米紅巖 李澤民

作者單位：酒泉市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，甘肅 酒泉 735000

終末期腎病即腎臟病癥已經(jīng)發(fā)展至末期，患者腎功能顯著下降，無(wú)法維持正常腎功能。當(dāng)前時(shí)代背景下，腎臟疾病發(fā)病率高，尤其以中老年群體高發(fā)，對(duì)其生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重影響，甚至威脅其生命安全[1]。血液透析治療是治療終末期腎病的常用治療方法，但是在實(shí)際治療中也容易引起心臟瓣膜鈣化情況，對(duì)心功能也是一個(gè)較大的影響。目前，腎臟疾病患者較多，許多患者在被確診為腎臟疾病時(shí)已經(jīng)達(dá)到了中后期，機(jī)體內(nèi)堆積大量的毒素，出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫等臨床癥狀[2]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，可采取血液透析治療析出血液中的毒素，幫助穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，但在接受血液透析治療時(shí)，極有可能會(huì)因一些因素引起心臟瓣膜鈣化或其他并發(fā)癥，現(xiàn)如今臨床上正對(duì)血液透析治療引起心臟瓣膜鈣化的影響因素進(jìn)行深入研究，并取得了一些進(jìn)展，這對(duì)提高血液透析治療效果、提升安全性和患者生活質(zhì)量有積極作用。本研究以甘肅省酒泉市人民醫(yī)院終末期腎臟病和血液透析患者為研究對(duì)象，探討終末期腎臟病和血液透析患者心臟瓣膜鈣化的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年8 月—2021 年3 月甘肅省酒泉市人民醫(yī)院終末期腎臟病和血液透析患者79 例為研究對(duì)象，入組患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分為心臟瓣膜鈣化組和非心臟瓣膜鈣化組。心臟瓣膜鈣化組30 例，男女比例為17 ∶13，年齡41 ～78 歲，平均（66.96±7.14）歲；非心臟瓣膜鈣化組49 例，男女比例為23 ∶26，年齡42 ～67 歲，平均（65.47±6.48）歲。本次研究已經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，均自愿參與試驗(yàn)研究，已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。兩組研究對(duì)象一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷，患者腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 mL/（min·1.73 m2）。（2）透析治療時(shí)間＞3 個(gè)月。（3）病情穩(wěn)定，能進(jìn)行溝通與交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在既往心臟瓣膜置換、惡性腫瘤病變、嚴(yán)重感染、心血管疾病。（2）凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎功能異常者。（3）中途放棄診療或中轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院者。

1.2 方法

收集兩組患者的基本資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)等數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行綜合、全面的分析。對(duì)比兩組患者的各方面指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)可能的影響因素進(jìn)行單因素與多因素Logistic 回歸分析[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

包括年齡、性別、血壓、腦血管疾病數(shù)、糖尿病數(shù)、高血壓數(shù)、透析齡、左室射血分?jǐn)?shù)、左室擴(kuò)張、左室肥厚、瓣膜關(guān)閉不全數(shù)、腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分（abdominal aortic calcification score，AACS）（該評(píng)分的分值范圍為0 ～24 分，分值越高表示鈣化情況越嚴(yán)重，≤4 分時(shí)表示無(wú)或輕度鈣化，5 ～15 分、16 ～24 分分別為中度鈣化、重度鈣化）[3]、白蛋白、血紅蛋白、尿酸、血磷、血鈣、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)過(guò)程中的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理工具選用SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

心臟瓣膜鈣化組和非心臟瓣膜鈣化組性別、舒張壓、收縮壓、腦血管疾病占比、左室射血分?jǐn)?shù)、左室擴(kuò)張占比、血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心臟瓣膜鈣化組年齡、糖尿病占比、高血壓占比、透析齡、左室肥厚占比、瓣膜關(guān)閉不全占比、AACS 評(píng)分、血磷、血鈣、總膽固醇、LDL-C和尿酸高于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；白蛋白低于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

