林若筠 楊依依 翁樺

作者單位：潮州市人民醫(yī)院產科，廣東 潮州 521000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指患者首次在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常[1]。GDM 的患者在全球范圍均有分布，本病在各個國家的發(fā)病率范圍為1%～4%，在國內的發(fā)病率為1%～5%[2-4]。GDM 如果得不到有效的控制，會對母嬰造成很大的影響，對于孕婦來說，GDM 可導致流產、死胎；導致微血管病變以及遠期代謝綜合征等。而對于胎兒，可能會導致胎兒畸形、巨大兒、先天性心臟病以及其他遠期不良結局。因此，對本病進行及時診斷和治療，防止疾病的進展，意義重大。飲食控制療法和運動療法是本病的基礎治療方案，其次是藥物療法，主要用于在基礎治療基礎上仍效果不佳的患者。適當的運動治療可以提高孕婦的胰島素敏感性，并降低胰島素抵抗，幫助妊娠期血糖水平恢復正常。運動通常指的是有氧運動（aerobic exercise，AE）及抗阻運動（resistance exercise，RE）。常用項目包括有步行、瑜伽及舉重等[2]。本研究選擇了適應性及安全性均較高的瑜伽運動，并根據患者的耐受力、生活方式、經濟狀況、是否發(fā)生并發(fā)癥等，制定了不同的瑜伽訓練方案。瑜伽訓練的運動強度較低，對力量要求不高，可以更好消耗體內的熱量，提高代謝率，同時還可以使人的心情舒暢、放松，非常適合孕婦鍛煉。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月潮州市人民醫(yī)院收治的496 例妊娠期糖尿病患者作為研究對象。納入標準：（1）經絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、影像學B 超檢查結合臨床確診妊娠，且符合《婦產科學》[4]中GDM 的診斷標準，即孕24 ～28 周口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）試驗，對空腹血糖、餐后2 h 血糖進行檢測，對空腹血糖＞5.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖＞8.5 mmol/L 則可診斷為妊娠期糖尿病。（2）本次妊娠為單胎妊娠，胎兒各項發(fā)育指標均在正常范圍，臨床資料完整。（3）無糖尿病家族史。（4）患者自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）血糖水平異常需行胰島素治療者。（2）高齡產婦、多胎妊娠、視網膜病變、胎兒生長受限、妊娠期高血壓等嚴重并發(fā)癥。（3）孕前糖尿病病史。（4）合并惡性腫瘤、精神類疾病、休克或其他重要臟器器質性病變。經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者入院時進行隨機編號，單數的246 例患者納入試驗組，雙數的250 例患者納入對照組。試驗組患者年齡范圍20 ～34 歲，平均（28.3±2.8）歲；對照組患者年齡范圍21 ～35 歲，平均（29.1±2.4）歲。兩組患者年齡數據差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者只接受合理的膳食指導，對患者進行必要的健康教育，囑咐其減少脂肪、糖類、淀粉攝入，適當補充維生素以及纖維素，飲食習慣盡量遵循少食多餐原則，并鼓勵其在家人保護下進行適當運動，以控制體質量和血糖水平。

在此基礎之上，試驗組患者接受個體化的運動干預，本試驗為個體化的瑜伽訓練，具體為：首先，為患者提供一個舒適且自由的訓練環(huán)境，準備軟硬合適瑜伽墊，穿著合適衣物，播放輕松的音樂，由專業(yè)的瑜伽教練進行教學指導。根據每個孕婦的實際情況制定了不同的瑜伽訓練方案，分為不同的班次進行訓練，而運動頻率及時長基本一致。運動注意事項：建議飯后30 min 開始運動。運動時間可以從10 min 開始，逐漸增加到40 min，間歇休息時間。運動頻率控制在3 ～5 次/ 周。運動時，如出現(xiàn)陰道流血、腹痛、陰道流水、呼吸困難、頭暈、劇烈頭痛、胸痛、肌無力等應及時就醫(yī)。

1.3 觀察指標

收集患者的一般資料，包括年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、學歷等情況。按照首次就診的時間隨機分組、進行相關干預，并在干預后采取每四周進行一次血糖水平的監(jiān)測。同時觀察兩組患者在干預前后的空腹血糖以及餐后2 h 血糖水平的差異以及對其母體妊娠結局、新生兒入新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）情況進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0 軟件包對本研究數據進行統(tǒng)計學整理和匯總。對數據驗證正態(tài)分布性后，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（-x±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、BMI 以及學歷方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），能夠進行比較。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后血糖情況比較

干預前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖差異無統(tǒng)計學意義（t=1.452、0.065，P＞0.05），能夠進行比較。接受不同方案干預后，兩組患者空腹血糖及餐后2 h 血糖水平均較干預前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步進行組間比較顯示，干預后，試驗組患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖低于對照組患者，差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（t=4.109、21.085，P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖情況比較（mmol/L，±s）

表2 兩組患者干預前后血糖情況比較（mmol/L，±s）

注：t1、P1 值表示干預后對照組與試驗組對比值。

組別 時間 空腹血糖 餐后2 h 血糖 t 值 P 值試驗組（n=246） 干預前 6.44±0.77 10.62±1.68 1.452 0.147干預后 4.88±0.82 6.53±1.21 17.750 0.000 t 值 21.834 31.149 - -P 值 0.000 0.000 - -對照組（n=250） 干預前 6.33±0.91 10.61±1.74 0.065 0.948干預后 5.23±1.06 8.85±1.24 34.923 0.000 t 值 12.392 12.989 - -P 值 0.000 0.000 - -t1 值 4.109 21.085 - -P1 值 0.000 0.000 - -

