張建月，吳秋花，鄭 艷，沈延梅

(1.青海紅十字醫(yī)院超聲科,青海 西寧 810000；2.青海紅十字醫(yī)院心內(nèi)科,青海 西寧 810000)

心肌缺血是由冠狀動脈粥樣硬化及狹窄所引起，長時間的缺血、缺氧可對心肌細胞的收縮及舒張功能造成不利影響，引發(fā)運動狀態(tài)異常。而經(jīng)心臟超聲檢查可呈現(xiàn)出一種節(jié)段性室壁運動異?，F(xiàn)象，譬如運動減弱、運動消失、矛盾運動等。但也有學者[1]建議采用心肌血流儲備分數(shù)(fraction flow reserve,FFR)檢測，即在最大充血狀態(tài)下記錄冠狀動脈狹窄病變的遠端壓力、主動脈壓及中心靜脈壓，通過了解最大心肌血流量，判斷心外膜狹窄受限程度。另外，該方法不受血壓、心率等血流動力學改變的影響，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣[2-3]。但目前臨床上關(guān)于心臟超聲室壁運動異常與FFR的對比性研究較少，故本次選取疑似冠心病心肌缺血患者95例的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較心臟超聲節(jié)段性室壁運動異常與FFR的特異度、敏感度、準確度等，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月—2021年4月青海紅十字醫(yī)院收治的疑似冠心病心肌缺血患者95例的臨床資料進行回顧性研究，經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病心肌缺血共52例；均予以心臟超聲檢查與FFR的檢測。冠心病心肌缺血診斷標準：符合《冠心病心絞痛介入前后中醫(yī)診療指南》[4]中關(guān)于心絞痛的診斷標準，即胸部伴有陣發(fā)性疼痛，疼痛時間可持續(xù)數(shù)分鐘。納入標準：①認知功能正常；②無先天性心臟病史；③無肝腎功能不全等疾病。排除標準：①合并嚴重感染性疾病；②存在顱腦外傷等疾病；③伴有慢性支氣管炎。95例受檢人員中男性50例，女性45例；年齡36～80歲，平均(49.57±10.05)歲；伴有吸煙史共42例，伴有飲酒史共36例，伴有糖尿病史36例，伴有高血壓史30例，伴有高脂血癥史25例。

1.2方法

1.2.1心臟超聲檢查 采用阿洛卡α10型彩色多普勒超聲診斷儀(日立公司)，探頭頻率為2.5～3.5 MHz，指導患者取左側(cè)臥位后對其進行掃描，利用左心室長軸、左心室系列短軸、心尖四腔，以及心尖兩腔切面，根據(jù)16節(jié)段左室壁劃分法密切觀察患者是否存在節(jié)段性室壁運動異常，其中室壁異常包括運動減弱、運動消失、矛盾運動、室壁瘤等情況，若發(fā)生其中一種，則視為陽性。

1.2.2冠狀動脈造影檢測 采用全數(shù)字減影血管造影機(General Electric公司生產(chǎn))，對患者進行床底部X線管多方位投照，取得冠狀動脈圖像。使用非離子型低滲造影劑。先指導患者取平臥位，建立股動脈手術(shù)入路，采用4F Judkins診斷導管行左、右冠狀動脈造影。其中，左冠狀動脈造影體位為左足位、足位、右足位、右頭位、頭位、左頭位；右冠狀動脈造影體位為頭位、左前斜位。每個體位投照時間為3個心動周期，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對其結(jié)果進行分析。

