許強建，李亞亞，吳易茂

（昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

0 引言

新冠疫情自2019年12月爆發(fā)以來，一直與我們共存至今。口腔科因診療工作中極易產(chǎn)生氣溶膠，導致交叉感染，因此對口腔門診進行了限流，也導致了口腔科夜間急診工作加重。本文通過分析新冠疫情前后口腔夜間急診情況，為掌握口腔科夜間急診各病種的發(fā)病情況，改進口腔急診模式，給予新冠疫情常態(tài)下口腔夜間急診防控策略提供指導。

1 資料與方法

通過選取2020年11月至2021年10月，17:00至次日07:59時間段，就診于昆山市第一人民醫(yī)院夜間急診口腔科患者，與2018年11月至2019年10月同時間段就診數(shù)據(jù)進行比較，分析新冠疫情前后口腔科夜間急診人次變化以及就診患者分布特點。選擇SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔科夜間急診患者總?cè)舜巫兓治?/h3>

目前對于哪些疾病屬于口腔急診范圍，尚無一個明確的界定[1]。本文將所有急診口腔科夜間就診人員，根據(jù)其就診病因，分為四類：損傷（頜面部外傷、牙外傷等），疼痛（各類牙痛、腺體疼痛等），出血（牙齦出血、拔牙后出血），非急診范圍疾病（咨詢、牙科檢查、拆線等），并比較新冠疫情前后就診總?cè)舜巫兓姳?。

表1 口腔科夜間急診患者總?cè)舜巫兓治?/p>

新冠疫情前后口腔夜間急診就診人次雖有變化，但是差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

2.2 口腔科夜間急診患者月人次變化分析

因疼痛而就診夜間急診口腔科人次，在新冠疫情后有所增加，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。其余均差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 口腔科夜間急診各月患者人次（±s）

表2 口腔科夜間急診各月患者人次（±s）

就診原因 損傷（月人次） 疼痛（月人次） 出血（月人次） 非急診范圍疾病（月人次）新冠疫情前 201.3±44.4 366.1±59.0 15.7±6.1 52.4±9.2新冠疫情后 191.5±35.2 424.2±74.8 18.7±3.3 64.9±18.5 t 0.848 2.974 1.792 2.071 P 0.414 0.013 0.101 0.063

2.2.1 口腔科夜間急診病因各月份人次分析

各類就診病種每月份病人量在疼痛、出血、非急診疾病差異均無統(tǒng)計學意義（分別為F=1.788P=0.116；F=1.599P=0.216；F=0.746P=0.683）。而損傷病人量差異有統(tǒng)計學意義（F=3.052P=0.034），表現(xiàn)在溫度較高月份多發(fā)，溫度較低月份低發(fā)。見圖1。

2.2.2 口腔科夜間急診病因各年齡段人次分析

各類就診病種各年齡段病人量在損傷，疼痛、出血、非急診疾病差異均有統(tǒng)計學意義（分別為 F=168.583P=0.000；F=123.335P=0.000；F=16.582P=0.010；F=26.527P=0.004）。見圖2。

2.2.3 口腔科夜間急診病因 各時間段人次分析

口腔科夜間急診，表現(xiàn)為17:00-20:59這時間段，就診人次較為集中，隨后患者人次大幅減少，在06:00-07:59時間段呈小幅上升趨勢。各類就診病種各時間段病人量在損傷，疼痛、出血、非急診疾病差異均有統(tǒng)計學意義（分別為F=21.971P=0.000；F=37.999P=0.000；F=6.620P=0.000；F=7.446P=0.000）。見圖3。

3 討論

新冠疫情自2019年12月出現(xiàn)后，逐漸在全國范圍內(nèi)爆發(fā)，在2020年2月至3月口腔科門診停診，僅保留急診，故本文避開該時間段，選取2020年11月至2021年10月與2018年11月至2019年10月就診數(shù)據(jù)，比較新冠疫情對口腔科夜間急診是否存在影響及口腔科夜間急診規(guī)律。從結(jié)果可知，新冠疫情后口腔科夜間急診總?cè)舜伪纫咔榍岸喑?0%，但兩者差異無統(tǒng)計學意義，為正常的急診量增加，新冠疫情并未對口腔科夜間急診總?cè)舜斡杏绊?。再分別比較口腔科夜間急診四種就診病因在新冠疫情前后變化，發(fā)現(xiàn)因疼痛就診人次中，疫情前后具有統(tǒng)計學差異，其他三種就診原因無統(tǒng)計學差異。新冠疫情導致因疼痛來口腔夜間急診就診人次增加，原因可能一是因為新冠疫情后口腔科門診實行了全預(yù)約制，而疼痛具有突發(fā)性，患者想前往門診就診時，往往無法及時掛號就診，只能前往急診就診。二是因為口腔科作為高危科室，門診就診時需攜帶48小時內(nèi)核酸證明，而急診暫不需提供，可直接現(xiàn)場采樣后進行就診，很多患者從便捷考慮，選擇急診就診。

