仰曉倩，陳文港，何嵐，許文娟，王永賢，王玉鳳

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012）

0 引言

虛勞亦稱虛損，是由多種原因?qū)е碌囊耘K腑功能衰退、氣血陰陽(yáng)虧損，日久不復(fù)為主要病機(jī)，以五臟虛候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱[1]。柳寶詒，字谷孫，號(hào)冠群，又號(hào)惜余主人，晚清著名中醫(yī)學(xué)家[2]。柳氏深研經(jīng)典醫(yī)著，敏學(xué)善思，重視臨床，勤于總結(jié)，著書良多，如《惜余醫(yī)案》、《溫?zé)岱暝础贰ⅰ读鴮氃r醫(yī)案》等，除了善治伏溫病外，對(duì)虛勞的治療亦經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)特色鮮明。在《惜余醫(yī)案》中柳氏將虛勞稱為虛損，本研究借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析《惜余醫(yī)案》治療虛勞的用藥規(guī)律，總結(jié)其治法特色，為當(dāng)今臨床治療虛勞提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本次研究的醫(yī)案取自《惜余醫(yī)案》[3]，小組成員通過(guò)整理書中有關(guān)虛損的醫(yī)案，共納入方劑15首，將所選醫(yī)案方劑藥物的中藥名錄入Microsoft Excel 2010表格中，創(chuàng)建中藥數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)案名稱為虛損的醫(yī)案；②醫(yī)案中藥物記載詳細(xì)；③屬于內(nèi)治法，藥物劑型為湯劑、膏劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不屬于虛損的醫(yī)案；②只有治法或方劑名而無(wú)藥物組成的虛損醫(yī)案；③只使用針灸、熏蒸、推拿等外治法的虛損醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)處理

1.4.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化

為便于中藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次研究參照《中藥學(xué)》[4]和《中華人民共和國(guó)藥典》[5]對(duì)中藥的藥名、藥性、藥味、歸經(jīng)及類別等問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化，如：將“白苡米”改為“薏苡仁”，“竹二青”改為“竹茹”；在中藥的藥性處理上，未將藥性按程度進(jìn)行劃分，如把“微苦”歸為“苦”，“微寒”歸為“寒”，粗略分成寒、熱、溫、涼、平五類；將藥味分成辛、甘、酸、澀、苦、咸、淡七類；藥物歸經(jīng)則分為肝、心、脾、肺、腎、心包、膽、小腸、胃、大腸、膀胱、三焦經(jīng)。

1.4.2 數(shù)據(jù)錄入

參照《中藥學(xué)》 和《中華人民共和國(guó)藥典》將藥物數(shù)據(jù)庫(kù)中的82味藥物的性味、歸經(jīng)、類別等相關(guān)信息進(jìn)行完善，然后再由本研究小組的另外一名成員進(jìn)行核驗(yàn)，最終得到信息完整的中藥數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5.1 頻數(shù)分析

使用Excel 2010、SPSS 26.0對(duì)完善好的中藥數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用圖表將藥物頻次、性味、歸經(jīng)、類別信息進(jìn)行呈現(xiàn)，再對(duì)藥物使用頻次≥5次的中藥進(jìn)行匯總，得到柳氏治療虛勞的高頻藥物表。

1.5.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用SPSS Modeler 14.1軟件，先將柳氏高頻藥物表進(jìn)行導(dǎo)入，再借助類型和Apriori算法模型，并通過(guò)模型設(shè)置支持度≥35%，置信度≥90%，前項(xiàng)≤2，最后運(yùn)行程序處理該數(shù)據(jù)，得到高頻藥物的關(guān)聯(lián)藥組。

1.5.3 聚類分析

將高頻藥物表導(dǎo)入SPSS 26.0軟件中，采用集中計(jì)劃、組間聯(lián)接和皮爾遜相關(guān)性的方法進(jìn)行系統(tǒng)聚類。使用該方法，對(duì)藥物進(jìn)行分組，據(jù)此分析不同藥組之間的功效特點(diǎn)和同組藥物的配伍關(guān)系[6]。

2 結(jié)果

2.1 高頻藥物頻次分析

通過(guò)SPSS 26.0對(duì)15首方劑的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)可得中藥共有82種，使用總頻次為239次，使用頻次最高的藥物是牡丹皮，達(dá)14次，并將柳氏治療虛勞的高頻藥物（頻次≥5次）列表如下，見表1。

