賈偉 李召晨

作者單位：北京懷柔醫(yī)院神經內科，北京 101400

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），俗稱“耳石癥”，指當頭部處于或運動到某些特定位置時產生的陣發(fā)性眩暈，是具有一定自限性的前庭外周性疾病，其發(fā)病率在周圍性眩暈中居單病種首位。BPPV 主要表現為發(fā)作性眩暈、搖晃或傾倒感，可同時伴有惡心、嘔吐、腹瀉、心悸、出汗等植物神經癥狀等，可見于各個年齡段，中老年群體發(fā)病率較高，大多數BPPV 患者發(fā)作期都會因低頭、抬頭或起床、臥床、翻身等動作時出現不同程度眩暈/頭暈、肢體平衡障礙，嚴重影響日常生活，嚴重者還可出現跌倒、頭部外傷導致顱內出血或肢體摔傷導致骨折等情況，甚至造成更大傷害[1]。臨床上可后半規(guī)管BPPV 患者最常見，與后半規(guī)管位置低垂有關，占所有BPPV 患者的60%～90%，其次為水平半規(guī)管BPPV（或外半規(guī)管BPPV），約占10%，前半規(guī)管BPPV（或上半規(guī)管BPPV）最少見，不足1%[2]。按照耳石顆粒在半規(guī)管內部的位置，可分為管石癥和嵴頂結石癥。目前臨床上BPPV 的最佳治療方法是手法復位的方法[3]，例如后半規(guī)管BPPV 通常采用Epley法復位治療，水平半規(guī)管BPPV 通常采用Barbecue 法（滾轉法），前半規(guī)管BPPV 通常采用反Epley 法，雖在80%～90%的患者中取得了較為顯著的治療效果，但水平半規(guī)管BPPV 采用Barbecue 法復位有效率低于后半規(guī)管BPPV，一次復位有效率60%～70%[4]。水平半規(guī)管BPPV 患者個體差異較大，多數患者給與一次Babecue 法治療后能取得較好的療效，但仍有部分頑固性患者經過多次治療后仍不能取得滿意的療效[5]。筆者在大量耳石復位實踐過程中，對經典的滾轉法復位治療方法改進后推出了頭部震動法，復位過程中通過增加頭部震動的動作，可以有效地提高一次復位治療的成功率，患者配合度更好，臨床治愈率明顯提高，使廣大耳石患者獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇2019 年1 月—2020 年12 月在北京懷柔醫(yī)院神經內科就診的380 例水平半規(guī)管BPPV 患者，患者均有發(fā)作性眩暈史，且與體位改變有密切相關性，帶視頻眼罩行Dix-Hallpike 試驗及Supine roll 變位試驗，明確為水平半規(guī)管BPPV；采用隨機數字表法將患者分為兩組，觀察組190 例，給與頭部震動法復位治療，男62 例，女128 例；年齡32 ～82 歲，平均年齡（58.1±10.4）歲，病程1 ～40 d，平均（5.9±4.4）d。對照組190 例，均給予Barbecue 法復位治療，共190 例，男59 例，女131 例，年齡28 ～84 歲，平均年齡（57.8±8.5）歲，病程1 ～42 d，平均（6.4±5.9）d。兩組患者的年齡分布、性別比例、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。文章為前瞻性研究，經醫(yī)院倫理委員會審核通過[京懷倫字（2020）第（005）-01 號]，患者均簽署知情同意書。按照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會制定的水平半規(guī)管BPPV 診斷標準[6]：（1）一定時間內反復出現的變位性眩暈或頭暈，多在起臥動作或仰臥位翻身動作時出現。（2）持續(xù)時間通常＜1 min，少數≥1 min。（3）雙側滾轉試驗均可誘發(fā)水平向地性眼震（可略帶扭轉成分），眼震有漸強漸弱的特點或成勻速狀態(tài)，兩側眼震強度通常有明顯差異，少數患者雙側眼震強度差異不明顯。（4）患側判定：水平向地性眼震中強度大的一側為患側，少數強度差異不明顯患者可先按左側復位治療，次日復查時若頭暈無緩解，可再次按照右側治療。（5）除外其他可能的疾病。為盡可能減少治療操作上的差異，每個患者的診療過程均由筆者操作完成。納入標準：符合上述診斷標準，能嚴格遵循治療方案治療，能按期隨訪。排除標準：均行頭顱CT 或頭顱MRI 檢查，排除顱內占位性病變、急慢性腦血管病等導致的眩暈；排除梅尼埃病、前庭神經元炎等前庭外周性眩暈；排除既往有腦動脈瘤患者；排除3 個月內腦出血史和頸椎手術史，1 個月內有頭部外傷史患者，急性眩暈患者血壓≥180/100 mmHg；排除頸部活動受限、不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用頭部震動法治療，具體操作如下：（1）患者側臥于診療床上，患側朝下，頭部緊貼于診療床，操作者位于患者頭部前方。（2）操作者扶住患者頭部，輕輕抬起30°～45°，快速向下撞擊床面，力度要適中，不要太重或太輕，重復5 ～10 次，每次間隔數秒鐘，同時觀察患者眼震情況。（3）頭部及身體同時向健側方向緩慢轉90°至平臥位，停留約30 s。（4）頭部及身體同時再向健側轉90°至健側臥位，頭部緊貼于床面，操作者再次扶住患者頭部，輕輕抬起30°～45°，快速向下撞擊床面，力度要適中，不能太重或太輕，重復5 ～10 次，每次間隔數秒鐘，同時觀察患者眼震情況，震動10 次后仍有向地性眼震，可適當延長數次，待眼震消失后停止震動操作。（5）頭部再向健側方向轉45°，身體保持不動，保持該動作5 min 左右，最后坐起觀察有無眼震，并詢問有無眩暈情況。

