潘娟 龍晶 張怡波

作者單位：株洲市中心醫(yī)院超聲科，湖南 株洲 412000

妊娠期高血壓是婦產(chǎn)科的常見病和高發(fā)病，目前隨著我國妊娠女性在飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動習(xí)慣的改變，使得其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢；由于妊娠期高血壓不僅影響孕產(chǎn)婦自身的身體健康和孕期安全，而且還會導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，容易導(dǎo)致各類并發(fā)癥如宮內(nèi)窘迫[1]。胎兒宮內(nèi)窘迫不僅是造成新生兒出生窒息的首要原因，同時也是造成新生兒圍產(chǎn)期死亡或引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險因素，因此如何早期評估妊娠期高血壓產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫是提高新生兒出生質(zhì)量的關(guān)鍵[2-3]。然而臨床對于胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷準(zhǔn)確率較低，早期多是在胎兒分娩后才能判斷，但已經(jīng)錯過了治療的最佳時機(jī)；雖然也有研究指出可以通過評估胎動、羊水、胎兒監(jiān)護(hù)等指標(biāo)進(jìn)行診斷胎兒窘迫，但上述指標(biāo)均為間接指標(biāo)，并非胎兒窘迫診斷的特異性指標(biāo)，具有較高的誤診率[4-5]。超聲檢查作為臨床無創(chuàng)無輻射的影像學(xué)檢查方案，在孕期產(chǎn)檢中發(fā)揮了重要的評估價值，而隨著超聲診斷技術(shù)和設(shè)備的更新，利用彩色多普勒超聲技術(shù)對血流動力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測和評估更是為臨床診斷胎兒宮內(nèi)窘迫提供了可行性[6-7]。為進(jìn)一步評價妊娠期高血壓產(chǎn)婦應(yīng)用彩色多普勒超聲對宮內(nèi)窘迫的診斷價值，筆者開展此次專項(xiàng)研究，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整理、總結(jié)并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2020 年1 月在株洲市中心醫(yī)院診斷明確的44 例妊娠期高血壓宮內(nèi)窘迫患者納入觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為診斷明確的妊娠期高血壓產(chǎn)婦。（2）經(jīng)產(chǎn)前診斷和妊娠結(jié)果證實(shí)為宮內(nèi)窘迫。（3）孕婦臨床資料完整且均為單胎活胎。（4）妊娠期彩超檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、心肺功能異常者。（2）嚴(yán)重、其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病患者。44 例產(chǎn)婦中年齡最小24 歲，最大38 歲，平均年齡（31.35±6.68）歲，其中初產(chǎn)婦20 例，經(jīng)產(chǎn)婦24 例，平均孕周（39.20±0.69）周。選擇40 例同期檢查的正常孕婦作為對照組，其中年齡最小23 歲，最大38 歲，平均年齡（31.08±6.41）歲，其中初產(chǎn)婦19 例，經(jīng)產(chǎn)婦21 例，平均孕周（38.89±0.72）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已向株洲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會申請并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有檢查對象均在分娩前由專業(yè)技術(shù)人員操作美國通用E8 彩色多普勒超聲診斷儀（型號Voluson E8），超聲探頭為C1-5 進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，其中探頭頻率設(shè)置3.0 ～5.0 MHz。所有檢查對象均在檢查前接受個性化健康教育和注意事項(xiàng)介紹，在入室后指導(dǎo)檢查對象取常規(guī)仰臥位，囑其保持平靜呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

檢查人員操作探頭按照常規(guī)產(chǎn)科超聲體檢流程對對胎兒進(jìn)行有無畸形、臍帶情況、羊水情況（羊水池最大深度、羊水性狀指數(shù)）的檢查，同時對胎盤分級程度、胎心、胎動情況進(jìn)行檢查和評估；利用彩色多普勒超聲技術(shù)（color Doppler flow imaging，CDFI） 對 胎 兒 臍 動 脈（umbilical artery，UA）、 大 腦 中 動 脈（middle cerebral artery，MCA）的收縮期最大流速（peak velocity during ventricular systole，S）與舒張末期流速（peak velocity during ventricular diastole，D） 的 比 值（S/D）、 搏 動 指數(shù)（pulsatility index，PI）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）指標(biāo)水平變化情況進(jìn)行監(jiān)測和記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均輸入至SPSS 23.0 版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈血流動力學(xué)指標(biāo)水平的比較

