周綱，張工

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院胃腸胰外科,江蘇 南京 211100）

0 引言

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，預(yù)后較差，手術(shù)治療仍是治療胃癌的首選方法。盡管在手術(shù)技術(shù)、放療、化療和新輔助治療方面取得了進(jìn)步，胃癌仍然是世界范圍內(nèi)癌癥死亡的第二大原因[1]。目前，對(duì)于可能治愈的患者(即非轉(zhuǎn)移性胃癌患者)，有兩種手術(shù)選擇，微創(chuàng)腹腔鏡和開放式胃切除術(shù)[2]。微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌已經(jīng)變得越來越普遍，因?yàn)樵絹碓蕉嗟臄?shù)據(jù)表明，與傳統(tǒng)的開放式胃切除術(shù)相比，這種方法的安全性、可行性和腫瘤學(xué)上的等效性[3]?；仡櫡治?019年01月至2022年04月間，在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，收治的44例遠(yuǎn)端胃癌患者，行全腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，匯報(bào)如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料

回顧分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，2019年01月至2022年04月間收治的遠(yuǎn)端胃癌患者44例，均采取全腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌有完整的術(shù)前資料；②所有患者均行腹腔鏡D2根治性手術(shù)治療，且術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為胃癌的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期胃癌伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②胃部二次手術(shù)史及其他腹部手術(shù)史；③基礎(chǔ)疾病，不能耐受腔鏡治療；④既往其他惡性腫瘤病史。

年齡范圍：(31-80歲)。女性26例(59.1%)，男性18例(40.9%)。伴有糖尿病者8例(18.2%)；高血壓11例(25.0%)和慢性阻塞性肺氣腫2例(4.5%)(表1)。

表1 臨床相關(guān)資料特點(diǎn)

1.2 影像資料

本組病例均經(jīng)胃鏡活檢病理確診。術(shù)前胸部CT及全腹增強(qiáng)CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胃壁局部增厚，動(dòng)脈期強(qiáng)化不均，伴有胃周淋巴結(jié)的腫大。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)操作由南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院胃腸外科團(tuán)隊(duì)完成。全麻后患者取水平仰臥分腿位，主刀立于患者左側(cè)，第一助手立于右側(cè)，扶鏡手立于患者雙腿之間，常規(guī)五孔法操作。完成D2淋巴結(jié)清掃、充分游離后，于全腔鏡下完成消化道重建，采取線形吻合。首先離斷標(biāo)本，距幽門括約肌下方3cm處離斷十二指腸，腫瘤近端6cm離斷胃體。距屈氏韌帶下約40cm于結(jié)腸前上提空腸，在殘胃壁大彎側(cè)、上提 的空腸腸壁對(duì)系膜緣做小切口，置入60mm直線切割閉合器行胃后壁與空腸壁的側(cè)側(cè)吻合，吻合口寬度為約50mm，4-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口。距胃腸吻合口以遠(yuǎn)20cm處以類似方法完成布朗吻合，布朗吻合口寬度為4cm，吻合口、十二指腸殘端等均使用4-0倒刺線完成漿肌層包埋。術(shù)后均放置胃管于殘胃腔內(nèi)，鼻腸營養(yǎng)管置入布朗吻合口以遠(yuǎn)約20cm輸出襻小腸內(nèi)，術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本組平均術(shù)中出血量(105.78±22.25)mL，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(23.11±4.520個(gè)，手術(shù)操作時(shí)間（172.45±22.45）min，平均住院日（9.77±2.43）天。術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血4例，經(jīng)保守治療痊愈；1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)保守治療后未出現(xiàn)栓子脫落。44例患者安全出院，所有患者術(shù)后病理及并發(fā)癥情況見表2。

表2 術(shù)后病理及并發(fā)癥資料信息(n,%)

