黃靜，李步雙

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

1 病例

患者，女，24歲，于2021 年 11 月 18 日主以“甲狀腺腫瘤術(shù)后疲乏一個(gè)月”就診?；颊咭粋€(gè)月前以“發(fā)現(xiàn)頸前腫物半個(gè)月”為主訴入院，行“左側(cè)單側(cè)單側(cè)甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術(shù)+左側(cè)中央?yún)^(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)+左側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)+左下甲狀旁腺自體移植術(shù)”，術(shù)后病理：甲狀腺乳頭癌，大小2.2cm×2cm×1.7cm。出院診斷：左側(cè)甲狀腺惡性腫瘤（T2N1M10I期）。患者術(shù)后一月出現(xiàn)疲勞乏力，術(shù)后傷口偶爾刺痛，左肩背酸痛，無(wú)發(fā)熱、聲音嘶啞等其他不適，未予治療，目前口服“左甲狀腺素鈉片100μg qd”，現(xiàn)為求針灸與中藥治療前來(lái)本院推拿科體質(zhì)調(diào)理門診就診?？滔掳Y：患者疲勞乏力，術(shù)后傷口紅腫偶爾刺痛，左肩背酸痛，口干欲飲溫，納可，難以入睡，偶有煩躁，夢(mèng)多，寐欠安，大便調(diào)，小便黃，經(jīng)期延長(zhǎng)未至。查體：膚色正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦稍弱。輔助檢查：術(shù)后甲狀腺功能三項(xiàng)無(wú)明顯異常。中醫(yī)診斷：石癭?。ǜ斡粞撟C）；西醫(yī)診斷：左側(cè)甲狀腺腫瘤術(shù)后。予針刺治療，取穴以手足陽(yáng)明經(jīng)、任脈穴位為主。操作：患者仰臥位，頭略后仰，75%乙醇消毒皮膚。選用0.30mm×40mm一次性10mm、無(wú)菌針灸針，直刺左側(cè)人迎、雙側(cè)合谷，雙側(cè)太沖、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交、氣海、關(guān)元，平刺、天突、膻中、雙側(cè)列缺。氣海，關(guān)元，足三里行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其余穴位行捻轉(zhuǎn)瀉法，酸脹為度，留針45min。隔日治療1次，每周3次。予中藥治療：

三七粉5g 葛根20g×14劑，每日1劑早晚飯后溫服。

二診：經(jīng)針?biāo)?周治療后，患者月經(jīng)來(lái)潮，予暫停針?biāo)幹委煛＝?jīng)后患者前來(lái)復(fù)診，辰下：疲乏較前減輕，術(shù)后傷口疼痛、紅腫緩解，偶左肩背酸痛，月經(jīng)時(shí)腰酸，時(shí)有胸悶，經(jīng)后乳房脹痛，口干，納寐可，夢(mèng)多，大便調(diào)，小便黃。舌尖紅，苔薄白，脈沉弦。繼續(xù)予針刺處方同前，中藥予：

雞血藤30g 牛膝20g ×14劑，每日1劑早晚飯后溫服。

三診：經(jīng)針?biāo)?周治療后，患者辰下：疲乏較前減輕，經(jīng)后乳房脹痛、胸悶緩解，術(shù)后傷口疼痛、紅腫緩解，已無(wú)左肩背酸痛，口中和，納寐可，大便調(diào)，小便黃。舌尖紅，苔薄白，脈沉弦有力。繼續(xù)予針刺處方同前，中藥予：

瓜蔞皮10g 焦梔子6g×21劑，每日1劑早晚飯后溫服。

經(jīng)針?biāo)?周治療后，患者復(fù)診辰下：無(wú)疲乏，無(wú)胸悶，口中和，納寐可，二便調(diào)。隨訪1個(gè)月，未再感疲乏。

2 按語(yǔ)