表1 《惜余醫(yī)案》治療虛勞高頻藥物表(n,%)

2.2 藥物性味、歸經(jīng)分析

柳氏治療虛勞所用的82種中藥藥性主要是寒、溫，寒性藥（31味，37.80%）、溫性藥（24味，29.27%），見圖1；藥味主要是甘、苦、辛，甘味藥（49味，39.52%）、苦味藥（34味，27.42%）、辛味藥（21味，16.94%），見圖2；藥物歸經(jīng)以肺經(jīng)占比最大，脾、胃、腎、肝經(jīng)次之，心包經(jīng)占比最小，見表2。

圖1 《惜余醫(yī)案》治療虛勞中藥藥性雷達(dá)圖

圖2 《惜余醫(yī)案》治療虛勞中藥藥味雷達(dá)圖

表2 《惜余醫(yī)案》治療虛勞中藥歸經(jīng)頻次表(n,%)

2.3 藥物類別分析

82味中藥歸屬于14個(gè)種類，使用頻次最高的是補(bǔ)虛藥，其次是清熱藥、化痰藥和理氣藥，見表3。

表3 《惜余醫(yī)案》治療虛勞中藥類別頻次表(n,%)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

把柳氏治療虛勞病的高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可以得到11個(gè)核心藥組，如：生地黃-牡丹皮，白芍-牡丹皮，當(dāng)歸-牡丹皮等，支持度最高的當(dāng)屬生地黃-牡丹皮為80%，置信度則除前兩組藥物外，全部為100%，提升度最大為1.25，見表4。

表4 《惜余醫(yī)案》治療虛勞中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

2.5 系統(tǒng)聚類分析

使用SPSS 26.0對(duì)表1中的高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到樹狀譜系圖，見圖3，依據(jù)譜系圖中的距離標(biāo)度和重要功效可將藥物分成3大組，第1組為木香、砂仁、當(dāng)歸、白芍，第2組為麥冬、白術(shù)、牡丹皮，第3組為百合、北沙參、牡蠣、枇杷葉、海蛤殼、生地黃、白薇。

圖3 《惜余醫(yī)案》治療虛勞高頻中藥聚類分析圖

3 討論

通過(guò)表1可知柳氏治療虛勞常用的中藥主要有牡丹皮、生地黃、白芍、枇杷葉、麥冬、等，使用頻次較高的是牡丹皮、生地黃、白芍，牡丹皮味苦、辛、微寒，主歸心、肝、腎經(jīng)，具有活血化瘀、清熱的功效，主要用于溫毒發(fā)斑、無(wú)汗骨蒸、跌打傷痛等的治療[7]，生地黃味甘苦、性寒，歸心、肝、肺經(jīng)，既清熱涼血，又可養(yǎng)陰生津，主治熱入營(yíng)血兼有津傷者[8]，白芍味苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)的功效[9]，目前研究發(fā)現(xiàn)，白芍中含有單萜及其糖苷類、三萜類、黃酮類、鞣質(zhì)類等多種化學(xué)成分，具有抗炎、保肝、鎮(zhèn)痛、養(yǎng)血等藥理作用[10]。

根據(jù)中藥性味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析可知藥性以寒、溫為主，藥味以甘、苦、辛為主，甘寒藥可補(bǔ)肺胃之陰，如生地黃，甘溫藥則補(bǔ)虛扶陽(yáng)，如當(dāng)歸，苦寒藥能清熱瀉火，如梔子，辛溫藥能發(fā)汗解表，如生姜，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明了柳氏治療虛勞善用補(bǔ)益之藥，喜用固本培元、清熱養(yǎng)陰之法，符合臨床“虛則補(bǔ)之”，“損者益之”的治法，這與虛勞的治療思路不謀而合。此外，柳氏認(rèn)為虛勞是多臟器虛損造成的，病變部位主要在五臟，初在肺脾，久及肝腎，故其使用的中藥歸經(jīng)多入肺、脾、胃、腎、肝經(jīng)，因此我們可以看出柳氏喜從肺脾論治，注重培土生金，兼顧滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)調(diào)脾為氣血化生之源，腎乃先天之本，注重從整體調(diào)治，在臨床治療上往往收效顯著。

