藺倩琪 高 林 李佳錦 王 寅

云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650000

婦科疾病臨床較為多發(fā)，歷代醫(yī)家均甚為重視，并在其臨床實踐中總結(jié)了豐富的診療綱領(lǐng)，其中，云南姚氏婦科流派的“首重肝脾沖任”即是能體現(xiàn)中醫(yī)特色、有一定臨床指導意義的婦科論治綱領(lǐng)。云南姚氏婦科流派在滇行醫(yī)260余年，名醫(yī)輩出，至今已傳承八代，是滇中地區(qū)具有較大學術(shù)影響力的中醫(yī)世家之一。其在婦科論治方面有獨特的思想經(jīng)驗，并總結(jié)凝練出了系統(tǒng)的學術(shù)理論以指導臨床，其療效甚驗，多為病家所認可。其中姚氏婦科多年來將月經(jīng)病作為流派專科優(yōu)勢病種之一，在整體觀念的基礎(chǔ)上，抓住肝脾沖任失調(diào)的病理主要矛盾，用藥平和而輕清靈動。通過知網(wǎng)、萬方以“婦科”“月經(jīng)”“肝脾”“沖任”“肝脾沖任”等關(guān)鍵詞查閱相關(guān)文獻，筆者未見月經(jīng)病論治“首重肝脾沖任”的相關(guān)文獻報道，故在此作論述，以饗同道。

1 姚氏婦科月經(jīng)病診治思想概述

已故云南“四大名醫(yī)”之一的姚氏醫(yī)學第五代傳人姚貞白先生在長期臨床實踐和研究中總結(jié)：“女子以血為本，血生于中，統(tǒng)于脾，藏于肝，注之沖宮，任陰為養(yǎng)。”女子雖以血為本，又以氣為動，姚貞白先生進一步提出“肝有疏泄調(diào)達之功，脾有溫煦散精之力，沖有滲灌之能而任具當養(yǎng)之權(quán)。此四者，氣血和調(diào)之要旨也。”云南省首屆“國醫(yī)名師”之一、姚氏醫(yī)學第六代代表性傳人姚克敏老師在婦科診療中進一步總結(jié)經(jīng)驗，認為肝郁脾虛、情志不遂、沖任損傷導致氣血失調(diào)是月經(jīng)病的主要病機，故在診治中進一步抓住月經(jīng)病的主要病機，提出“首重肝脾沖任”的論治思想。

1.1 首重肝脾沖任 《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！焙喢鞫笠卣f明了女性的發(fā)育、月經(jīng)和生殖功能都取決于腎之精氣的盛衰，月經(jīng)生理現(xiàn)象的產(chǎn)生以腎之先天的充盛為根本；《靈樞·五音五味》說:“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！迸右蚱渖硖攸c常致氣有余而血不足，是以葉天士言“女子以肝為先天”。后世醫(yī)家繼承先賢理論，論治女子月經(jīng)病常重視補腎養(yǎng)肝。姚氏婦科論治月經(jīng)病提出“首重肝脾沖任”，而不言先天腎，是否本末倒置？實際并非如此，人體具有復(fù)雜性、整體性的特點，雖是腎氣盛、天癸至而產(chǎn)生月經(jīng)，月經(jīng)與腎具有直接關(guān)聯(lián)，但人之生以后天養(yǎng)先天，人出生后生命能源即以后天運化作為主要支撐，腎之精氣亦離不開后天的充養(yǎng)，結(jié)合女性生理來看，月經(jīng)病除了從肝腎先天論治，“肝脾沖任”作為月經(jīng)滋源、通調(diào)的整體結(jié)構(gòu)，亦可作為關(guān)鍵的治療切入點之一。

