陳恩妮，吳杰毅，譚曉慧，陳全娣，劉俊艷，吳 輝，周 丹

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心血管疾病的最終結(jié)果，近年來CHF治療領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但CHF病人的病死率和再住院率仍居高不下[1]。據(jù)估計(jì)，全球成年人心力衰竭患病率為1%～3%，約6 430萬例心力衰竭病人，而我國(guó)的心力衰竭患病人數(shù)約為890萬例[2-4]。作為一種慢性進(jìn)展性疾病，CHF治療的重點(diǎn)更多在于緩解癥狀，而非治愈[5]。中醫(yī)適宜技術(shù)由于其“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，逐漸得到了CHF癥狀管理領(lǐng)域的重視[6]。中藥穴位貼敷是藥物經(jīng)皮吸收并刺激穴位以發(fā)揮藥理作用、治療疾病的外治法[7]，在輔助治療CHF方面已有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[8]?；仃?yáng)益心膏是由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科基于多年臨床實(shí)踐所研發(fā)的特色外用膏劑，是用于輔助治療CHF的特色中醫(yī)外治技術(shù)。前期研究表明，回陽(yáng)益心膏穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥治療可改善主觀癥狀及客觀生理指標(biāo)，從而提高病人的生活質(zhì)量[9-10]。但目前針對(duì)CHF穴位貼敷規(guī)格的標(biāo)準(zhǔn)化研究仍有待探索[6]。因此，本研究擬分析不同規(guī)格的回陽(yáng)益心膏貼敷神闕穴對(duì)CHF病人的療效差異，以期為完善該藥的研發(fā)及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2022年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的107例CHF病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NYHA 心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；③年齡≥18歲；④有基本的溝通能力；⑤知情同意、簽署同意書并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓急癥、急性心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良、造血系統(tǒng)疾病、糖尿病、傳染病活動(dòng)期、嚴(yán)重精神障礙無法交流者；③妊娠或哺乳期婦女；④神闕穴的皮膚存在破損、過敏、感染或過敏、瘢痕體質(zhì)者。剔除或中止標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，或已納入其他臨床試驗(yàn)，且合并使用可能會(huì)影響本研究治療措施者；②試驗(yàn)數(shù)據(jù)或資料存在缺失者；③出現(xiàn)肝腎功能進(jìn)行性損害、嚴(yán)重皮膚過敏及其他的嚴(yán)重不良反應(yīng)，中止研究者。

因膏劑規(guī)格差異的特殊性而無法對(duì)研究實(shí)施者及病人設(shè)盲，本研究為減少偏倚，按照隨機(jī)數(shù)字表法，在其中隨機(jī)選取一個(gè)數(shù)字并往后連續(xù)取107個(gè)隨機(jī)數(shù)，將隨機(jī)數(shù)除以組數(shù)3，按余數(shù)0、3、6分組，若各組樣本量不均衡，則繼續(xù)往后選取隨機(jī)數(shù)直至各組均衡。研究人員將依次抄下隨機(jī)數(shù)字及分組信息，裝入不透光的信封內(nèi)密封保存，并按照病人住院就診順序依次發(fā)放信封，病人按信封提示分別進(jìn)入對(duì)照組(35例)、試驗(yàn)A組(37例)、試驗(yàn)B組(35例)。研究實(shí)施過程中療效評(píng)價(jià)人員與數(shù)據(jù)分析人員均不知曉病人分組情況。3組病人性別、年齡、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，倫理批準(zhǔn)號(hào)：ZYYECKYJ[2020]081。