甲狀腺腫瘤是內(nèi)分泌系統(tǒng)中的常見(jiàn)腫瘤，好發(fā)于青中年女性，發(fā)病率逐年遞增，目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚[1-2]。術(shù)后疲勞綜合征[3]常表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力功能降低、骨骼肌收縮力和耐力下降等一系列身體和精神上的問(wèn)題，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)以疲勞、乏力、失眠、緊張、焦慮不安、注意力不集中等為主要表現(xiàn)的一組癥候群，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1-2個(gè)月。甲狀腺腫瘤在沿海城市發(fā)病率逐年升高，目前臨床上手術(shù)方式治療最為首選，術(shù)后患者常出現(xiàn)頭頸肩肌肉酸痛、聲音嘶啞、疲勞乏力等癥狀。甲狀腺腫瘤術(shù)后所產(chǎn)生的疲勞乏力、神疲氣短、心神不寧、焦慮失眠稱之為“甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征”[4]。甲狀腺腫瘤術(shù)后并發(fā)癥使患者難以回歸正常工作與社會(huì)生活，造成沉重心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后康復(fù)刻不容緩。西醫(yī)治療手段中，甲狀腺腫瘤切除術(shù)后主要需要服用左旋甲狀腺素維持甲狀腺功能正常以及抑制垂體促甲狀腺激素分泌以降低腫瘤復(fù)發(fā)[5]，其他治療大多從營(yíng)養(yǎng)、心理、激素治療入手，治療方式較為局限，無(wú)法改善患者術(shù)后疲勞癥狀。

甲狀腺腫瘤在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中稱為“石癭”“癭瘤”，癭瘤從“五臟”而論，大多與肝氣郁結(jié)有關(guān)，因性格急躁易怒或喜憂思，無(wú)法正確宣泄，遷延日久，致氣痰瘀壅結(jié)頸前而成。古書中沒(méi)有對(duì)于“術(shù)后疲勞”一詞的描述，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的衍生詞，古書中對(duì)于疲勞的描述，大多為“虛損病”。久病而虛，與肝腎有關(guān)。林蘭教授認(rèn)為[5]甲狀腺為奇恒之腑，有“助肝疏泄，助腎生陽(yáng)”之功用[6]，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣阻則痰凝血瘀壅結(jié)頸前，日久腎氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)陽(yáng)氣升發(fā)，而又會(huì)導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀，從而形成惡性循環(huán)?；颊呤中g(shù)后往往氣血耗傷，經(jīng)絡(luò)無(wú)力運(yùn)行而不通，不通則痛，加重術(shù)后疲勞。宋亞民等[7]在甲狀腺腫瘤術(shù)后常見(jiàn)的疲勞癥狀中，周身疼痛或術(shù)區(qū)疼痛、失眠出現(xiàn)頻率最高。利用針刺能改善焦慮、抑郁狀態(tài)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。陳亮[8]運(yùn)用針刺聯(lián)合消巖湯治療甲狀腺癌術(shù)后，選擇關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞、命門、足三里、三陰交、百會(huì)等腧穴針刺治療，效果顯著。李京等[9]認(rèn)為中藥配合局部腧穴針刺，調(diào)和人體氣血陰陽(yáng)，加強(qiáng)下丘腦-垂體對(duì)人體心血管、神經(jīng)、消化及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)功能紊亂的調(diào)節(jié)作用。李偉等[10]觀察患者在甲狀腺癌術(shù)后進(jìn)行中藥治療與甲狀腺素片治療效果，中藥治療明顯改善術(shù)后乏力、頭暈、口干的癥狀并降低癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率?？梢?jiàn)，針灸與中藥應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)后的治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。孫思邈《千金翼方》云：“凡諸孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意”，人迎穴在頸前部，位于喉結(jié)旁1.5寸，為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，上連腦，下連心，通過(guò)調(diào)理心腦而達(dá)到治療全身各類病癥。天突穴與人迎穴皆為頸部穴位，靈樞經(jīng)中眾多篇幅描述頸項(xiàng)部穴位，強(qiáng)調(diào)重視頸項(xiàng)穴位的重要性?！秷D翼》曰：天突，可治一切癭瘤初起者。“氣會(huì)膻中”，膻中穴可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。因此，通過(guò)針刺頸胸部穴位的人迎、天突、膻中，可舒暢心胸、消瘀散結(jié)、通達(dá)頸部氣血。手足陽(yáng)明乃多氣多血之經(jīng)，均循經(jīng)頸部，合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，針刺手足陽(yáng)明之經(jīng)合谷穴配人迎可行氣和血。太沖乃肝之原穴，原氣乃五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，因此治療五臟之疾，當(dāng)取原。所以《靈樞》說(shuō)：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原，十二原者，五臟所以稟三百六十五節(jié)氣味也。五臟有疾也，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣?！贬槾毯瞎扰涮珱_，寬胸理氣、調(diào)理全身氣機(jī)。對(duì)于郁證情志不舒有調(diào)節(jié)作用[11]。列缺為八脈交會(huì)穴，“列缺照海膈喉嚨”，通任脈，任脈行于頸前正中線，與甲狀腺關(guān)系密切，針刺列缺通達(dá)任脈、消瘀散結(jié)、調(diào)和奇經(jīng)八脈[12]。列缺又為手太陰經(jīng)絡(luò)穴，合谷配列缺原絡(luò)相配，溝通表里經(jīng)，更利于通達(dá)、調(diào)和氣血[12]?！瓣幱嘘?yáng)疾者，取之下陵三里”，足三里乃足陽(yáng)明之經(jīng)，甲狀腺在體內(nèi)陰處，與陽(yáng)明經(jīng)息息相關(guān)，《素問(wèn)》：“陽(yáng)明者表也，五臟六腑之海也……臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明?！比A佗曰：“足三里可療五勞羸瘦，七傷虛乏”，針刺足三里配合人迎，補(bǔ)中益氣、調(diào)和氣血。氣海主一身之氣疾，為原氣之要穴，可鼓動(dòng)、賠補(bǔ)原氣、行氣散滯，對(duì)于體虛氣弱，氣滯者尤為適宜。關(guān)元之穴可刺可灸，具有溫陽(yáng)補(bǔ)腎，培元固本的作用[13]，有研究發(fā)現(xiàn)灸關(guān)元、神闕等穴常運(yùn)用于改善慢性疲勞綜合征的癥[14-15]。針刺三陰交穴對(duì)于治療烘熱汗出、失眠、急躁易怒、手足心熱、憂郁等癥狀有明顯改善作用[16]。氣海、關(guān)元、合谷配以三陰交可調(diào)動(dòng)全身氣血，疏肝理氣、活血化瘀、促使月經(jīng)來(lái)潮。