肝脾是化生、輸布氣血精微的重要組合，脾為氣血生化之源、后天之本，并主統(tǒng)血，而肝為藏血疏泄之處，肝脾協(xié)同才可生化有源以滋經(jīng)血，藏泄有度則月事如期、經(jīng)量正常。再者，中焦肝脾失調(diào)，則虛不受補，用藥效果亦會大打折扣，如《醫(yī)醫(yī)病書》言：“虛不受補之癥有三：一者濕熱盤居中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫(yī)誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽等弊?！薄陡登嘀髋啤芬嘌裕骸把a腎而不補脾，則腎之精何以遽旺也，是補后天之脾，正所以補先天之腎也?！痹谥嗅t(yī)藏象學說中，肝與脾是一對尤為重要的臟臟關(guān)系，故肝脾在治療中的重要地位即能從中凸顯。

沖任二脈分別是“血?！薄瓣幟}之?！?，二脈同起于胞中而并于胸中，足三陰經(jīng)與陰維脈、沖脈均會于任脈。沖脈從氣街起與足少陰經(jīng)相并而上行，沖任、足少陰之間經(jīng)脈相互貫通，氣血相互交流。肝血脾運充養(yǎng)沖任，沖脈滲灌足少陰，任脈上下通盛調(diào)節(jié)，腎精逐漸充實，腎陽蒸騰氣化，從而腎氣不斷充盛，并由此產(chǎn)生天癸，維持女性月經(jīng)生理。因此，在肝脾化生氣血的前提下，沖任二脈匯聚氣血以旁通經(jīng)絡(luò)、上滲下灌的功能調(diào)節(jié)著腎精腎氣的盛衰，腎精與腎氣的充盛離不開沖任的滋助，沖任功能失調(diào)即殃及腎精腎氣。中醫(yī)從沖任論治婦科早有發(fā)端，《婦人大全良方》言：“婦女病有三十種，皆由沖任勞損而致?！钡罢{(diào)治沖任”常常作為一個模糊概念而在臨床缺乏具體的指導作用，對此有學者認為治沖任的本質(zhì)就是治臟腑[1]。將“治沖任”和“治臟腑”區(qū)別開，形成奇經(jīng)辨治體系并提出指導性觀點的是清代名醫(yī)葉天士，葉天士論治婦科以奇經(jīng)八脈辨證立法、遣方用藥，尤重沖任[2]，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對奇經(jīng)用藥有著非常獨到的學術(shù)見解，葉天士所提出的當歸、川芎、香附等入沖脈，阿膠、艾葉、覆盆子、丹參等入任脈[3]的觀點是姚氏婦科調(diào)沖任用藥的有力佐證。

1.2 月經(jīng)病論治和驗方舉隅 月經(jīng)是女性正常生理現(xiàn)象，周期、經(jīng)量、色質(zhì)反映著女性身體的健康狀況，情志不遂、飲食勞倦、多次生育(包括計劃生育)等因素使其易傷肝伐脾、損傷沖任，從而導致月經(jīng)失常，婦科諸疾叢生，因此調(diào)理月經(jīng)是婦科醫(yī)生臨證之首要。姚氏醫(yī)學婦科臨床根據(jù)患者癥狀的表現(xiàn)和性質(zhì)，結(jié)合舌、脈、體格檢查等綜合辨證，以健脾疏肝、行氣活血、調(diào)助沖任為常法，基礎(chǔ)方選用姚克敏老師的經(jīng)驗方：姚氏加減逍遙散和姚氏新加當歸補血湯，隨證酌加四君子湯、四物湯和姚克敏老師的新加五子湯?；诔７ǎ僖蛉?、因時之不同，以女子發(fā)育階段為經(jīng)，月經(jīng)周期階段為緯，建立完整且符合女子生理規(guī)律的中藥人工周期，順應(yīng)氣血陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律，分期調(diào)治月經(jīng)病。