腎臟是人體重要臟器，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡、排泄雜質(zhì)、毒素有主要作用。當(dāng)前時(shí)代背景下因多方面因素的影響，使得腎臟疾病高發(fā)，而且多數(shù)腎臟疾病以慢性為主，會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)性的危害患者腎臟功能。目前醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展迅速，臨床上對(duì)于腎臟疾病的治療主要以血液透析為主，但是在血液透析治療時(shí)，患者也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，心臟瓣膜鈣化便是其中比較常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)之一。臨床上對(duì)于并發(fā)心臟瓣膜鈣化的患者進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生心臟瓣膜鈣化后，患者的預(yù)后情況會(huì)受到嚴(yán)重影響，若是未能夠得到及時(shí)且有效的治療，可能會(huì)引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等情況，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){到患者的生命安全。

楊艷娜[5]研究表明，心臟瓣膜鈣化的情況主要發(fā)生于主動(dòng)脈瓣、二尖瓣，通過(guò)對(duì)患者心臟瓣膜鈣化發(fā)生情況的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，主動(dòng)脈瓣的心臟瓣膜鈣化發(fā)生率為28%～44%，二尖瓣則為25%～38%，同時(shí)心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率與患者的腎功能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著腎臟疾病的加劇，腎臟功能逐步下降，那么心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率也會(huì)隨之增加。同時(shí)，相關(guān)專家對(duì)發(fā)生心臟瓣膜鈣化的患者預(yù)后情況進(jìn)行了長(zhǎng)期性的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，部分情況比較嚴(yán)重的患者相繼出現(xiàn)了心律失常、瓣膜狹窄、心肌缺血或梗死等危險(xiǎn)情況，均能增加心臟瓣膜鈣化發(fā)生率，從而影響患者心腎功能。當(dāng)前臨床上對(duì)于終末期腎臟病血液透析患者發(fā)生心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素分析非常重視，進(jìn)而開(kāi)展了本次研究。

心臟瓣膜鈣化的發(fā)病具有一定的復(fù)雜性，受多因素影響。瓣膜間質(zhì)細(xì)胞、瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞是心臟瓣膜的兩大組成部分，在發(fā)生心臟瓣膜鈣化的過(guò)程中會(huì)率先發(fā)生變化。有相關(guān)科研人員猜測(cè)心臟瓣膜鈣化的發(fā)病機(jī)制與血管鈣化有相似性，只是其中的分子機(jī)制和細(xì)胞基礎(chǔ)不同，這一猜測(cè)在目前占有理論上的主導(dǎo)地位[6]。到目前為止，對(duì)心臟瓣膜鈣化的認(rèn)知主要以瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞功能受損而引發(fā)瓣膜間質(zhì)細(xì)胞功能失調(diào)導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化，其具體分子機(jī)制包括以下幾個(gè)方面。

鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素（parathyroid，PTH）。磷在人體內(nèi)有一定的含量，腎臟在代謝過(guò)程中依靠四種調(diào)節(jié)因素進(jìn)行磷的正常代謝，即Klotho 蛋白、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（fibroblast growth factor23， FGF23）、PTH 以及25-二羥維生素D3等。經(jīng)過(guò)本次研究分析來(lái)看，存在心臟瓣膜鈣化的患者均出現(xiàn)了不同程度的磷代謝失調(diào)問(wèn)題，如表1 所示，鈣化組患者的血磷指標(biāo)為（1.93±0.32）mmol/L，而未鈣化組為（1.63±0.28）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?，F(xiàn)如今在心臟瓣膜鈣化的研究中均認(rèn)為磷的代謝失調(diào)與心臟瓣膜鈣化密切相關(guān)。于紫婷等[7]對(duì)近500 名終末期腎臟疾病患者進(jìn)行了血磷與心臟瓣膜鈣化情況的相關(guān)性研究，結(jié)果表明，隨著血磷的增加，患者心臟瓣膜鈣化的風(fēng)險(xiǎn)就越高，每增加1 mg/dL，出現(xiàn)二尖瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣鈣化的風(fēng)險(xiǎn)率將會(huì)增加62%、33%。同時(shí)在腎臟的代謝中，若是腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）不足30 mL/min，患者便會(huì)產(chǎn)生磷代謝異常，導(dǎo)致患者甲狀旁腺激素分泌量增加，如此一來(lái)磷的代謝異常將會(huì)不斷地惡化，患者腎功能也會(huì)隨之下降。也有研究表明磷的代謝異常，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生率增加，對(duì)患者內(nèi)皮功能的影響十分嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞死亡。

