胡顏芳 朱小芳 陳燕敏

作者單位：武夷山市立醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，福建 武夷山 354300

2019 年10 月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》、公布《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》《國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，我國醫(yī)保國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）付費(fèi)改革進(jìn)入到全面推進(jìn)的實(shí)踐階段，2020 年 1 月，全國試點(diǎn)城市相繼啟動(dòng) DRG 付費(fèi)工作[1-3]，某市醫(yī)院成為首批DRGs 付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院之一，為進(jìn)一步推進(jìn)和落實(shí)DRG 付費(fèi)工作的穩(wěn)步實(shí)施，某院按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成相關(guān)的準(zhǔn)備工作，在實(shí)施過程中，存在醫(yī)生診療行為不規(guī)范、病案首頁填寫錯(cuò)誤或缺漏、編碼準(zhǔn)確性不高及DRG 入錯(cuò)組或入組不合理[4]等常見問題直接影響到DRG 醫(yī)保支付結(jié)算，給醫(yī)院造成了損失。作為編碼員，在進(jìn)一步了解CHS-DRG 細(xì)分組方案詳細(xì)規(guī)則后，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，通過Excel 函數(shù)公式建立診斷、手術(shù)與DRG 對(duì)應(yīng)關(guān)系，自主開發(fā)設(shè)計(jì)了DRG 分組預(yù)測(cè)模型，對(duì)預(yù)測(cè)DRG 分組結(jié)果具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

先期分組（先期分組疾病及相關(guān)操作MDCA、新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCP、HIV 感染疾病及相關(guān)操作MDCY、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷MDCZ）、主診表即主要診斷大類（major diagnostic category，MDC）、手術(shù)與操作、聯(lián)合手術(shù)、核心疾病診斷相關(guān)分組（adjacent diagnosis related group，ADRG）與DRG 分組、合并癥或并發(fā)癥[嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（major complication or comorbidity，MCC）/并發(fā)癥或合并癥（complication or comorbidity，CC）]及合并癥或并發(fā)癥排除列表等來源于國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）分組方案1.0 修訂版，編碼依據(jù)為疾病分類與代碼國家臨床版2.0 和手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0，編碼映射依據(jù)南平市醫(yī)療保障中心下發(fā)的ICD 10 國臨版2.0 對(duì)照醫(yī)保版2.0 和ICD 9 國臨版3.0 對(duì)照醫(yī)保版2.0 對(duì)照[1，5-7]，分組數(shù)據(jù)來源于某醫(yī)院DRG 正式運(yùn)行期間上傳當(dāng)?shù)蒯t(yī)保DRG 綜合服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)公示醫(yī)?；颊叻纸M結(jié)果，通過整理匹配出對(duì)應(yīng)的院內(nèi)病案首頁數(shù)據(jù)，取值范圍相同。

1.2 編制方法

運(yùn)用Excel 表格及函數(shù)公式VLOOKUP、INDEX、TRIM、COUNTIF 等對(duì)CHS-DRG 細(xì)分組方案數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、篩選分類，建立數(shù)據(jù)查找關(guān)聯(lián)性、智能性。通過國家臨床版編碼與醫(yī)保版編碼映射數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼轉(zhuǎn)換，按方案分組規(guī)則有序逐步篩選查找，以醫(yī)保核定標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)桿。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料：觀測(cè)某院醫(yī)保平臺(tái)2021 年9 月—2022 年8 月分組數(shù)據(jù)與預(yù)測(cè)分組兩組結(jié)果?？傮w情況：對(duì)比數(shù)據(jù)中入組符合情況和CMI 值、總權(quán)重、DRG 組數(shù)變化情況。監(jiān)測(cè)差異對(duì)比分析預(yù)測(cè)與分組兩組數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)醫(yī)保分組結(jié)果和預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05，假設(shè)檢驗(yàn)為正態(tài)分布雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn), 通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)中萊文方差等同性檢驗(yàn)，對(duì)獨(dú)立樣本所屬總體方差的差異進(jìn)行總體方差齊性顯著性檢驗(yàn)，對(duì)多個(gè)樣本之間的平均值進(jìn)行對(duì)比，比較分析分組與預(yù)測(cè)兩組數(shù)據(jù)中CMI 值、總權(quán)重、DRG 組數(shù)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整合數(shù)據(jù)組建模塊

