下端腫瘤的必要術式，傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術是指切除遠端胃、胰頭、十二指腸和遠端膽總管[1]。Watson[2]提出保留幽門胰十二指腸切除術，保存胃的原始生理結(jié)構(gòu)及貯存和消化功能，改善患者營養(yǎng)狀況以及減少了術后傾倒綜合征并發(fā)癥，經(jīng)過多年的發(fā)展PPPD術式已得到大家的認可[3]。開腹保留幽門的胰十二指腸切除手術(open pylorouspreserving pancreatoduodenectomy,OPPPD)是近年來胰腺外科重要進展之一，有些學者認為O-PPPD術式是危險的，而且術后死亡率很高[4]。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術是可行的、安全的，并取得了與開腹相當?shù)男Ч鸞5]。Gagner[6]優(yōu)先介紹了在腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術（laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy,L-PPPD）中腹腔鏡胃腸吻合、膽腸吻合術和胰腸吻合的手術方法，證明該術式的安全性、可行性。到目前為止，腹腔鏡保留幽門胰十二指腸切除術(L-PPPD)的研究相繼增加[7,8]，然而關于O-PPPD和L-PPPD的比較研究較少以及術后療效的優(yōu)勢存在爭議，本次采用meta分析探討關于L-PPPD與O-PPPD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of SCI、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，中文文獻的檢索以“保留幽門”“腹腔鏡”“胰十二指腸切除術”為檢索詞，英文文獻中以“l(fā)aparoscopic”“minimally invasive”“pylorus preserving pancreaticoduodenectomy”為檢索詞，檢索期限定為從建庫至2021年05月01日。

1.2 統(tǒng)計學處理

應用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計學分析。首先，采用I2檢驗法對所納入的文獻進行異質(zhì)性檢驗：若I2＜50%，認為無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2＞50%，認為存在異質(zhì)性，則采用隨機效應模型。然后，計算各項統(tǒng)計量的標準化均數(shù)差（SMD）或優(yōu)勢比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）并繪制森林圖。結(jié)局指標的檢驗水準 α=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻情況

檢索相關數(shù)據(jù)庫（截止日期為 2021 年 4月31 日），共納入5篇符合標準的文獻[9,10,11,12,13]，全是英文文獻，回顧性病例對照研究，累計樣本量1084例，腹腔鏡組244例，開腹組840例，納入文獻較少無法進行偏倚評價。文獻篩選流程和基本特征及質(zhì)量評分分別見圖1、表1。

表1 納入文獻一般特征及質(zhì)量評分

篩選流程圖1

2.2 Meta分析結(jié)果

5篇納入研究合并結(jié)果研究顯示L-PPPD組手術時間與0-PPPD組比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見圖2。3篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術中出血與0-PPPD組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖3。4篇納入研究合并顯示L-PPPD組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與0-PPPD組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖4。5篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組RO切除率與0-PPPD組比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見圖5。2篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術后首次進食時間與0-PPPD組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖6。5篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術后住院時間與0-PPPD組比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見圖7。5篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術后胰漏發(fā)生率明顯低于對0-PPPD組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖8。

圖2 L-PPPD與O-PPPD手術時間的比較

圖3 L-PPPD與O-PPPD術中出血量

圖4 L-PPPD與O-PPPD淋巴結(jié)清掃數(shù)目

圖5 L-PPPD與O-PPPD RO切除率

圖6 L-PPPD與O-PPPD術后首次進食時間

圖7 L-PPPD與O-PPPD術后住院時間

圖8 L-PPPD與O-PPPD術后胰漏發(fā)生率

5篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術后胃排空延遲與0-PPPD組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖9。

圖9 L-PPPD與O-PPPD術后胃排空延遲

3 討論

腹腔鏡技術的發(fā)展隨著科技的進步已普及外科各個領域。目前腹腔鏡運用于壺腹周圍腫瘤行PPPD的治療例數(shù)逐漸增多，但與開腹相比是否也能突顯腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥低以及達到腫瘤根治切除標準等優(yōu)點存在爭議[14]。當今國內(nèi)外對腹腔鏡胰十二指腸切除術治療壺腹周圍腫瘤是安全可行的，認為只要克服腹腔鏡胰十二指腸切除術學習曲線與開腹胰十二指腸切除術相比可達到相同的臨床效果[15]。

