王志文 霍倫 胡爽 劉陽春 孫移嬌 任森

作者單位：1 岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 岳陽 414006；2 長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床學(xué)院，湖南 長沙 410100；3 岳陽市人民醫(yī)院外科，湖南 岳陽 414000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上最常見的疾患之一，在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，發(fā)病率較高[1-2]，且有明顯年輕化的趨勢。腰椎間盤發(fā)生退行性變[3-4]，如纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、刺激或壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，臨床表現(xiàn)主要是腰痛[5-7]，同時(shí)合并有下肢的一些神經(jīng)癥狀，甚至有些人會引起下肢的行走困難，甚至?xí)匕c[8]。目前治療的方法有很多，針灸通常有通絡(luò)舒筋活血作用，是臨床治療腰椎間盤突出癥的有效方法[9]；推拿包括放松肌肉痙攣、活血和糾正半脫位，取得一定臨床效果[10]。治療腰椎間盤突出癥，糾正患者腰椎曲度，緩解腰椎疼痛狀態(tài)，有利于提高患者的生活質(zhì)量[11-12]。為了解針灸推拿綜合療法治療腰椎間盤突出癥的效果，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，對近年來國內(nèi)發(fā)表的針灸配合推拿的綜合療法治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta 分析，評價(jià)針灸推拿綜合療法治療腰椎間盤突出癥的效果，旨在為臨床治療提供可靠的依據(jù)，緩解患者的疼痛。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究收集了2012 年1 月—2020 年12 月國內(nèi)發(fā)表的針灸推拿綜合療法治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)，并按照以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取適當(dāng)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有關(guān)針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床研究文獻(xiàn)。（2）研究對象為腰椎間盤突出癥的患者，按照《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]診斷患者。（3）觀察組采用推拿療法配合針灸治療，對照組僅采用針灸療法治療。（4）研究類型是隨機(jī)對照試驗(yàn)。（5）按照《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，研究有效率表示。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入研究的研究對象未按照《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。（2）文獻(xiàn)未提及隨機(jī)，或者不是隨機(jī)對照研究試驗(yàn)。（3）治療組不是推拿和針灸聯(lián)合治療，未設(shè)置對照組，或?qū)φ战M不是針灸療法，或組間均衡性差、無可比性。（4）樣本資料有脫落。（5）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不是采用《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“推拿”“針灸”“腰椎間盤突出癥”為主題詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索。各庫交叉檢索，以免漏檢。其他來源文獻(xiàn)則通過檢索到的文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)檢索，符合條件則獲取。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

采用Jadad 質(zhì)量計(jì)分法[14]的5 分制評分法對各獨(dú)立研究進(jìn)行質(zhì)量評估，采用對隨機(jī)方法、盲法、描述隨機(jī)分組方案、盲法方案、組間均衡性等五項(xiàng)評分，每項(xiàng)1 分；按照0 ～2 分為低質(zhì)量研究，3 ～5 分為高質(zhì)量研究的標(biāo)準(zhǔn)。本文納入的均為3 分以上的文章。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Meta 分析采用Review Manager 5.3 軟件自身的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。I2＞50% 有異質(zhì)性，I2＜50% 無異質(zhì)性。當(dāng)納入的各研究無異質(zhì)性（P＞0.05）時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型作Meta 分析，反之用隨機(jī)效應(yīng)模型。選擇優(yōu)勢比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)算其95 % 的可信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并對總體效應(yīng)進(jìn)行Z檢驗(yàn)分析。發(fā)表性偏倚的檢測采用漏斗圖顯示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

一共檢索到367 條記錄，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目和摘要初篩及全文閱讀復(fù)篩后，最終納入15 篇文獻(xiàn)進(jìn)行針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥療效研究。文獻(xiàn)篩選過程如圖1 所示。

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價(jià)

15 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)腰椎間盤突出癥患者共1 786 例，觀察組893 例，對照組893 例，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。患者年齡最小20 歲，最大79 歲；病程最短4 d，最長21 年。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評分法評定文獻(xiàn)質(zhì)量，結(jié)果顯示僅有3 篇為高質(zhì)量研究，其余均為低質(zhì)量研究。