通過Excel 表格依序?qū)⒎纸M方案整理歸類，組建所需數(shù)據(jù)模塊。優(yōu)先分組模塊：MDCA、MDCP、MDCY 依據(jù)ADRG 分組入組要求可組成3 834 460 種入組組合，MDCZ 多發(fā)部位創(chuàng)傷模塊：依據(jù)ADRG 分組入組要求可組成5 285 720 280 種入組組合。優(yōu)先分組與多發(fā)部位創(chuàng)傷所使用主診表包含1 534 個(gè)主診斷。MDC 主要診斷模塊：除優(yōu)先分組外MDC 主診表包含28 057 個(gè)主診斷。ADRG 列表：包含48 038 個(gè)主要診斷和手術(shù)操作，可組成25 816 770 種入組組合；另需同時(shí)符合主診斷與手術(shù)操作的ADRG 形成798 174 種入組組合，同時(shí)符合兩項(xiàng)手術(shù)操作的ADRG 分組結(jié)合主診表可形成5 084 965 種入組組合。合并癥或并發(fā)癥（MCC/CC）及排除列表模塊：整理出伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥DRG 分為2 379 個(gè)、伴并發(fā)癥與合并癥DRG 分為7 882 個(gè)，根據(jù)分組要求本預(yù)分組同步設(shè)定并發(fā)癥或合并癥的排除表，共包括27 017 個(gè)主要診斷，分為198個(gè)子列表。映射表模塊：預(yù)分組內(nèi)設(shè)國臨版疾病分類共計(jì)35 587 個(gè)編碼和手術(shù)及操作分類共計(jì)13 653 個(gè)編碼分別與對(duì)應(yīng)的醫(yī)保版疾病分類和手術(shù)及操作分類與代碼的映射表。標(biāo)桿模塊：以醫(yī)保核定標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入使用。其他還包含聯(lián)合手術(shù)模塊、復(fù)雜手術(shù)模塊等。

2.2 建立預(yù)分組程序

依據(jù)細(xì)分組方案思路建立分組流程圖，按規(guī)則：先期分組＞MDC ＞手術(shù)操作治療＞ADRG ＞MCC/CC ＞DRGs 有序預(yù)測(cè)分組結(jié)果。思維流程框架：依據(jù)病案首頁主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)操作、其他手術(shù)操作、患者年齡等信息，按優(yōu)先分組原則有效組合篩選符合入組病案，符合先期條件病案結(jié)合相應(yīng)診斷或手術(shù)操作進(jìn)入核心疾病診斷相關(guān)分組環(huán)節(jié)，核對(duì)MCC/CC 及排除列表后，可獲取DRGs 預(yù)分組結(jié)果。不符合優(yōu)先入組條件病案，查看主要診斷所屬M(fèi)DC 與手術(shù)操作是否為同一疾病分組系統(tǒng)，判斷ADRG 類型外科手術(shù)操作、非手術(shù)操作、內(nèi)科診斷，再根據(jù)其他診斷識(shí)別合并癥或并發(fā)癥（MCC/CC），通過排除列表逐一排除最終獲取DRGs 分組結(jié)果，見圖1。按流程框架充分運(yùn)用Excel 函數(shù)公式將各數(shù)據(jù)模塊聯(lián)合建立預(yù)分組程序。程序建立后通過輸入病案首頁信息獲取預(yù)測(cè)結(jié)果。

2.3 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)總體情況

為驗(yàn)證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，導(dǎo)出某院2021 年9 月—2022 年8 月醫(yī)保平臺(tái)分組病例數(shù)16 944，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析DRG 組數(shù)為445，總權(quán)重為20 710.52，CMI 值為1.22，再取相同患者病案首頁數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果為DRG 組數(shù)445，總權(quán)重20 592.69，CMI 值1.22，見表1。