相較于≤孕30 周，對照組產(chǎn)婦臨產(chǎn)前臍動脈S/D、PI 均存在明顯降低，RI 水平明顯升高，觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)前臍動脈S/D、PI、RI 水平均明顯升高；觀察組產(chǎn)婦≤孕30 周和臨產(chǎn)前臍動脈S/D、PI 均明顯高于對照組水平，RI 水平明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈血流動力學(xué)指標(biāo)水平的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈血流動力學(xué)指標(biāo)水平的比較（±s）

組別 S/D t 值 P 值 PI（cm） t 值 P 值≤孕30 周 臨產(chǎn)前 ≤孕30 周 臨產(chǎn)前對照組（n=40） 3.10±0.32 2.09±0.21 16.689 0.000 0.91±0.25 0.81±0.13 2.245 0.029觀察組（n=44） 3.67±0.36 4.20±0.40 6.533 0.000 1.31±0.17 1.38±0.11 2.293 0.024 t 值 7.485 29.539 - - 8.368 21.169 - -P 值 0.000 0.000 - - 0.000 0.000 - -

表1 （續(xù)）

2.2 兩組產(chǎn)婦彩色多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)水平的比較

相較于≤孕30 周，對照組和觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)前大腦中動脈S/D、PI、RI 均存在明顯降低，觀察組產(chǎn)婦≤孕30 周和臨產(chǎn)前大腦中動脈S/D、PI、RI 均明顯低于對照組水平，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦彩色多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)水平的比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦彩色多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)水平的比較（±s）

組別 S/D t 值 P 值 PI（cm） t 值 P 值≤孕30 周 臨產(chǎn)前 ≤孕30 周 臨產(chǎn)前對照組（n=40） 4.20±0.31 3.83±0.22 6.156 0.000 1.83±0.33 1.64±0.26 2.86 0.005觀察組（n=44） 3.27±0.29 3.08±0.26 3.236 0.002 1.42±0.28 1.31±0.21 2.085 0.040 t 值 13.856 13.927 - - 5.992 6.245 - -P 值 0.000 0.000 - - 0.000 0.000 - -

表2 （續(xù)）

3 討論

孕婦妊娠期高血壓出現(xiàn)后，不僅會引起孕婦自身血壓升高，導(dǎo)致微小動脈供血不足、血液含氧量不足，而且血管過度收縮還會造成胎盤供血量減少，影響到氧氣和營養(yǎng)的輸送，造成胎兒宮內(nèi)氧氣，從而造成胎兒發(fā)育會受到阻礙，最終發(fā)展為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和胎兒宮內(nèi)窘迫[8]。胎兒窘迫可分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫，其中急性胎兒窘迫主要表現(xiàn)為胎心率的變化，正常的胎心率在120 ～160 次/min，而胎兒窘迫時胎心率通常會超過160 次/min，隨后心率逐漸減慢，甚至少于100 次/min，此外在窘迫初期，胎兒的胎動頻繁，繼而轉(zhuǎn)弱并次數(shù)減少，進(jìn)而消失；慢性胎兒窘迫則是在慢性缺氧的情況下發(fā)生的，并合并出現(xiàn)胎兒發(fā)育及營養(yǎng)不正常，在分娩期間和出生后易發(fā)生進(jìn)一步缺氧[9-10]。因此臨床上要加強(qiáng)對孕婦的定期產(chǎn)檢，進(jìn)行胎心監(jiān)測及B 超檢查，有助于及早發(fā)現(xiàn)異常情況以判斷是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫[11]。