表1 心臟瓣膜鈣化影響因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

穩(wěn)定的腎臟功能對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡意義重大，但在發(fā)生腎臟疾病后，患者的腎臟功能會(huì)隨之逐步下降，不能正常進(jìn)行各種微量元素的代謝，尤其是鈣與磷。通過(guò)前文分析來(lái)看，磷代謝失調(diào)是心臟瓣膜鈣化發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一[8]。目前慢性腎臟疾病患者在臨床治療中主要以血液透析治療為主，在血液透析治療過(guò)程中，血液中的毒素能夠被析出，但在血液透析治療的過(guò)程中也會(huì)應(yīng)用到一定量的鈣磷結(jié)合劑，如此一來(lái)便可能會(huì)加劇對(duì)磷代謝異常的影響，使得患者出現(xiàn)血鈣升高問(wèn)題。如本次研究結(jié)果中表1 所示，鈣化組患者的血鈣含量為（2.38±0.37）mmol/L，明顯高于未鈣化組（2.09±0.22）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在鈣的代謝與調(diào)節(jié)中，VSMC的表型在這其中有相關(guān)性，但是因鈣的代謝異常，不利于細(xì)胞功能的發(fā)揮，而且通過(guò)本次研究分析來(lái)看，鈣的代謝異常是導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化的主要危險(xiǎn)因素之一[9]。人體內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)與PTH 有相關(guān)性，據(jù)調(diào)查分析來(lái)看，許多終末期腎臟疾病患者在治療過(guò)程中除有一定的心臟瓣膜鈣化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)外，也可能會(huì)有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的問(wèn)題，如此一來(lái)便對(duì)鈣的代謝產(chǎn)生了影響，并且因患者機(jī)體內(nèi)血鈣含量比較高，也容易引起線粒體氧化應(yīng)激反應(yīng)，不利于ATP 的合成，最終容易出現(xiàn)異位鈣化、細(xì)胞壞死的問(wèn)題[10]。

糖尿病、高血壓。當(dāng)前時(shí)代背景下，因人們生活質(zhì)量的提升，也使得一些慢性病高發(fā)，糖尿病、高血壓便是其中比較常見(jiàn)的慢性病，給患者身體帶來(lái)長(zhǎng)期持續(xù)性的損傷，治療難度也非常大，患者往往需要終身用藥。有專家學(xué)者對(duì)糖尿病患者的心臟瓣膜進(jìn)行了深入研究，結(jié)果顯示糖尿病患者的心臟瓣膜功能明顯下降，尤其是其二尖瓣，并伴隨有鈣化現(xiàn)象，如此一來(lái)使得瓣膜功能明顯失調(diào)。在糖尿病、高血壓的長(zhǎng)期影響下，患者機(jī)體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境相對(duì)比較紊亂，以至于可能會(huì)產(chǎn)生一些自由基，此類自由基的長(zhǎng)期活動(dòng)下便會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，同時(shí)非受體酪氨酸家族（janus kinase，JAK）、胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶（PI3K）等信號(hào)通路也能夠被激活，以至于會(huì)加劇對(duì)心臟瓣膜功能的損傷，因此可以說(shuō)糖尿病是終末期腎臟疾病患者出現(xiàn)心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素之一。與糖尿病相比，高血壓也可能會(huì)加劇心臟瓣膜鈣化，從本次研究結(jié)果可見(jiàn)，心臟瓣膜鈣化組高血壓病占比高于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因：持續(xù)的高血壓能引起內(nèi)皮損傷，從而增強(qiáng)脂質(zhì)的滲透入瓣膜內(nèi)。同時(shí)，持續(xù)的高血壓能增加發(fā)終末期腎臟病和血液透析患者機(jī)械應(yīng)力，從而激活細(xì)胞以獲得分泌型。曹紅霞[11]研究表明，當(dāng)暴露于高血壓患者相似的循環(huán)機(jī)械牽張力下，過(guò)表達(dá)的成骨基因的人瓣膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生礦化微粒。在當(dāng)前時(shí)代背景下，高血壓已經(jīng)成為威脅人類健康的三大疾病之一，并且在我國(guó)的發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)70%。同時(shí)，部分慢性腎臟疾病患者在達(dá)到3 期后，合并高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。因高血壓影響，心臟需要更大的壓力迸射血液，心臟的收縮、舒張過(guò)程會(huì)有較大的壓差，長(zhǎng)期發(fā)展下，會(huì)影響心血管內(nèi)的血管活性物質(zhì)分泌，久而久之便容易使得內(nèi)皮功能紊亂，給心臟瓣膜鈣化的發(fā)生埋下隱患[12]。