1.2.2 對照組 采用Barbecue 法[7]復位治療，操作如下：（1）初始位置為患側臥位，身體垂直于床面。（2）頭及身體同步向健側轉90°至平臥位，停留至少30 s，待眼震消失。（3）頭及身體同步向健側轉90°至健側臥位，停留至少30 s，待眼震消失。（4）頭及身體繼續(xù)同步向健側轉90°至俯臥位，同時微微低頭，停留至少30 s。（5）頭部及身體繼續(xù)向健側轉90°至患側臥位，不停留再轉90°回到平臥位。整個過程共轉動450°，完成上述動作后緩慢坐起。

兩組患者復位治療后均要求家屬看護好患者，防止突然出現傾倒、摔傷情況，復位后48 h 內應避免患側臥位。兩組患者均服用甲磺酸倍他司汀輔助治療（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20040130，6 mg/片）2 片/次，3 次/d，連續(xù)服藥2 周。復位后第2 天、第3 天和第4 天分別復診行Dix-hallpike 試驗和Supine-roll 試驗，如均未見水平向地性眼震，且患者眩暈癥狀消失，表示復位治療成功；繼續(xù)給予其所在組采用的方法治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定 依據2017 年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[6]，分為痊愈、顯效、無效。（1）痊愈：眩暈癥狀完全緩解，行Dix-Hallpike 試驗或Supine roll 試驗均未無眼震。（2）顯效：眩暈和（或）眼震有所減輕，但未完全消失。（3）無效：眩暈和（或）眼震未減輕，甚至加劇。總有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%[8]。復位治療后第2 天、第3 天 及第4 天患者復診時均需評估總有效率。

1.3.2 前庭癥狀指數評分 前庭癥狀指數評分（vestibular symptom index，VSI）[9]對于頭暈、相關前庭功能以及伴隨癥狀可以有效地評估，包括頭暈、頭痛、惡心、眩暈、平衡障礙、視覺敏感6 項，每項分值范圍0 ～10 分，總分共60 分，得分越低提示癥狀越輕，疾病影響越小[10]?；颊吖残杼顚? 次該量表，分別為治療前、治療后1 周、治療后1 月，患者評分有困難的，由醫(yī)生詢問情況后代填寫。

1.3.3 眩暈障礙評定量表 眩暈障礙評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）[11]臨床上常用該量表評估BPPV 患者治療前后的健康相關生活質量，是前庭系統(tǒng)疾病患者對眩暈殘障影響的自我感知評價量表，可準確地反映眩暈程度的變化，有較高的可信度。該量表包含情感（emotional，E）、軀體（physical，P）、功能（functional，F）3 個方面，共有25 個項目，每個項目均有“是、有時、無”3 個答案，分別計為“4、2、0”分，總分0 ～100分，評分越低說明疾病的影響越小，患者生活質量越好?；颊咄瑯有杼顚? 次該量表，分別為治療前、治療后1 周、治療后1 個月，患者不能評分的，由醫(yī)生詢問后代其填寫。

1.3.4 復發(fā)情況 統(tǒng)計患者治療后1 個月內的復發(fā)情況，若非復診時間出現復發(fā)情況，可隨時來院復診。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后DHI 評分比較

兩組患者治療前DHI 總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后1 周及1 個月兩組患者評分較治療前均有顯著降低，但觀察組DHI 評分下降幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后DHI 評分比較（分， ±s）