1.2.1 姚氏加減逍遙散 逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，原用治血弱陰虛有熱之疾。隨著后世醫(yī)家對該方認識的不斷深化與發(fā)揮，遂成為調(diào)和肝脾的代表方。今人有言逍遙散為和解劑，有言“逍遙”意為方藥疏肝解郁使人“快活逍遙”，殊不知逍遙散原方也是補血良方，現(xiàn)代中醫(yī)名家王綿之認為逍遙散以歸、芍為君，而以柴胡為佐[4]，逍遙散補血之奧妙在于肝脾二臟的相互依存、有生有制，是生化后天氣血陰陽的重要組合，肝脾調(diào)則化源足，故逍遙散調(diào)和肝脾，寓補血于其中，無滋膩、辛燥之弊，平和之中又具有針對性，其實，該方是從仲景四逆散與當歸芍藥散化裁而來，也是經(jīng)方精華之體現(xiàn)。后世諸多醫(yī)家在逍遙散用藥平和、調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)上隨證加減，臨證可得心應(yīng)手，如后世創(chuàng)方加減逍遙散和黑逍遙散，清代醫(yī)家趙獻可在《醫(yī)貫》中對逍遙散方推崇有加，嘆“古人立方之妙如此”，顧靖遠在《顧松園醫(yī)鏡》中更言：“凡寒熱往來似瘧，嘔吐吞酸，嘈雜胸痛脅痛，小腹脹悶，頭暈盜汗，黃膽風溫，疝氣飧泄，一切郁癥，皆對癥之方，以此加減出入，無不獲效?！薄墩f文解字》解“逍遙”為“猶翱翔也”，如鷹在空中自由無拘束，逍遙散之“逍遙”，更是醫(yī)者靈活運用之“逍遙”。

姚氏醫(yī)學善于靈活化裁逍遙，于平淡中見神奇，治療月經(jīng)諸疾亦有發(fā)揮，如肝郁血虛兼陰虛有熱，可去姜加銀柴胡、醋青蒿、地骨皮、炙鱉甲為“養(yǎng)陰逍遙散”；兼宮寒氣滯，經(jīng)行腹痛，可加香附、烏藥、炒艾葉為“香烏逍遙散”；兼風邪外襲，濕邪內(nèi)蘊，皮膚、陰部作癢，加荊芥、防風為“荊芥逍遙散”；肝脾不調(diào)、沖任失養(yǎng)導致的月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)等癥，加女貞子、菟絲子、茺蔚子、覆盆子、車前子為“五子逍遙散”……此從姚氏逍遙散新加方中略舉一二，以調(diào)和肝脾氣血為基礎(chǔ)，兼調(diào)補沖任，補而不滯，寒熱不偏，體現(xiàn)“和”意。

1.2.2 姚氏新加五子湯 姚氏新加五子湯組方：女貞子、菟絲子、茺蔚子、覆盆子、車前子。此方是由《攝生眾妙方》五子衍宗丸化裁而來，五子衍宗丸本是治療男性腎精虧虛的男科常用方，姚氏婦科基于對女子生理病理特點的觀察，另辟蹊徑，將五子衍宗丸去枸杞子、五味子而無膩、斂之性，加入補養(yǎng)陰精、補中有清的女貞子和活血調(diào)經(jīng)的茺蔚子，如此化裁組成婦科調(diào)補沖任的驗方。新加五子湯的搭配融入姚氏注重氣化、運轉(zhuǎn)機樞的思想，全方寒溫皆備，溫中有清，用藥平和；陰中有陽，不膩不燥；守而能走，補中有通，利于氣機運動。共奏補益精氣、滋養(yǎng)沖任、疏調(diào)氣機之效，更適用于女子氣機不通、氣血失調(diào)的常見病理狀態(tài)，適用于精血虧虛導致的月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、經(jīng)期延長、崩漏、閉經(jīng)等病證。