炎癥及氧化應(yīng)激。終末期腎臟疾病患者在接受血液透析的治療過(guò)程中雖然可以將機(jī)體內(nèi)的一些小分子雜質(zhì)或毒素清除，但是仍然會(huì)有一些毒素?zé)o法清除，在長(zhǎng)期維持性血液透析治療下，會(huì)使其機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)明顯的全身性微炎癥反應(yīng)，通過(guò)對(duì)終末期腎臟疾病患者的生化檢驗(yàn)來(lái)看，其機(jī)體內(nèi)的超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）含量相對(duì)比較高。hs-CRP 一般會(huì)在機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)組織損傷時(shí)含量增加，也是一種炎癥標(biāo)志物。據(jù)悉終末期腎臟疾病患者之所以會(huì)出現(xiàn)hs-CRP 含量增加，與其機(jī)體內(nèi)的微炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，而且也有研究結(jié)果顯示，已經(jīng)從多名終末期腎臟疾病患者機(jī)體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），表明炎癥反應(yīng)可能與心臟瓣膜鈣化的發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)[13]。心臟瓣膜鈣化患者機(jī)體內(nèi)也有明顯的氧化應(yīng)激情況，通過(guò)終末期腎臟疾病患者與健康者的比較分析結(jié)果來(lái)看，終末期腎臟疾病患者機(jī)體內(nèi)有較高的過(guò)氧化氫含量，而且因高含量的過(guò)氧化氫影響，會(huì)對(duì)患者的核心結(jié)合因子α1（core binding factor-α1，Cbfα1）產(chǎn)生直接性的刺激，并能夠?qū)Π昴らg質(zhì)細(xì)胞功能產(chǎn)生威脅。

本次試驗(yàn)中，圍繞引發(fā)終末期腎臟病和血液透析患者心臟瓣膜鈣化的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果表明：心臟瓣膜鈣化組年齡、糖尿病、高血壓、透析齡、左室肥厚占比、瓣膜關(guān)閉不全占比、AACS 評(píng)分、血磷、血鈣、總膽固醇、總膽固醇、LDL-C 和尿酸高于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；白蛋白低于非心臟瓣膜鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，終末期腎臟病和血液透析患者心臟瓣膜鈣化發(fā)生率較高，受到的影響因素較多，其中的分子機(jī)制也十分復(fù)雜，如在血液透析治療過(guò)程中，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)以及各種毒素的刺激，會(huì)產(chǎn)生一些炎性因子，如CRP，而該因子也是導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；再如膽固醇、LDL-C、HDL-C 等血脂指標(biāo)，表示患者血脂異常，而在臨床上血脂異常也是導(dǎo)致心血管疾病的病因。

綜上所述，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)心臟瓣膜鈣化影響因素的研究，證實(shí)了各影響因素對(duì)心臟瓣膜鈣化發(fā)展進(jìn)程的影響，與多名專家的臨床研究結(jié)果相同，且研究結(jié)果可以為對(duì)后續(xù)有關(guān)心臟瓣膜鈣化的治療提供借鑒，進(jìn)而可實(shí)施針對(duì)性的治療。