2.3 兩組患者妊娠結局及新生兒結局比較

試驗組孕婦的剖宮產率低于對照組患者，新生兒入住NICU 率亦低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者的妊娠結局及新生兒結局比較[例（%）]

3 討論

妊娠時可能發(fā)生兩種類型的糖尿病，一種是在妊娠之前就被診斷出了糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；另外一種是妊娠期出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿病”。超過80% 的糖尿病孕婦是GDM，而患有糖尿病的孕婦不到20%。GDM 的發(fā)病率在全球范圍內為1% ～14%，而在我國，GDM 的發(fā)病率在1% ～5%，近年來呈上升的趨勢。大部分GDM 患者在產后的糖代謝可以恢復到正常水平，但是以后發(fā)生Ⅱ型糖尿病的概率會更大。糖尿病孕婦的臨床表現(xiàn)比較復雜，對母親和孩子都有一定的危險性，需要引起足夠的關注。GDM 在中國的發(fā)病率逐年上升[4]，對孕婦和胎兒都有極大的危害。妊娠可使隱性的糖尿病變?yōu)轱@性，使得沒有糖尿病的孕婦出現(xiàn)GDM，使得原本的糖尿病患者的病情更加嚴重。妊娠初期的空腹血糖比較低，在使用胰島素的情況下，如果沒有控制好劑量可能導致低血糖的發(fā)生。隨著妊娠的進行，胰島素樣物質增多，需要繼續(xù)加大胰島素的使用。生產中的體力消耗大，進餐量少，如果不能及時降低胰島素的使用，就會出現(xiàn)低血糖。產后胎盤排出時，胎盤中的抗胰島素成分會快速流失，因此要盡快降低胰島素的使用。妊娠期間糖代謝發(fā)生了復雜的變化，在使用胰島素的情況下，如果不及時調整劑量，有可能出現(xiàn)血糖波動導致的相關并發(fā)癥。所以，減少妊娠期糖尿病的發(fā)生，是一項非常重要的任務[5]。研究表明，將瑜伽等有氧運動療法與基礎的營養(yǎng)膳食調控方案相結合，可以改善妊娠期GDM 患者的血糖控制，并降低剖宮產率、減少胎兒畸形及死胎的發(fā)生率[7]，降低新生兒NICU 的入住率，同時改善了母嬰的遠期結局。個體化運動療法可以有效提高GDM 患者的血糖代謝。對于GDM 患者來說，選擇個體化運動療法調控血糖是一種有效的方法[8]。個性化的瑜伽運動不僅提高了身體代謝，而且對心理情緒健康也有積極的作用。個體化瑜伽訓練可以有效促進內分泌腺體分泌出讓身心愉悅的激素，如多巴胺、內啡肽等，促進健康[9]。研究發(fā)現(xiàn)，長期處于愉悅狀態(tài)下，體內皮質醇分泌會增加，增強機體的抗壓和抗緊張性應答的能力，并可減輕因應激所致的身心和生理應激[10]。另外，本試驗還表明，個性化的瑜珈鍛煉是一項非競爭的活動。妊娠婦女可以在一塊盡情地享受拉伸身體的快樂，這樣可以增進他們的情感和聯(lián)系[11]。在社交方面，妊娠婦女可以交到新的朋友。瑜伽修煉可以緩解產婦的精神緊張，讓妊娠婦女的心態(tài)得到平靜，防止因為自己的情緒波動而導致體內的各種臟腑器官發(fā)生改變[12]。當GDM 患者的內分泌系統(tǒng)處于良好的狀態(tài)時，其血糖水平可以更接近正常水平，從而使血糖更加穩(wěn)定[13]。這也是本研究中經過不同方案干預后，試驗組患者的血糖水平低于對照組患者的重要原因，從而減少了不良的妊娠結局。

此外，通過查閱文獻得知，個體化瑜伽運動對血糖的調控還可能通過以下三個主要途徑發(fā)揮作用：（1）持續(xù)運動可刺激皮質醇分泌增加，生長激素增加；鍛煉可以增加人體中的兒茶酚胺、胰高葡萄糖的水平，并能加速脂肪的降解，從而增強糖原異生，增加胰島素的敏感度。在運動期，肌肉細胞膜內的胰島素受體數目增多，使得其與受體之間的聯(lián)系更為密切，從而提高了其體內的肌糖原的氧化、貯存功能[14]。（2）鍛煉是要消耗精力的，適量的鍛煉可以增加由胰島素所致的葡萄糖的利用，使身體中的糖原被代謝為葡萄糖，從而減輕高血糖的癥狀；鍛煉能提高糖原的生成，而糖原的形成主要是由于肝、肌中的葡萄糖發(fā)生了轉變，從而使血糖不斷下降[15]。（3）妊娠期間發(fā)生糖尿病的主要風險因子為肥胖癥，這是由于大多數孕婦在妊娠期營養(yǎng)過剩引起的，而運動對于肥胖患者的減重效果不言而喻。

綜上所述，對GDM 患者，除了進行合理的膳食指導外，加以實施個體化運動療法，能夠有效控制妊娠期患者的血糖水平，并改善不良的妊娠結局，建議可作為常規(guī)治療方案，在有條件的基層衛(wèi)生單位中，針對妊娠期糖尿病患者進行合理開展。文章的研究結果為GDM 患者血糖控制標準的制定提供了借鑒內容。