表1 3組CHF病人一般資料比較

1.2 治療方法 ①對(duì)照組：參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]給予常規(guī)的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等，參照國(guó)家規(guī)劃教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第6版[12]密切監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、用藥不良反應(yīng)等和體位管理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。②試驗(yàn)A組：在常規(guī)藥物治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予回陽(yáng)益心膏(常規(guī)規(guī)格[10]：直徑1.5 cm，厚1.5 cm)貼敷神闕穴，每次貼敷4 h，每日1次，以7 d為1個(gè)療程。③試驗(yàn)B組：在常規(guī)藥物治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予回陽(yáng)益心膏(試驗(yàn)規(guī)格：直徑3.5 cm，厚1.5 cm)貼敷神闕穴，每次貼敷4 h，每日1次，以7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候評(píng)分：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(第1版)[13]中的“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。中醫(yī)證候評(píng)分依據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度分別評(píng)定為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)及重度(6分)，評(píng)分越低說明癥狀程度越輕。中醫(yī)證候評(píng)分分別于干預(yù)前后給予評(píng)定。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)：由BUYSSE等[14]編制，劉賢臣等[15]漢化修訂，包含入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用及日間功能障礙7個(gè)維度18個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分范圍為0～21分，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。PSQI分別于干預(yù)前后給予病人自評(píng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.867。③簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(the Mos 36-item Short Form health survey,SF-36)：由Brazier等[16]編制，李魯?shù)萚17]漢化修訂，包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度36個(gè)條目。量表采用極差變換法，得分越高說明生活質(zhì)量越好。SF-36分別于干預(yù)前后給予病人自評(píng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.761。

1.4 安全性評(píng)價(jià) 在治療期間及治療后記錄病人出現(xiàn)臍周皮膚瘙癢、潮紅、皮疹、破損、疼痛、腫脹等不良反應(yīng)的出現(xiàn)時(shí)間、嚴(yán)重程度、處理措施等。

1.5 質(zhì)量控制方法 本研究由4名心血管內(nèi)科護(hù)士共同實(shí)施。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院已構(gòu)建較為完善的中藥穴位貼敷技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程，研究者在試驗(yàn)開展前已遵照標(biāo)準(zhǔn)化流程已對(duì)4名實(shí)施者進(jìn)行穴位定位、中藥穴位貼敷等相關(guān)的培訓(xùn)及考核，以減少偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；多組組間得分比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，采用Bonferroni法進(jìn)行多重比較；組內(nèi)前后得分比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分 治療前3組病人中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后3組病人中醫(yī)證候評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=14.321,P<0.001)；多重比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)B組與對(duì)照組中醫(yī)證候評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；試驗(yàn)B組與試驗(yàn)A組以及試驗(yàn)A組與對(duì)照組的中醫(yī)證候評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。3組病人治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表2。

表2 3組病人治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.2 PSQI評(píng)分 治療前3組病人PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多重比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)A組與對(duì)照組PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)B組與試驗(yàn)A組以及試驗(yàn)A組與對(duì)照組PSQI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后3組病人PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=14.008,P=0.001)；多重比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)B組與對(duì)照組PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；試驗(yàn)B組與試驗(yàn)A組以及試驗(yàn)A組與對(duì)照組PSQI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。3組病人治療前后PSQI評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。因3組病人治療前PSQI評(píng)分不具有可比性，進(jìn)一步比較治療前后PSQI評(píng)分的差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；多重比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)B組與試驗(yàn)A組治療前后PSQI評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組與對(duì)照組治療前后PSQI評(píng)分的差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 3組病人治療前后PSQI評(píng)分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.3 SF-36評(píng)分 治療前3組病人SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后3組病人SF-36評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=13.699,P=0.001)；多重比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)B組與對(duì)照組SF-36評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；試驗(yàn)B組與試驗(yàn)A組以及試驗(yàn)A組與對(duì)照組的SF-36評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。3組病人治療前后SF-36評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表4。