中藥首方運(yùn)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四逆散合梔子豉湯合甘麥大棗湯加減，以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主方補(bǔ)氣生血，治血虛氣弱；四逆散調(diào)和肝脾，疏肝解郁；梔子豉湯清宣郁熱，除煩安眠；甘麥大棗湯益心氣，養(yǎng)心血，安心神；加減益母草活血、通經(jīng)，茯神養(yǎng)心安神，三七粉定痛散瘀，葛根通經(jīng)絡(luò)，諸藥合用合理調(diào)節(jié)患者術(shù)后疲勞不適。第二次中藥處方繼續(xù)運(yùn)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四逆散合梔子豉湯合甘麥大棗湯加減，并加以桂枝湯共筑扶正祛邪之效；加以瓜蔞添寬胸散結(jié)之效，雞血藤添調(diào)經(jīng)止痛、活血補(bǔ)血之效，牛膝添補(bǔ)肝腎，通經(jīng)止痛之效，諸藥合用繼續(xù)調(diào)節(jié)疲乏不適、經(jīng)后不適。第三次中藥處方：四逆散合桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散加減，四逆散調(diào)和肝脾，疏肝解郁；桂枝茯苓丸化全身之血瘀；當(dāng)歸芍藥散調(diào)肝養(yǎng)血，健脾利濕，加減郁金、瓜蔞皮、焦梔子清熱除煩，解胸中之郁結(jié)，牡蠣、貓爪草軟堅(jiān)散結(jié)；諸藥合用祛邪扶正，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)；“惡土必結(jié)惡果”，改善內(nèi)環(huán)境，達(dá)陰陽(yáng)平和，避免惡果再生，治病應(yīng)求本，應(yīng)考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)。

本案運(yùn)用針刺治療及口服中藥治療，改善患者甲狀腺腫瘤術(shù)后疲勞乏力，并調(diào)理氣滯血瘀之體質(zhì)。針?biāo)幉⒅慰梢蕴岣呒谞钕倌[瘤術(shù)后患者的遠(yuǎn)期存活率、幸福指數(shù)、減少并發(fā)癥折磨、預(yù)防二次手術(shù)，為臨床治療甲狀腺腫瘤術(shù)后提供參考。