表1 兩組患者治療前后DHI 評分比較（分， ±s）

注：對照組、觀察組治療后1 周與治療前比較，t=25.522、27.395，P 均＜0.001；對照組、觀察組治療后1 個月與治療前比較，t=26.610、26.967，P 均＜0.001。

組別 治療前 治療后1 周 治療后1 個月對照組（n=190） 72.26±10.86 21.79±11.77 10.84±5.62觀察組（n=190） 72.32±11.85 16.42±8.26 7.51±3.84 t 值 0.045 5.146 6.763 P 值 0.964 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者療效比較

觀察組第2 天總有效率為94.74%、第3 天總有效率98.42%、第4 天總有效率99.47%；均高于對照組的73.68%、86.84%、94.74%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者第2、3、4 天有效率比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后VSI 評分比較

治療前兩組VSI 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后1 周及1 個月兩組患者評分較治療前均有顯著降低，但觀察組下降幅度更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后VSI 評分比較（分， ±s）

表3 兩組患者治療前后VSI 評分比較（分， ±s）

注：對照組、觀察組治療后1 周與治療前比較，t=33.657、27.587，P 均＜0.001；對照組、觀察組治療后1 個月與治療前比較，t=34.219、27.296，P 均＜0.001。

組別 治療前 治療后1 周 治療后1 個月對照組（n=190） 43.97±6.03 22.04±9.03 10.92±4.39觀察組（n=190） 43.41±5.96 12.94±6.46 7.89±3.99 t 值 0.915 11.299 7.026 P 值 0.361 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者復發(fā)情況比較

治療后1 月觀察組復發(fā)率為13.16%，略低于對照組的15.79%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者復發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

自1921 年Barany 報道首例BPPV 患者以來已有百年余，人們對BPPV 的認識也已經有了長足的進步[12]。目前廣泛認為是由內耳橢圓囊囊斑上脫落的耳石顆粒（碳酸鈣結晶）進入到不同的半規(guī)管內，自由漂浮于半規(guī)管內或黏附于壺腹嵴膠頂，當頭部改變位置時（在重力方向上），耳石移動后推動半規(guī)管內的淋巴液產生異常流動，異常淋巴液流動或是壺腹嵴膠頂異常的密度改變（由于耳石顆粒直接黏附）導致雙側的壺腹嵴膠頂的毛細胞動、靜纖毛偏轉產生非對稱性興奮或抑制刺激，從而引起變位性眼震和眩暈癥狀[13]。BPPV 手法復位的根據便是耳石學說，根據耳石顆粒進入不同的半規(guī)管，及三對共軛半規(guī)管所處的空間位置關系，及不同半規(guī)管耳石所產生的眼震區(qū)別，設計演化出針對不同半規(guī)管耳石癥的復位方法，目前已被廣泛接受認可，臨床上得到大規(guī)模應用。

BPPV 按發(fā)病原因可分為原發(fā)性BPPV 和繼發(fā)性BPPV。原發(fā)性BPPV 的發(fā)病機制目前的尚不清楚，大多認為是退行性變導致[14]。繼發(fā)性BPPV 可由后循環(huán)缺血、前庭神經炎、突發(fā)性耳聾、頭部外傷等引起。目前BPPV 治療首推耳石手法復位治療，是最為有效、安全、經濟的治療方案[15]。耳石手法復位是根據半規(guī)管耳石假說，通過某種頭部轉動方法，使游離的耳石顆粒按照預期的運動路線，重新回到橢圓囊內，并由橢圓囊內的黑暗細胞吸收清除，正常的內淋巴液的流動沒有了耳石顆粒的干擾，因此頭暈癥狀就會緩解。但仍有部分患者由于半規(guī)管內存在狹窄、結構上的缺陷等情況，或是內耳淋巴液密度異常改變等原因，耳石顆粒出現嵌頓、粘連于管壁或聚集成團塊現象，不容易復位，或經過數次復位治療后仍殘留有忽悠感、晃動感、頭部不清醒感等殘余癥狀。對于水平半規(guī)管BPPV，情況相對復雜一些，由于水平半規(guī)管呈2/3 圓形管道，兩端都與橢圓囊相通，可分為長臂、近單腳端、短臂幾個部分，長臂與橢圓囊連接處呈漏斗結構，壺腹嵴位于前臂近橢圓囊側。耳石顆粒處于半規(guī)管內的不同位置，引起的眼震亦不同，例如耳石顆粒自由漂浮于半規(guī)管淋巴液時，良性陣發(fā)性位置性眩暈滾轉試驗（roll-test）可誘發(fā)出向地性眼震，當耳石顆粒黏附于壺腹嵴膠頂或靠近壺腹嵴時，產生離地性眼震。在治療過程中，兩種眼震形式會相互轉化，這是導致水平半規(guī)管BPPV 手法治效較差的主要原因。

