錢吉修

（重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院骨科，重慶 401331）

0 引言

腰椎間盤突出癥主要是由于慢性勞損或腰部外傷造成的腰椎間盤出現(xiàn)退行性病變，患者會產(chǎn)生纖維環(huán)破裂，并出現(xiàn)髓核突出，會壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，導致腰痛、下肢麻木等癥狀[1]。以往臨床常采取牽引方式對腰椎間盤突出癥患者進行治療，但部分患者由于耐受性等因素影響，實際效果并不理想。近年來，微創(chuàng)技術得到了長足發(fā)展，為腰椎間盤突出癥手術提供支持。椎間孔鏡手術是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用術式，配合選擇性神經(jīng)根阻滯術能夠進一步強化手術治療效果[2]。我院對40例采取了椎間孔鏡技術聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

納入標準：選入患者符合《腰椎間盤突出癥》診斷標準[3]，經(jīng)過CT、X線等影像學檢查確診，為首次進行手術治療，所選患者自愿配合研究，對研究已知情，院內倫理委員會已批準。排除標準：凝血功能障礙者；手術禁忌證者；合并其他腰椎疾病者；嚴重骨質疏松癥者。將我院2019年3月至2021年3與間收治的80例腰椎間盤突出癥隨機分為研究組（n=40）與對照組（n=40），兩組在基本資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組實施椎間盤鏡手術治療，術前通過查體閱片確認病變節(jié)段，患者取側臥位。常規(guī)鋪巾、消毒，以1%利多卡因逐層浸潤麻醉。L4～L5椎間隙患側距正中線1cm處縱向切開，建立切口，長度為2cm，然后將腰背筋膜切開，進行逐級擴張，將工作套管置入其中，并進行有效固定。C型臂透視機下確認手術節(jié)段，并與椎間盤鏡系統(tǒng)相連。將椎板間黃韌帶充分暴露，以刮匙與椎板鉗開1cm×1cm窗口，將神經(jīng)根充分暴露，并暴露硬膜，切開突出纖維，取出髓核，對神經(jīng)根采取減壓處理。當硬膜囊可自由搏動、神經(jīng)根處于松弛狀態(tài)后，采取止血處理，留置引流管，縫合切口，術后給予預防感染治療，指導患者進行早期康復運動。

研究組采取椎間孔鏡技術聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯，術前通過查體閱片確認病變節(jié)段，根據(jù)神經(jīng)根受累程度進行適當排序，并依次阻滯，直到找到責任神經(jīng)根?；颊弑３盅雠P位，借助C形臂X線機確認責任神經(jīng)根椎間孔出口處，將其作為靶點，進行穿刺。在神經(jīng)根受到刺激后則會產(chǎn)生區(qū)域性放射痛。然后將針尖稍微退出，注入0.5mL碘海醇造影劑，觀察神經(jīng)根分布狀態(tài)，注入0.25mL1%利多卡因與0.25mL復方倍他米松。根據(jù)患者實際情況確認穿刺點，并判斷進針路徑。進行常規(guī)鋪巾消毒，選用1%利多卡因實施逐層浸潤麻醉。在X線透視下用穿刺針沿著皮膚畫線穿刺，直至下位椎體上關節(jié)突前下緣。將穿刺針取出，然后置入導絲，沿著導絲構建切口，長度為0.8cm，進行逐級擴張，置入斜面工作套管。斜面朝椎間盤側，借助X線定位工作套管開口位置。在工作套管內置入椎間孔鏡，以理鹽水反復沖洗。摘除突入椎管內的髓核組織，對神經(jīng)根進行松解。然后以低溫等離子對剩下的椎間盤髓核應用低溫等離子射頻皺縮成形，對破裂纖維環(huán)進行修整，并以雙極電凝止血。神經(jīng)根周圍注入2mL0.375%羅帕卡因與1mL復方倍他米松。明確無活動性出血后，將椎間孔鏡推出，對切口進行縫合，采取無菌敷料包扎。術后給予預防感染治療，指導患者進行早期康復運動。

1.3 觀察指標

術后6個月對患者進行隨訪，采取JOA下腰痛評分量表對患者腰椎功能進行評價，共計29分，分數(shù)愈高表明患者腰椎功能愈優(yōu)[4]。根據(jù)MacNab標準對患者療效進行評價，優(yōu)：術后未出現(xiàn)疼痛癥狀，正常活動不受限制；良：患者相關癥狀得到顯著改善，偶爾出現(xiàn)疼痛癥狀，但不會對日常工作產(chǎn)生影響；可：患者相關癥狀有所改善，會出現(xiàn)疼痛癥狀，正常工作會受到影響；差：相關癥狀未能緩解，疼痛癥狀依然存在，較治療前無明顯變化[5]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0進行分析。計數(shù)資料以[n(%)]表述，行χ2檢驗；計量資料以（）表述，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組JOA評分對比

術前，兩組JOA評分比較無顯著差異性（P＞0.05）；術后6個月，兩組JOA評分均顯著提升，但研究組分數(shù)較對照組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組JOA評分比較（ ，分）

表2 兩組JOA評分比較（ ，分）

注：與術前比較，★P＜0.05。

組別 術前 術后6個月研究組（n=40） 11.45±2.09 26.34±2.52＊對照組（n=40） 11.69±2.15 22.45±2.36＊t 0.524 7.392 P 0.602 ＜0.001