表4 3組病人治療前后SF-36評(píng)分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.4 安全性評(píng)價(jià) 3組病人在試驗(yàn)過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的認(rèn)識(shí) 在中醫(yī)學(xué)理論中CHF最早可追溯到《金匱要略·水氣病脈證并治》中的“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，以心陽(yáng)虧虛或兼心陰虧虛為本，瘀血水濕痰飲為標(biāo)，治法治則以益氣、活血、利水、養(yǎng)陰、化痰及溫陽(yáng)為主[18]?；仃?yáng)益心膏是岐黃學(xué)者、國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地(心力衰竭病)負(fù)責(zé)人、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院冼紹祥教授在30余年的CHF中醫(yī)診療、科研工作中根據(jù)其 “氣虛血瘀水?！笨偛C(jī)和益氣活血利水治法基礎(chǔ)上所研發(fā)的特色外用制劑[19]，由巴戟天、淫羊藿、細(xì)辛、毛冬青等藥物調(diào)配而成，具有溫通心腎、回陽(yáng)固本、活血利水等功效[9]。前期研究已初步驗(yàn)證回陽(yáng)益心膏穴位貼敷臨床療效及且安全性[9-10]，但其不同規(guī)格的量效關(guān)系尚不明確。基于此，本研究在CHF病人常規(guī)用藥、護(hù)理過程中加用不同規(guī)格的回陽(yáng)益心膏進(jìn)行神闕穴貼敷，觀察常規(guī)規(guī)格與試驗(yàn)規(guī)格的回陽(yáng)益心膏對(duì)CHF病人的療效差異，區(qū)別于既往研究?jī)H單純觀察穴位貼敷對(duì)CHF的療效影響。

3.2 試驗(yàn)B組規(guī)格的回陽(yáng)益心膏貼敷神闕穴可增強(qiáng)療效 本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)的西醫(yī)藥物治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用試驗(yàn)規(guī)格的回陽(yáng)益心膏貼敷神闕穴，能夠產(chǎn)生更明顯的療效。治療后試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組病人中醫(yī)證候、PSQI及SF-36評(píng)分均優(yōu)于治療前(均P<0.001)；治療后試驗(yàn)B組病人中醫(yī)證候評(píng)分、SF-36評(píng)分及PSQI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。究其原因，穴位貼敷使回陽(yáng)益心膏直接作用于人體的特定穴位，利用藥物直接刺激相應(yīng)的穴位與經(jīng)絡(luò)以平衡陰陽(yáng)、暢通氣血，從而改善病人的睡眠質(zhì)量；同時(shí)，更大規(guī)格的貼敷藥物又通過透皮吸收直接進(jìn)入血液循環(huán)，避免了肝臟首過效應(yīng)的影響，增強(qiáng)回陽(yáng)益心膏益氣回陽(yáng)、活血利水之效[20]，減少呼吸困難、咳嗽、水腫等不適癥狀，提高其生活質(zhì)量。此外，也可能與本研究選取了神闕穴作為治療穴位有關(guān)。神闕穴又名臍中、氣舍、命蒂，神闕穴通過奇經(jīng)八脈與人體十二正經(jīng)相連，聯(lián)系全身各部，可在臍全息圖對(duì)應(yīng)的身體結(jié)構(gòu)部位施以治療[21]。神闕穴不僅是人體腹壁皮膚最薄弱之處，最有利于貼敷藥物的滲透吸收，而且作為奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)的“樞紐”，溝通人體五臟六腑、四肢百骸，于此處貼敷回陽(yáng)益心膏，能夠幫助藥物直接歸經(jīng)[22]，加之試驗(yàn)規(guī)格的貼敷藥物規(guī)格增大、藥量增多，進(jìn)一步促進(jìn)藥效的提升。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，其作用機(jī)制可能與抑制交感神經(jīng)興奮、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、緩解氧化應(yīng)激、延緩心臟重構(gòu)進(jìn)展等多方面相關(guān)，今后需進(jìn)一步加以驗(yàn)證[23]。

3.3 本研究的局限性與展望 本研究為單中心研究且在樣本代表性、觀察時(shí)間、觀察指標(biāo)等方面存在一定的不足，回陽(yáng)益心膏穴位貼敷的量效關(guān)系及其作用機(jī)制有待進(jìn)一步探究。因此，未來應(yīng)開展多中心、大樣本、多維度評(píng)價(jià)的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步分析回陽(yáng)益心膏貼敷神闕穴輔助治療CHF的多層次、多靶點(diǎn)、多通路療效機(jī)制，并完善其穴位貼敷方案，以期實(shí)現(xiàn)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化與治療效果的最大化。

綜上所述，直徑3.5 cm、厚1.5 cm的回陽(yáng)益心膏貼敷神闕穴輔助治療CHF能夠有效改善病人的臨床癥狀、睡眠質(zhì)量，提高其生活質(zhì)量且無不良反應(yīng)，提示需重視穴位貼敷用藥規(guī)格與療效的關(guān)系。