目前臨床上對于胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷在利用彩色多普勒超聲技術(shù)之前主要依賴常規(guī)體檢如胎心、胎動以及相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)檢測結(jié)果，如正常孕婦胎心率20 ～40 次/min，胎心監(jiān)測提示胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率＜3 次/min 則可能存在胎兒窘迫；正常妊娠近足月時胎動次數(shù)超過20 次/24 h，若胎心率＞160 次/min，尤其是＞180 次/min，則提示胎兒處于缺氧初期，而胎心率＜120 次/min，尤其＜100 次/min 則屬于危險征；此外胎兒頭皮血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示血pH ＜7.20，PO2＜1.3 kPa（10 mmHg），PCO2＞8.0 kPa（60 mmHg）。關(guān)莉[12]在研究中分別比較了健康孕婦、妊娠高血壓孕婦、輕度子癇前期孕婦和重度子癇前期孕婦的活化部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原濃度（fibrinogen concentration，F(xiàn)IB）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、D 二聚體（D-dimer，D-D）指標(biāo)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與健康孕婦相比,隨著妊娠期高血壓病情不斷發(fā)展,雖然妊娠高血壓孕婦、輕度子癇前期孕婦和重度子癇前期孕婦的TT 指標(biāo)水平未見差異，但APTT、PT 水平呈現(xiàn)下降趨勢，而FIB 和D-D 指標(biāo)水平呈現(xiàn)升高趨勢。由此可見，與正常孕婦相比，孕晚期妊娠高血壓孕婦血液處于相對高凝狀態(tài), 其凝血指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度變化，證實(shí)孕晚期妊娠高血壓孕婦血液中的凝血指標(biāo)的變化情況進(jìn)行分析可提示宮內(nèi)窘迫[13]。其中胎動是唯一能被孕婦感知的，胎動過頻或胎動減少均是胎兒缺氧的先兆[14]，胎兒往往在胎動消失12 ～24 h 后死亡；基線變異是指胎兒心率出現(xiàn)波動，即1 min 內(nèi)最快心率和最慢心率的差值，該變異就代表了交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)的這種持續(xù)的相互作用，正常的變異代表了通過大腦皮質(zhì)、中腦、迷走神經(jīng)系統(tǒng)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的神經(jīng)通路，如果胎心率微小變異或消失，甚至出現(xiàn)胎兒心動過速，提示胎兒大腦已經(jīng)受到缺氧的損害[15-16]。然而上述研究結(jié)果缺乏統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)性，尤其是監(jiān)測手段、記錄方式等缺陷均會影響結(jié)果，從而導(dǎo)致臨床診斷出現(xiàn)誤診或漏診[17-18]。

研究指出孕婦在孕期存在影響自身血流動力學(xué)的疾病，如高血壓、慢性腎炎、妊娠期高血壓等，以及在分娩過程中產(chǎn)程延長、胎膜早破等，均屬于胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險因素[19]。本研究中妊娠期高血壓女性長期高血壓會造成母體全身小動脈痙攣，勢必造成子宮血管結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致胎兒血供不足。如本研究中觀察組的UA 血流動力學(xué)指標(biāo)（S/D、PI 和RI 值）隨著孕期的增加呈現(xiàn)明顯升高趨勢，且明顯高于同期2 個階段的健康對照組；而妊娠期高血壓胎兒的MCA 血流動力學(xué)指標(biāo)不僅低于同期對照組，而且還隨著孕周增加而呈現(xiàn)明顯降低趨勢；一方面說明了利用彩色多普勒超聲能夠?qū)θ焉锲诟哐獕哼M(jìn)行有效的預(yù)測。李小花等[20]在研究中對確診胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦按照出生后1 min Apgar 評分為標(biāo)準(zhǔn)分為正常組A 組、輕微異常B組和明顯異常C 組，并對每組新生兒利用彩色多普勒超聲檢測胎兒UA、RA 和MCA 的PI 值，測量胎兒臍靜脈（umbilical vein，UV）及DV 血流量，計算靜脈導(dǎo)管分流率（QDV/QUV），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組新生兒的UA 和MCA 的PI 值比較均存在顯著差異，其中C 組分別與A 組和B 組的QDV/QUV 比值存在差異，但A 組和B 組比較無差異；B 組和C 組的RA 的PI 值均與A組存在差異，而B 組和C 組之間無差異；說明彩色多普勒超聲監(jiān)測UA、MCA、RA 的PI 值及QDV/QUV 能夠不同程度預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的出生結(jié)局。此外本研究提示妊娠期高血壓胎兒的S/D 升高原因是因?yàn)镈 指標(biāo)水平下降，而D 表示舒張末期血流速度；同時PI 和RI 水平升高提示血管阻力增加，故當(dāng)血管遠(yuǎn)端阻力升高時，D 指標(biāo)水平才會降低，提示胎兒存在供血不足[21]。

綜上所述，妊娠期高血壓產(chǎn)婦應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查能夠?qū)μ旱哪殑用}、大腦中動脈血流情況進(jìn)行有效的監(jiān)測和評估，能夠準(zhǔn)確提高對宮內(nèi)窘迫的預(yù)測和評估，本研究為今后妊娠期高血壓產(chǎn)婦宮內(nèi)窘迫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了參考。