表1 針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥納入文獻(xiàn)匯總表

2.3 數(shù)據(jù)分析

本次研究將所有文獻(xiàn)報(bào)道的有效率采用計(jì)數(shù)資料進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果見圖2。有效數(shù)與總數(shù)在觀察組與對照組中分別為858/893（96.1 %）、749/893（83.9%），對15 項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=6.06，P=0.96，納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR＝4.59，合并效應(yīng)量OR的 95%可信區(qū)間為（3.15 ～6.69），觀察組治療腰椎間盤突出癥有效率是對照組治療腰椎間盤突出癥有效率的4.59 倍。選擇優(yōu)勢比值大于1 且其的 95% 可信區(qū)間落在1 的右側(cè)，則證明相對對照組運(yùn)用單獨(dú)的針灸治療腰椎間盤突出癥，觀察組針灸結(jié)合按摩的治療方法更有效。對總體效應(yīng)進(jìn)行Z檢驗(yàn)，Z=7.93，P＜0.000 01，說明在15 篇加起來以后的總體效益與對照組的總體效益有明顯的差異，即針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥療效顯著優(yōu)于針灸單獨(dú)治療。倒漏斗圖分析結(jié)果顯示，圖形呈基本對稱的倒漏斗型分布，說明納入的研究存在發(fā)表偏倚的可能性小，見圖3。

3 討論

腰椎間盤突出癥是如今臨床最為常見的疾病之一，有著較高的發(fā)病率，且患病趨勢逐漸年輕化[15]。若患上該種病癥，患者生活將受到嚴(yán)重影響，輕者長期腰痛難忍，重者可能行走不便，更甚者導(dǎo)致癱瘓，因此該種病癥不如小覷[16]。臨床上關(guān)于腰椎間盤突出癥的治療方法有很多，像針灸治療就是較為常見的方法之一，以此緩解腰椎間突出患者的疼痛[17-18]。但隨著患者患有腰椎間盤分型不一樣，單獨(dú)針灸治療已經(jīng)無法滿足患者的治療，無法達(dá)到良好的治療效果[19]。正因如此，許多醫(yī)生在給患者針灸治療腰椎間盤突出時(shí)會配合推拿療法，以此達(dá)到更好的效果。但是否該方法適合所有患者以及單獨(dú)針灸治療配合推拿療法的效果是否比單獨(dú)針灸治療效果好，暫無明確循證證據(jù)[21-22]。

本研究通過對針灸配合推拿療法治療腰椎間盤突出癥的Meta 分析，尋找針灸配合推拿療法治療腰椎間盤突出癥的依據(jù)，且探討到底是針灸配合推拿療法效果好還是單獨(dú)針灸效果好，其結(jié)果可為臨床實(shí)踐和決策提供比單個(gè)研究更可靠的循證證據(jù)。此次研究選取了15 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示選擇優(yōu)勢比值大于1 且其的95% 可信區(qū)間落在1 的右側(cè)，證明相對對照組運(yùn)用單獨(dú)的針灸治療腰椎間盤突出癥，觀察組針灸結(jié)合按摩的治療方法更有效。倒漏斗圖分析結(jié)果顯示，圖形呈基本對稱的倒漏斗型分布，說明納入的研究存在發(fā)表偏倚的可能性小，此結(jié)果是準(zhǔn)確的。這是由于腰椎間盤突出癥有多種分型，若單獨(dú)針灸治療，無法兼顧所有證型治療，將單獨(dú)的針灸治療與推拿療法結(jié)合在一起，有助于治療更多分型的腰痛病，緩解患者的疼痛，達(dá)到更好的治療效果[21]。

如今大多數(shù)人都是面對電腦辦公，且久坐無運(yùn)動，再加上端坐姿勢的不正確，患有腰椎間盤突出癥的可能性就越高。在發(fā)現(xiàn)患有此病癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行治療。雖說腰痛病分型有許多，可能不太分型采取的治療方法會有所差異，但患者在進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生會根據(jù)患者自身情況給予合適的意見，為其定制適合患者自身的治療方案，患者若想早點(diǎn)痊愈，應(yīng)堅(jiān)持完成整個(gè)治療的療程，不可半途而廢。