2.2 兩組優(yōu)良率比較

研究組優(yōu)良率（95.00%）較對照組（77.50%）更高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組優(yōu)良率比較

3 討論

腰椎間盤突出癥患者臨床主要表現(xiàn)為腰祗疼痛、下肢麻木，會限制其正?；顒?。目前臨床治療腰椎間盤突出癥通常會采取牽引方式對患者進行治療，但遠期效果并不理想[6]。手術治療腰椎間盤突出癥能夠有效解除硬脊膜對于神經(jīng)根的壓迫，使神經(jīng)根獲得自我恢復環(huán)境，有利于緩解患者相關癥狀[7]。椎間孔鏡技術與椎間盤鏡技術是臨床治療治療腰椎間盤突出癥的兩種常用術式，均有一定成果。

本次研究中，兩組患者分別采取椎間孔鏡技術聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯與椎間盤鏡技術治療，結果表明術后6個月，兩組JOA評分均顯著提升，但研究組分數(shù)較對照組更高（P＜0.05）；且研究組優(yōu)良率較對照組更高（P＜0.05），與李冠軍等報道結果相似[8]，說明椎間孔鏡技術聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥能夠獲得更好的效果。

椎間孔鏡技術在內鏡直視下能夠將髓核組織摘除，充分解除神經(jīng)根受到的壓迫，腰椎結構并不會受到破壞，能夠維持相對穩(wěn)定狀態(tài)。術中視野清晰，可進行纖維環(huán)成形術，將椎間盤纖維環(huán)完整保留下來[9]。椎間盤鏡手術視野不如椎間孔鏡，且手術需要將部分椎板、小關節(jié)與黃韌帶摘除，特別是在髓核摘除過程中需要對神經(jīng)根進行強行牽拉，可能會造成神經(jīng)根損傷[10]。椎間孔鏡技術暴露范圍更小，配合雙極電凝止血能夠降低手術出血量，手術創(chuàng)傷程度更小，對于患者術后恢復具有積極的作用。利用椎間孔鏡技術能夠將椎管髓核有效摘除，且能夠對患者骨性狹窄進行適當調整。在椎間孔鏡技術實際操作過程中需要注意以下技巧：對上關節(jié)突出位置進行處理時，要避免對神經(jīng)根及硬膜產(chǎn)生損傷[11]。除第一級套筒能夠置于椎間隙之外，其余各級套筒不可置入椎間隙當中，需放置于稍后位置（能夠大抵達突出位置），防止套筒壓力過大而影響髓核位置。假如患者出現(xiàn)髓核脫出，則要調整造影方式，并適當增加美藍濃度與注射量，確保髓核染色效果。手術期間可通過射頻方式對髓核組織消融，并采取椎間盤成形術[12]。若患者椎間盤出現(xiàn)鈣化，可采取環(huán)踞切除。

在患者治療過程中，僅通過影像學資料只能確認椎間盤是否正常，但無法確認具體疼痛位置。腰間盤突出癥發(fā)病多來源于單節(jié)段椎間盤病變累及單根神經(jīng)根所致，要判斷受累神經(jīng)根，需要主治醫(yī)師仔細查體，根據(jù)患者感覺運動障礙及影像資料進行綜合研判[13]。當出現(xiàn)神經(jīng)根異?；蜓疽菩凶禃r會影響定位準確性，此時就需要采取功能性診斷方法。神經(jīng)根阻滯主要是指在神經(jīng)根走行出采取局部麻醉藥物進行神經(jīng)鞘膜內阻滯，以此觀察患者癥狀變化，并以此作為定位參考依據(jù)。選擇性神經(jīng)根阻滯具有特異性，能夠獲得較為理想的定位診斷效果，特別是對于需要減壓或對椎弓根內固定時，可減少減壓及融合節(jié)段，能夠為手術實施提供參考依據(jù)[14]。椎間孔鏡技術配合選擇性神經(jīng)根阻滯能夠對病變神經(jīng)根進行穿刺，并注入麻醉藥物及糖皮質激素，也可阻斷疼痛，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。注射糖皮質激素能夠抑制前列腺素合成，可發(fā)揮抗炎作用，緩解炎性物質對神經(jīng)根的刺激，對神經(jīng)根進行減壓，增加神經(jīng)根血供，有利于改善癥狀，進一步提升治療效果[15]。

綜上所述，椎間孔鏡技術聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥整體效果較為理想，手術切口較小，對軟組織創(chuàng)傷及骨質破壞程度較小，能夠充分保留脊柱原本生物力學結構；直視下操作更為簡便，出血量少，具有較高的安全性，能夠有效解除側隱窩與神經(jīng)根狹窄；患者術后恢復狀態(tài)較為理想，患者也可進行早期功能鍛煉，能夠促進患者腰椎功能恢復，值得推廣。當然，本次研究也存在一定不足，樣本數(shù)量相對偏少，在之后的研究中還需要適當擴大樣本量，多收集相似病例，對結論進行驗證，并通過文獻資料比較，進一步探究椎間孔技術與選擇性神經(jīng)根阻滯的作用價值。