本次有關腹腔鏡與開腹保留幽門胰十二指腸切除術術后臨床療效meta分析比較，L-PPPD有關的手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、RO切除率、術后進食時間、術后住院時間、術后胃排空延遲比較均無統(tǒng)計學差異。納入的有三篇[9,10,12]L-PPPD手術時間的明顯較長，因為胰十二指腸處于腹膜后位置，而且周圍血管復雜多變、以及三大吻合操作（腸，膽，胰）增加了挑戰(zhàn)性，證實了該術式的難度。然而在我們此次meta分析研究結(jié)果表明并無明顯差異，分析結(jié)果考慮與醫(yī)師胰十二指腸切除術腹腔鏡操作的經(jīng)驗有關。Song[12]等人完成50例L-PPPD學習曲線后，與最初實施該術式的手術時間比起明顯減少。術中出血量是衡量L-PPPD術式安全的重要標準，隨著L-PPPD術式的例數(shù)增加，術中出血量也明顯改善；達到與O-PPPD術式相當。L-PPPD與O-PPPD術中出血量無明顯差異的原因歸因于腹腔鏡在術中放大視野，以及外科醫(yī)師在腹腔鏡下精細操作的熟練程度。通常情況下腹腔鏡術后疼痛與開腹相比減輕，住院時間縮短，與開腹先比能夠更快地恢復到生理狀態(tài)，此外，腹腔鏡可以減少胃腸道刺激，使胃腸功能更快的恢復和縮短術后進食時間[16]， 然而術后住院時間與術后進食時間在此次meta分析中腹腔鏡并未展示應有的優(yōu)勢。在Khatkov I[17]的經(jīng)驗中，L-PPPD術式治療壺腹周圍腫瘤能夠提供足夠的腫瘤清除和充分的淋巴結(jié)清掃，包括大腫瘤(高達5厘米),同時不再將腸系膜上靜脈/門靜脈的惡性腫瘤的侵犯受累視為腹腔鏡手術的禁忌指征。保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）是否增加胃排空障礙一直存在爭議，PPPD術式并沒有強調(diào)保留胃右動脈及胃竇區(qū)的迷走神經(jīng)鴉爪支與胃排空障礙的關系；另一種與十二指腸空腸吻合技術有關（結(jié)腸前位和結(jié)腸后位吻合），一些學者認為結(jié)腸前位可降低胃排空障礙[18,19,20]。胰漏的發(fā)生是胰十二指腸切除術核心問題之一，值得慶幸的是本次研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組比開腹組胰漏明顯減低（P＜0.05），胰腺支架外部引流可以減低胰漏的發(fā)生[21]，胰腺質(zhì)地的軟硬程度也是影響胰漏的危險因素[13]，遺憾的是納入的文獻均未提及胰腸吻合方式。

本研究納入文獻的樣本數(shù)量較少，納入文獻均為病例對照試驗，術中出血量、住院時間、胰漏、胃排空延遲等并發(fā)癥的評價標準不一致，與不同醫(yī)療中心術者的腹腔鏡水平、熟練程度、術后治療方案的選擇以及疾病病理類型有很大關系，這些不可避免為本研究帶來了偏倚。兩種術式比較是壺腹周圍腫瘤，只能進行術式近期療效的評價，每篇文獻的隨訪時間參差不齊以及疾病種類較多，無法評價術后的遠期療效，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此基于以上 meta 分析研究，我們可以得出的結(jié)論是腹腔鏡保留幽門胰十二指腸切除術可達到與開腹手術相當?shù)呐R床療效。腹腔鏡入路可減低術后胰漏的發(fā)生。因此上述結(jié)論仍需大樣本容量、單一病種、多中心的隨機對照實驗進一步證實。