表1 DRGs 分組數(shù)據(jù)與預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比

病例相同情況下唯有入組組別不同導(dǎo)致總權(quán)重差異，通過運(yùn)用VLOOKUP、COUNTIFS、COUNTA 等函數(shù)公式以醫(yī)保分組病例為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比預(yù)測(cè)結(jié)果，針對(duì)分組病例入組符合病例數(shù)、DRG 組數(shù)中符合組別進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果確有差異。從數(shù)據(jù)整體來看分組和DRG 組數(shù)與預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)相同，從數(shù)據(jù)符合情況來看，分組符合率99.11%、組數(shù)符合率99.10%，總體符合率高于99%，詳細(xì)情況見表2。

表2 分組與預(yù)測(cè)對(duì)比符合情況

2.4 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析

將2021 年9 月—2022 年8 月分組與預(yù)測(cè)兩組數(shù)據(jù)中CMI 值、總權(quán)重、DRG 組數(shù)作為參數(shù)，觀察分組數(shù)據(jù)與預(yù)測(cè)值，見表3。

表3 CMI 值、總權(quán)重、DRG 組數(shù)分組數(shù)據(jù)與測(cè)試數(shù)據(jù)

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析出三項(xiàng)指標(biāo)中兩組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，本次比較樣本量N ＜30 為小樣本，選擇以P＜0.05作為具有顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)，使用比較平均值獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，比較兩組數(shù)據(jù)有無顯著性差異，結(jié)果顯示見表4、表5。

表4 CMI 值、總權(quán)重、DRG 組數(shù)分組統(tǒng)計(jì)

表5 CMI 值、總權(quán)重、DRG 組數(shù)萊文方差等同性檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)

依據(jù)萊文方差等同性檢驗(yàn)原則：顯著性水平大于0.5 兩組假定等方差，即方差齊，查看假定等方差結(jié)果；顯著性水平小于0.5 兩組不假定等方差，即方差不齊，則查看不假定等方差結(jié)果。本次萊文方差等同性檢驗(yàn)中方差顯著性水平CMI值=0.628，總權(quán)重=0.916，DRG 組數(shù)=0.885，三組指標(biāo)顯著性水平均大于0.05，方差無顯著性差異，可以認(rèn)為獨(dú)立樣本的方差一致。在滿足假定等方差條件下，t檢驗(yàn)sig（雙尾）分別為：CMI 值=0.705，總權(quán)重=0.924，DRG 組數(shù)=0.926，因此，可認(rèn)為分組與預(yù)測(cè)結(jié)果無顯著性差異，預(yù)分組具有可行性。

3 討論

3.1 DRG 預(yù)分組模型的實(shí)操性和可行性

數(shù)據(jù)模塊源于CHS-DRG 細(xì)分組方案1.0 修訂版，依據(jù)分組規(guī)則建立，主要通過預(yù)分組對(duì)病例的主診斷、其他診斷、多發(fā)診斷、主手術(shù)、其他手術(shù)等信息，查看測(cè)試結(jié)果是否符合臨床實(shí)際，編碼員編碼過程中所遇問題能夠及時(shí)與臨床質(zhì)控討論，分組前及時(shí)糾正由于主診斷選擇錯(cuò)誤、漏填其他診斷和手術(shù)操作等影響因素產(chǎn)生的入錯(cuò)組病歷，及時(shí)避免誤用無效診斷。分組后，通過分析對(duì)比，驗(yàn)證預(yù)分組時(shí)的疑問病例。預(yù)測(cè)模型使用操作簡(jiǎn)單，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和可行性。