從藥物類別表可知補(bǔ)虛藥、清熱藥、化痰藥、理氣藥是柳氏治療虛勞使用最多的幾類藥。而虛勞以五臟功能衰退，氣、血、陰、陽(yáng)虧損為其基本病機(jī)，臨床表現(xiàn)為虛弱的證候，治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，這與藥物類別表得出的結(jié)果一樣，虛勞患者因體虛衛(wèi)外不固，易感外邪，而實(shí)邪更易傷元?dú)?，日久可化熱傷陰，又能煉液為痰，進(jìn)而阻滯氣機(jī)，出現(xiàn)一系列的癥狀，故治療虛勞病在補(bǔ)虛的同時(shí)還應(yīng)配伍清熱、化痰、理氣等藥以達(dá)到清熱養(yǎng)陰、理氣化痰、疏肝解郁的效果。柳氏常用的清熱藥有牡丹皮、生地黃，化痰藥有海蛤殼，理氣藥有木香。由此可見，柳氏治療虛勞以補(bǔ)虛扶正為主，兼以祛邪，法隨證立，藥從法出，用藥?kù)`活，治療特色鮮明。

從關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表可見支持度最高的藥對(duì)為“生地黃-牡丹皮”，二者合用，可加強(qiáng)清營(yíng)涼血之功，無(wú)論熱入營(yíng)血的實(shí)熱證還是陰虛發(fā)熱的虛熱癥，皆可配伍使用[11]，“白芍-牡丹皮”“當(dāng)歸-牡丹皮”“當(dāng)歸-白芍-牡丹皮”均有補(bǔ)血養(yǎng)血之功，“白術(shù)-牡丹皮”“砂仁-牡丹皮”及“木香-牡丹皮”又有理氣健脾之效，“海蛤殼-生地黃”“麥冬-牡丹皮”“百合-生地黃”和“白薇-生地黃”有清熱化痰、養(yǎng)陰生津的作用。從表中我們不難看出牡丹皮和生地黃是最核心的兩味藥，《藥品化義》云：“牡丹皮，入肝瀉陰中之火，因味苦則補(bǔ)陰，辛能散結(jié)，以此疏暢肝氣，使血清和，所妙在微苦略辛，味厚可降，故能降火而不推蕩，益血而不膩滯”[12]48，“生地，味甘涼血，帶苦益陰，色紫入肝，通徹諸經(jīng)之血熱”[12]50。

根據(jù)高頻中藥聚類分析圖，可將柳氏治療虛勞的高頻藥物分成3組，第1組有理氣化濕，培土和中的功效，木香與砂仁皆辛溫，行理氣化濕、健脾消食之力，當(dāng)歸與白芍為補(bǔ)血藥，可養(yǎng)血活血；第2組有清熱養(yǎng)陰、健脾益氣之功，麥冬與白術(shù)皆味甘苦，能養(yǎng)陰益氣，牡丹皮可清熱涼血，三藥相合，補(bǔ)中有清，以補(bǔ)為主；第3組有養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清熱化痰的作用，百合、北沙參、牡蠣、枇杷葉、海蛤殼、生地黃、白薇，百合、北沙參性寒味甘，屬補(bǔ)陰藥，能養(yǎng)肺胃之陰，枇杷葉與海蛤殼皆性寒味苦，能清熱化痰、降逆止咳，生地黃、白薇性寒，有清熱涼血之功。從三組藥物來(lái)看，柳氏重視脾胃氣血化生，常以補(bǔ)益之法為主，又靈活運(yùn)用清熱、滋陰、化痰等法，多法并用，主次分明，值得我們借鑒學(xué)習(xí)。

綜上所述，本研究對(duì)《惜余醫(yī)案》中15首治療虛勞處方的用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究發(fā)現(xiàn)柳寶詒治療虛勞常用白芍、牡丹皮、當(dāng)歸等藥，藥性以寒、溫為主，藥味以甘、苦、辛為主，善用歸肺、脾、胃經(jīng)的中藥，補(bǔ)虛藥是最常用到的一類藥物，牡丹皮與生地黃是最常用的藥對(duì)，治療上從補(bǔ)虛的角度入手，常用培土生金，清熱養(yǎng)陰之法，兼顧疏肝理氣化痰，處方靈活而不拘泥，用藥講究，其治療思路對(duì)當(dāng)今臨床治療虛勞具有重要的指導(dǎo)作用。