由于本研究只關注水平向地性眼震的水平半規(guī)管BPPV，故背地性眼震的水平半規(guī)管BPPV 不在本研究討論范圍，不做過多闡述。由于患者內淋巴液密度、半規(guī)管結構上可能存在差異，導致脫落的耳石顆粒于半規(guī)管內可能有卡頓、黏附、聚集等現象，而且傳統(tǒng)的復位治療方法（如Barbecue 法）動作較為輕柔，導致黏附的耳石顆粒不易剝離，所以不能按照預期的耳石運動路線將其復位至橢圓囊中。例如有些水平半規(guī)管BPPV 患者在行roll-test 時一側可見水平向地性眼震，而另一側向地性眼震不明顯或消失，按照水平半規(guī)管BPPV 診斷原則，此時往往會認為眼震強度大的一側為患側，導致側別判斷錯誤，按照此治療時往往復位不成功。在給與頭部震動法治療后，耳石顆粒剝離下來，最初向地性眼震弱或消失的一側往往會出現很強的眼震出現，可以糾正最初的判斷方向相反的問題，提高復位療效。還有部分患者，水平向地性眼震的時間很長，無明顯漸強漸弱的特點，往往為勻速緩慢遞減型，持續(xù)時間往往超過1 min 甚至更久，此類患者認為與淋巴液的密度改變有關[16]，可能合并耳石黏附、聚集，這類患者采用傳統(tǒng)的Barbecue 法效果較為遜色。Barbecue 法身體和頭部需要轉動4 次，共450°，對于高齡患者，腰部外傷、近期腰部手術及聾啞、劇烈嘔吐、前庭系統(tǒng)過于敏感者往往不能耐受，配合有些困難，導致復位治療效果欠佳。頭部震動法很好地彌補了Barbecue 復位方法的不足，整個治療過程患者只需翻身一次，頭部轉動225°，身體轉動180°即可，相對比較容易配合，在給與頭部震動治療的過程中，黏附在半規(guī)管壁或壺腹嵴附近的耳石顆粒能夠盡可能剝離下來，成為自由漂浮的顆粒，使耳石復位治療成功率大大提高。此研究中觀察組經治療后第2 天總有效率達到94.74%，第3 天總有效率98.42%，第4 天總有效率99.47%，明顯高于對照組（73.68%、86.84%、94.74%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組在DHI 評分、前庭指數評分（VSI）下降幅度上也明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示治療后患者在頭暈緩解、生活質量的改善上更有優(yōu)勢。本研究頭部震動法的1 次治療有效率大大優(yōu)于傳統(tǒng)的滾轉復位方法，意味著患者能更快而有效地緩解，減少患者不斷就醫(yī)、復診的頻率和過度醫(yī)療的情況。臨床上相當一部分BPPV 患者，尤其難治性BPPV 患者，雖然明確診斷為BPPV，但是即使多次采用常規(guī)的復位治療方法治療，患者仍然不能達到滿意的治療效果，患者仍然痛苦不堪，無法正常的生活，因此導致患者不斷就醫(yī)，甚至輾轉于多家醫(yī)院，往往出現過度檢查及過度治療情況（如各種頭顱MRI 及頸椎MRI 檢查增強顱腦血管檢查及大量無關輸液治療及口服大量無關藥物），嚴重增加了患者的負擔。在復發(fā)率方面，觀察組為13.16%，略低于對照組的15.79%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示耳石的復發(fā)情況與采取何種復位治療方案并無明顯相關性。

綜上所述，頭部震動法可以明顯縮短病程，提高治愈率，快速有效的改善患者的頭暈狀況，且患者更容易配合醫(yī)生的操作步驟，復位治療的醫(yī)生操作起來更簡單，只需要一名醫(yī)師操作即可完成，且不需要太大運動幅度與力度，對于女性醫(yī)師實施治療操作更有實用性，有一定的臨床推廣價值，對今后良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南可提供一定借鑒。但頭部震動法也有一定的局限性，對于那些高齡患者不能配合、近期有頸部手術、頸部僵硬活動受限、1 月內有頭部外傷或合并腦動脈瘤、大面積腦梗死及頸動脈多發(fā)不穩(wěn)定斑塊等情況的患者，為安全起見，最好不要采用頭部震動法治療，以免導致不良后果出現。