3.2 DRG 預(yù)測(cè)結(jié)果與成本管控

通過匯總分組結(jié)果分析情況，根據(jù)20/80 法則聚集DRG 預(yù)測(cè)分組中前80%的病組為重點(diǎn)分析對(duì)象，將預(yù)測(cè)結(jié)果結(jié)合實(shí)際費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)相比較、實(shí)際費(fèi)用與實(shí)際成本相比較，對(duì)比實(shí)際費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)差異程度，確定重點(diǎn)病組與科室，通過科內(nèi)收支結(jié)余與CMI 值對(duì)比分析確定重點(diǎn)管控科室，透過支付結(jié)余與DRG 相對(duì)權(quán)重（related weight，RW）分析DRG 的優(yōu)質(zhì)病組與重點(diǎn)管控病組。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況、各專業(yè)系統(tǒng)特點(diǎn)、實(shí)際案例分析，了解院內(nèi)超支結(jié)余發(fā)展動(dòng)態(tài)，分析超支、結(jié)余科室、病組、病歷分布情況，進(jìn)一步定位超支原因，通過支付與成本兩方面雙管齊下，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，強(qiáng)化病案首頁管理，分析重點(diǎn)病組加強(qiáng)病種成本核算，加大合理用藥管控，合理降低藥品成本，控制醫(yī)療耗材成本以及其他成本，將成本管控與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有效結(jié)合，最終達(dá)到成本控制的目的。

3.3 DRG 預(yù)測(cè)分組提高病案首頁填寫質(zhì)量

病案首頁濃縮了住院病案中最重要的內(nèi)容，是DRG 醫(yī)保付費(fèi)的依據(jù)[8]。為了提高病案首頁編碼質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)師規(guī)范認(rèn)真填寫病案首頁的意識(shí)，根據(jù)國家前衛(wèi)生計(jì)生委2016年印發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》及《醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單編碼填報(bào)規(guī)范（試行）》要求對(duì)首頁填寫進(jìn)行質(zhì)量控制[9]；通過預(yù)分組模型對(duì)病例的主診斷、其他診斷、多發(fā)診斷、主手術(shù)、其他手術(shù)和實(shí)際費(fèi)用的預(yù)分組，結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)比實(shí)際費(fèi)用與應(yīng)撥金額差異程度，遇疑難問題及時(shí)與臨床科室溝通、記錄，每日整理問題病歷缺陷情況轉(zhuǎn)發(fā)臨床質(zhì)控群討論，在醫(yī)保平臺(tái)尚未分組前及時(shí)糾正由于主診斷選擇錯(cuò)誤、漏填或錯(cuò)填其他診斷和手術(shù)操作等影響因素產(chǎn)生的入錯(cuò)組或不入組病歷，實(shí)現(xiàn)首頁信息診斷和手術(shù)編碼校驗(yàn)，提升編碼準(zhǔn)確率，提高出院病例DRG 入組率，從而提高病案首頁填寫的質(zhì)量。進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師和編碼員的診斷和手術(shù)編碼的培訓(xùn)，提高編碼人員的編碼水平[10-11]，加強(qiáng)對(duì)編碼體系更深層次的創(chuàng)建和維護(hù)[12-13]。

3.4 DRG 預(yù)測(cè)分組模型的使用提高了臨床醫(yī)師和編碼員工作效率

本預(yù)分組于上傳醫(yī)保《南平市CHS-DRG 綜合服務(wù)平臺(tái)》前使用，避免臨床醫(yī)生和編碼員耗費(fèi)大量的時(shí)間查閱國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案，界面友好簡(jiǎn)易，便于操作，可快速進(jìn)行DRGs 分組查詢，排查了DRG 不入組、入錯(cuò)組的風(fēng)險(xiǎn)，有效地減少和規(guī)避DRG 支付虧損的風(fēng)險(xiǎn)，降低不必要的損失，極大程度地提高臨床醫(yī)師和編碼人員的工作效率，并節(jié)約了大量的人力物力成本。

綜上所述，在信息化手段相對(duì)薄弱、編碼工作人員不足的情況下，某科運(yùn)用Excel 函數(shù)結(jié)合本土分組方案自主研發(fā)的預(yù)測(cè)分組模型應(yīng)用效果較為理想，且該模型為零成本，評(píng)價(jià)結(jié)果客觀，在開發(fā)過程中對(duì)編碼和病案首頁質(zhì)控工作起到提高和指導(dǎo)作用，為臨床醫(yī)師和病案編碼人員運(yùn)用CHS-DRG 及準(zhǔn)確編碼提供思路和方法，促進(jìn)DRG 付費(fèi)工作的順利運(yùn)行。