口腔科夜間急診人次總體來說，以夏季多發(fā)，冬季少發(fā)，這一現(xiàn)象可能是因為夏季溫度較高時人們夜間戶外活動較多，聚會喝酒等情況也更為多見；冬天氣溫較低，戶外活動較少[2]。夜間損傷急診病人量，未成年組最多，年齡低幼時，天性愛動，還不能很好的保護自己，易受傷。年齡較大時參與各種體育活動較多，易發(fā)生各類碰撞造成損傷[3]。疼痛急診患者青年組高發(fā)，可能是因為青年正是冠周炎高發(fā)的年齡段。非急診患者中，未成年組與青年組多見，可能是因為未成年白天需要上學，青年白天工作較為繁忙，兩者均沒有時間白天就診，更多的選擇夜間急診來檢查牙齒。夜間口腔急診中，頜面部外傷在21點至22點時間段最多，與夜間聚餐飲酒有關(guān)[4]?？谇活M面部外傷，常伴有全身性損傷、頜面部骨折、牙折斷等癥狀[5]。首先要對外傷患者進行生命體征評估，檢查有無顱腦及臟器損傷，必要時多學科聯(lián)合診治，關(guān)注頜面部骨折有無引起舌后縮，或口腔內(nèi)大量出血，導致呼吸障礙。對于年輕恒牙的牙折斷、牙脫位等，也需及早處理盡量保存患牙。頜面部外傷還有個顯著特點，即外傷處理不及時或處理手法不當，易導致面部疤痕存在，影響美觀[6]?？谇豢茟?yīng)積極與整形外科合作，進修學習，提高縫合技術(shù)，并配備相應(yīng)設(shè)備，提高患者滿意度。在夜間急診中牙痛是最常見的就診病因，由于很多疾病發(fā)病時都可能伴隨牙痛癥狀，如上頜竇炎、心絞痛等，或患者自身多個牙同時齲壞、隱匿性齲，根齲，隱裂等，想明確診斷出患牙就有一定難度[7]。夜間急診口腔科，場地設(shè)備有限，更是難以明確患牙和診斷。夜間口腔科急診僅有一位醫(yī)生值班，無法與同事探討，或向上級醫(yī)師請示，這時若盲目處理，極易出現(xiàn)錯誤，只能夠暫時給予口服消炎藥或輸液治療，待門診進一步處理。夜間出血急診中，青年組多是由于拔除阻生牙后，導致的拔牙創(chuàng)出血。未成年組病人量很少，這與一些文獻報道[8]中12-15歲人群中牙齦出血檢出率高不符。這是因為此類牙齦出血檢查多采取CPI探針檢查牙齦有無出血情況，未成年人多為菌斑性齦炎，刺激下會誘發(fā)少量牙齦出血。而夜間出血急診，多為自發(fā)性，不可控制性，多是由牙結(jié)石的反復刺激造成的自發(fā)性出血，中年組的牙石檢出率最高，所以中年組出血高發(fā)。老年組的雖然隨著牙齒的缺失，牙石檢出率在下降，但是老年人常伴有高血壓等系統(tǒng)疾病，高血壓作為牙齦自發(fā)出血的主要全身因素之一[9]，也導致了老年組的出血情況多見。22點至1點出血病人量較多，提示口腔出血可能有一定的時間規(guī)律，但筆者暫未找到相關(guān)文獻證實觀點，有待后續(xù)進一步研究。在夜間急診中非急診患者，大多是要求拔牙、補牙或者牙科檢查等需求，既增加了醫(yī)生的工作量，也耽誤了真正有急診需求的患者的治療工作。

新型冠狀病毒，具有潛伏期長，傳染性強，多樣化傳染途徑的特點[10]。由于口腔科在操作治療中會產(chǎn)生大量含各類病毒的氣溶膠，患者在治療過程中又無法做好防護，極易造成包括新冠肺炎在類的多種呼吸系統(tǒng)疾病。口腔夜間急診患者數(shù)量多且病情復雜[11]，有病情嚴重急診患者，如出血性休克、嚴重創(chuàng)傷等病人，也有僅是牙科檢查、口腔潰瘍等病情輕微患者。在新冠疫情發(fā)生后，如何盡量減少非必要急診患者的就診人次，減少患者流動，減緩疫情防控壓力，我院口腔科夜間急診在新冠疫情發(fā)生后做出一些改變，以便于更好的服務(wù)患者。