3 現(xiàn)代研究基礎(chǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學研究[5]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)理論的肝脾包含肝臟和脾臟，兩個器官作用涉及人體消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，肝還具有“神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)”調(diào)節(jié)機制，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體軸[6]，下丘腦垂體功能失調(diào)會導致月經(jīng)失調(diào)[7]，肝脾失調(diào)則可通過下丘腦垂體影響月經(jīng)。趙榮華等[8]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，肝郁證、脾虛證和肝郁脾虛證大鼠存在下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)的功能異常，且肝郁脾虛證大鼠伴有下丘腦及垂體反饋調(diào)節(jié)功能受損，通過中醫(yī)疏肝健脾治法可對3證HPAA失常有不同程度地改善作用。藥理學研究[9]發(fā)現(xiàn)，逍遙散能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，平衡激素水平，改善微循環(huán)，這一機理支持了逍遙散對于女子月經(jīng)的調(diào)節(jié)作用。可見目前的現(xiàn)代醫(yī)學研究成果也為肝脾對月經(jīng)的關(guān)系提供了一定的科學實驗依據(jù)。沖任二脈與現(xiàn)代醫(yī)學的內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)，包含了性腺的功能，“沖任”與現(xiàn)代醫(yī)學的“下丘腦—垂體—卵巢軸”在生殖功能的調(diào)節(jié)上相似[10]，現(xiàn)代藥理學研究[11]也證實：紫河車、鹿茸、淫羊藿、巴戟天、黃芪、人參等通補奇經(jīng)的藥物多具有性腺激素樣作用，月經(jīng)的周期正常、排卵等基于性腺激素的正常分泌，故沖任用藥能夠?qū)υ陆?jīng)產(chǎn)生客觀的干預(yù)作用。

4 月經(jīng)病論治“首重肝脾沖任”的價值

月經(jīng)作為女子正常的生理現(xiàn)象，正是女子身體健康狀況的一種反映，月經(jīng)病以周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常等為主要癥狀，伴隨腹痛、身痛、泄瀉等全身多種癥狀，為患者的健康帶來諸多不良影響。中醫(yī)學的月經(jīng)病不局限于現(xiàn)代醫(yī)學的月經(jīng)不調(diào)，還涉及到功能失調(diào)性子宮出血、經(jīng)前期綜合征、多囊卵巢綜合征等?，F(xiàn)代醫(yī)學認為這些癥狀主要是由生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)異常所導致，臨床多使用雌激素、孕激素等藥物干預(yù)異常的月經(jīng)，而對于伴隨的癥狀群采取多種對癥治療手段，取得一定的療效。但臨床醫(yī)生常常需要長期多種類用藥，并嚴格控制用藥時間和藥量，患者依從性不強，且長期使用激素類藥物有發(fā)生不良反應(yīng)的隱患。通過中醫(yī)理論指導下的辨證論治和中藥配伍調(diào)理，可達到少用甚至不用西藥以簡化治療、減毒增效的目的。“首重肝脾沖任”是中醫(yī)婦科診治豐富學術(shù)思想的進一步拓展，細化認知，將臟腑、經(jīng)絡(luò)兩個不同的層次相結(jié)合，明確了肝脾沖任對先天腎和女子月經(jīng)的先導作用，使得中醫(yī)婦科的辨治體系更為全面和明確，對于指導婦科診療和提高臨床療效具有一定意義。

5 小結(jié)

姚氏醫(yī)學所提出婦科論治“首重肝脾沖任”并非標新立異，也并非不顧及其它臟腑經(jīng)脈，而是對月經(jīng)病病理主要矛盾的進一步把握，其本質(zhì)是秉持中醫(yī)經(jīng)典的精髓，并基于整體觀念和經(jīng)絡(luò)、臟腑學說對疾病癥結(jié)的準確把握，是姚氏婦科流派“以陰陽氣血為整體，氣化原理為辨證線索”中醫(yī)學術(shù)思想對臨證辨治月經(jīng)病的一個體現(xiàn)。中醫(yī)學術(shù)傳承是中醫(yī)事業(yè)的核心鏈，其關(guān)鍵又在于如何有效地將中醫(yī)經(jīng)典之精華與后世中醫(yī)名家的學術(shù)思想合理詮釋，以便于后人能夠準確把握中醫(yī)學術(shù)特質(zhì)，提高臨床療效，對姚氏醫(yī)學辨治月經(jīng)病的探討，無疑是這一學術(shù)研究的一個明例。