3 討論

3.1 全腔鏡下消化道重建的術(shù)式選擇

全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(TLDG)消化道重建包括Delta吻合(Billroth Ⅰ)、Billroth-Ⅱ吻合和胃空腸Roux-en-Y吻合。Billroth-Ⅰ型吻合口具有嚴(yán)格的TLDG適應(yīng)證。胃空腸Rouxen-Y吻合術(shù)目前比較流行。Bi lroth- Ⅱ結(jié)合Braun吻合術(shù)和未切開 Roux-en-Y吻合術(shù)在TLDG中較Roux-en-Y吻合術(shù)更容易進(jìn)行。有證據(jù)表明，Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建在與健康相關(guān)的生活質(zhì)量結(jié)果方面幾乎沒有差異。Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建對(duì)吻合口瘺發(fā)生率的影響的證據(jù)也不確定，因?yàn)檫@種結(jié)果的發(fā)生率很低。雖然證據(jù)的確定性較低，但我們發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建在短期結(jié)果上可能存在一些臨床意義的差異。Rouxen-Y重建術(shù)可能比Billroth-Ⅰ重建術(shù)減少了膽汁反流到殘胃的發(fā)生率[4]。腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后Billroth-Ⅰ型消化道重建重疊吻合比較符合生理，安全有效，可縮短吻合時(shí)間，這是我們所明確的[5]。但多數(shù)受病灶大小、切緣的限制。目前還有反向Ω吻合安全性、可行性均得到證實(shí)[6]。Roux-en-Y重建術(shù)后并發(fā)癥并不比Billroth Ⅱ重建大。減少殘留胃炎、反流性食管炎、傾倒癥狀和反流性癥狀，提高術(shù)后生活質(zhì)量。也有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后早期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。從術(shù)后長期的預(yù)后來看，也許Roux-en-Y是胃遠(yuǎn)端切除術(shù)后較好的選擇[8]。消化道重建器械包括線性吻合器和圓形吻合器吻合，線性吻合器的應(yīng)用，胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，優(yōu)勢更多[9,10]。無論何種吻合方式，都要建立在安全熟練的基礎(chǔ)上，采取適合術(shù)者的方式都是可取的。本組中，我們均采取了Bilroth-Ⅱ結(jié)合Braun吻合術(shù)，操作簡單，手術(shù)安全性高，術(shù)后患者恢復(fù)快，患者平均住院日（9.77±2.43）。即使有4例患者出現(xiàn)吻合口的出血，均經(jīng)胃管內(nèi)注釋去甲腎上腺素沖洗，得到顯著的止血效果，無術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

3.2 胃癌微創(chuàng)治療的新進(jìn)展

與開放式胃切除術(shù)(open gastric rectomy,OG)相比，腹腔鏡胃癌切除術(shù)(腹腔鏡gastric rectomy, LG)在過去的幾十年里得到了迅速的發(fā)展和普及。然而，缺乏對(duì)復(fù)發(fā)和死亡率等長期腫瘤結(jié)果的綜合分析，阻礙了其作為一種有效程序的充分支持[11]。我們知道對(duì)于位于胃遠(yuǎn)端的早期GC，各種隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證明了LG的優(yōu)勢/非劣勢，特別是在減少手術(shù)創(chuàng)傷和提高術(shù)后恢復(fù)而不影響手術(shù)安全和腫瘤療效方面[12]。因其良好的短期療效而被廣泛接受為治療早期胃腺癌的標(biāo)準(zhǔn)選擇[13]。對(duì)于晚期GC，雖然多中心大規(guī)模隨機(jī)證據(jù)已經(jīng)通過經(jīng)驗(yàn)豐富的人證明了LG的安全性和可行性，但長期生存是決定是否更廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵。應(yīng)用腹腔鏡全胃或近端胃切除術(shù)，這是技術(shù)上的挑戰(zhàn)，需要充分的權(quán)威的實(shí)驗(yàn)來證明。同時(shí)，隨著器械的進(jìn)步，機(jī)器人手術(shù)在胃癌領(lǐng)域的治療也凸顯優(yōu)勢。文獻(xiàn)報(bào)道[14]17 712例患者的40項(xiàng)回顧性研究結(jié)論：在手術(shù)結(jié)果方面，機(jī)器人與腹腔鏡胃切除術(shù)相比具有更高的手術(shù)時(shí)間[MD-44.73, (95%CI:36.01- 53.45)P＜0.00001]，術(shù)中出血量減少[MD-18.24, (95%CI:25.21-11.26)P＜0.00001]。在腫瘤預(yù)后方面，機(jī)器人組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著增加[MD-1.84，(95%CI:0.84-2.84)P=0.0003]，但平均切除近端和遠(yuǎn)端切緣距離及復(fù)發(fā)率在兩種入路間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期韓國KLASS-02研究、日本JCOG-0901研究和中國CLASS-01研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌的近期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，長期研究結(jié)果尚未發(fā)表[15]。由于以往采用胃大部切除術(shù)治療良性疾病，致使殘胃癌(Remnant Gastric CancerRGC)呈上升趨勢。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和優(yōu)勢。然而，用于RGC的腹腔鏡全胃切除術(shù)(LCTG)技術(shù)要求很高，即使對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生也是如此。由于其罕見性和異質(zhì)性，帶來操作的限制。通過規(guī)范方法，可以縮短學(xué)習(xí)曲線，取得更好的效果[16]。

綜上所述，Bilroth-Ⅱ結(jié)合Braun吻合術(shù)腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)比較可靠的吻合方法，線形吻合器在操作中的應(yīng)用，極大的縮短手術(shù)時(shí)間，其安全性得到一致認(rèn)可。術(shù)中留置的腸內(nèi)營養(yǎng)管，為術(shù)后加速康復(fù)恢復(fù)提供保障[17]。我們認(rèn)為遠(yuǎn)端胃癌采取這種操作，具有一定的優(yōu)勢，是安全、有效的操作方法。