針對常見牙齒疼痛，如急性牙髓炎等的處置，新冠疫情前多使用高速渦輪機進行開髓，緩解疼痛效果好，但會產(chǎn)生大量氣溶膠[12]。新冠疫情后為了防止大量氣溶膠產(chǎn)生，夜間急診采用銳利挖匙去除腐質(zhì)到達髓腔[13]，達到減壓目的，疼痛緩解效果一般。導致一些患者希望緩解疼痛的需求，未得到滿足，患者本身深受牙痛折磨，處于心理承受能力較差階段[14]，極易與醫(yī)生產(chǎn)生糾紛。對此夜間急診也與門診建立綠色通道，對于此類患者予以優(yōu)先處理。針對疑難患者的處理，疫情發(fā)生前由于昆山獨特的地理位置，位于上海及蘇州兩個大型城市之間，昆山市民本身也更傾向去往兩座大城市就醫(yī)[15]，患者往往是自行前往上級醫(yī)院就診。在新冠疫情后，為了減少人員流動，降低患者與醫(yī)護之間交叉感染可能，醫(yī)院積極尋求與上級醫(yī)院合作，對疑難雜癥由蘇州或上海專家，進行遠程視頻會診，給出治療方案，這樣既解決了患者就診需求，提高我院急診口腔醫(yī)生的專業(yè)診療能力，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，又保護了醫(yī)務(wù)人員，減少了疫情擴散幾率[16]。口腔科夜間急診無論新冠疫情前后，在17:00-20:59這時間段就診人次較多，約占55%，在06:00-07:59時間段呈小幅上升趨勢。這是因為昆山的醫(yī)院及口腔診所大部分上下班時間重合，都是17：00停止門診，導致大量患者17：00后無法至門診就診，只能選擇前往急診就診。06:00-07:59時間段開始上班人數(shù)變多，損傷事故開始變多，另外部分患者希望在上班前解決牙齒問題，造成了這一時間段急診患者就診人數(shù)增加。這兩時間段患者有很大的看病需求。新冠疫情前解決方案是采取早門診及夜門診模式[17]，方便患者錯峰就診，減少急診等候時間。新冠疫情爆發(fā)后，圍繞著疫情常態(tài)化的大環(huán)境以及對對上述時間段患者就醫(yī)需求的戰(zhàn)略調(diào)整，我院于2020年開設(shè)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，取得了不錯的成效?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院[10,11]依托于現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，利用信息技術(shù)將醫(yī)療資源從醫(yī)院擴展到互聯(lián)網(wǎng)，直接向患者提供多種遠程醫(yī)療服務(wù)的一個網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺，隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展與普及，逐漸成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的一個新的組成部分?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可以緩解偏遠地區(qū)病人就醫(yī)的困難，拉近患者與醫(yī)生間的時空距離，方便病人與醫(yī)生及時溝通，提高病人就醫(yī)的有效性。醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺注冊后，對于有些急診如急性冠周炎、口腔潰瘍、口腔粘液性囊腫、牙科問題咨詢等，可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行網(wǎng)上視頻問診或圖文問診，隨后線下配藥，既解決患者的看病需求，也減少了非急診患者在急診區(qū)域的大量聚集?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院不僅是醫(yī)院的形象工程，利于創(chuàng)造醫(yī)院品牌，更是為了滿足廣大患者的就醫(yī)需求，減少患者來院就診人次，避免了急診人員擁堵，降低了交叉感染幾率，利于營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。但是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在運行過程中也存在很多需要解決的問題[20]，患者費用如何與醫(yī)保對接；藥品運送效率如何提高；對于老年患者及其他如肢體殘缺等的不方便使用電子設(shè)備患者，使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無疑是困難的；僅通過圖片和視頻，無法對患者進行有效查體，實驗室和影像學檢查也無法在線上完成，不完整的醫(yī)療程序可能會影響醫(yī)生判斷的準確性，如何降低誤診率；受醫(yī)院自身影響力和大多數(shù)偏好傳統(tǒng)就醫(yī)模式的人群影響，線下醫(yī)院運營的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的患者數(shù)量并沒有迅速增長，如何提高患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認可度等。相關(guān)法律不完善，許多問題缺乏法律依據(jù)，如何在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療過程中保護醫(yī)生與患者的合法權(quán)益。我們還需要充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院優(yōu)勢，規(guī)避其劣勢，實現(xiàn)了醫(yī)療中心從傳統(tǒng)醫(yī)院為主體向更加以病人為中心的模式轉(zhuǎn)變，人們可以在不出門的情況下獲得醫(yī)療服務(wù)，以期在新冠疫情后，為口腔科夜間急診創(chuàng)造更好的就診模式。

在新冠疫情或?qū)㈤L期與我們共存的情況下，口腔科作為高?？剖?，夜間口腔急診有必要尋求一種更優(yōu)的就診模式。依托于互聯(lián)網(wǎng)的遠程醫(yī)療模式，是未來醫(yī)學的發(fā)展方向之一，值得我們?nèi)ヌ剿鲗W習，期望能夠改進口腔科夜間急診模式，更好的為患者服務(wù)。