1.2.3FFR檢測 在冠狀動脈造影的基礎(chǔ)上撤除造影導管，更換至6F導引導管，根據(jù)患者體重選擇合適的肝素劑量，連接壓力導絲與壓力測試系統(tǒng)，在導引導管到達相應(yīng)冠狀動脈開口后，校零與定標壓力導絲，將帶有壓力傳感器的壓力導絲推送至冠脈開口，再次校零，調(diào)整壓力換能器的高度后繼續(xù)推送壓力導絲，直至其達到冠狀動脈病變遠端3～5 cm處的管腔內(nèi)，隨后經(jīng)前臂靜脈輸注腺苷注射液，當收縮壓較輸入腺苷注射液前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則認為達到最大充血狀態(tài)，記錄兩條壓力曲線及其平均值、主動脈平均值壓力(Pa)、冠狀動脈狹窄病變遠端壓力差(Pd)。FFR=Pd·Pa-1。其中，F(xiàn)FR>0.8表示不存在可逆性心肌缺血，≤0.8表示存在可逆性心肌缺血[5]。

1.3觀察指標 ①評估心臟超聲、FFR的陽性預測值、陰性預測值、準確率、誤診率、漏診率。其中陽性預測值、陰性預測值、準確率、誤診率、漏診率采用四格表法計算。②分析兩種檢查方法的ROC曲線。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料比較χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；預測價值評估采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1陽性預測值及陰性預測值分析 疑似冠心病心肌缺血患者95例經(jīng)心臟超聲檢查后其節(jié)段性室壁運動異常陽性預測值為81.63%，陰性預測值為73.91%；低于金標準(P<0.05)；經(jīng)FFR檢測后其陽性預測值為96.15%，陰性預測值為95.35%；與金標準相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。且FFR法的敏感度、特異度、準確度均高于心臟超聲(P<0.05)。見表1。

表1 不同檢測方法的陽性預測值和陰性預測值比較Table 1 Comparison of positive predictive value and negative predictive value of different detection methods (例數(shù))

2.22種方法對不同病變血管檢出率的比較 FFR法的總檢出率高于心臟超聲(P<0.05)；其中，F(xiàn)FR法的前降支病變檢出率高于心臟超聲(P<0.05)；FFR法的回旋支病變、右冠狀動脈病變檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2種方法在不同病變血管的檢出率比較Table 2 Comparison of the detection rates of the two methods in different diseased vessels (例數(shù)，%)

2.3ROC曲線分析 FFR法的AUC值、敏感度及特異度均高于采用心臟超聲方法(P均<0.05)。見表3。ROC曲線見圖1。

表3 2種檢查方法的效能分析Table 3 Effectiveness analysis of two detection methods

圖1 心臟超聲與FFR的ROC曲線分析

3 討 論

冠心病是臨床上的多發(fā)病與常見病，以冠狀動脈內(nèi)膜增厚及內(nèi)膜斑塊形成為主要病理基礎(chǔ)。隨著內(nèi)膜的增厚與斑塊的形成會逐漸引起冠狀動脈管腔狹窄，繼而在一定程度上影響心肌的供血[6]。心臟檢查通過檢出室壁節(jié)段運動異常反映局部心肌缺血情況[7]。但也存在不足之處，即室壁節(jié)段運動異常會受血管狹窄程度及主觀判斷等因素的影響，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)師而言，易造成誤診及漏診等情況的發(fā)生。而FFR與其不同，其測量結(jié)果并不受生理因素的影響，譬如心率、血壓等血流動力學條件的改變，并且具有較好的重復性，通過全面評估血管功能，判斷冠狀動脈狹窄是否會引起心肌缺血，以此為依據(jù)，為血運重建提供參考[8-10]。此外，國內(nèi)外多項研究表示，F(xiàn)FR在臨床上可應(yīng)用于左主干病變、分叉病變、彌漫性病變，以及多支病變介入治療的指導[11-13]。

在本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FR的準確率高于心臟超聲檢測的節(jié)段性室壁運動異常，而誤診率、漏診率低于心臟超聲節(jié)段性室壁運動異常。其中，心臟超聲節(jié)段性室壁運動異常具有較高的假陽性率，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，與右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支具有直接關(guān)系，因兩者供血范圍存在較大的變異性，當其存在閉塞或狹窄時，側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立，則無法表現(xiàn)出節(jié)段性室壁運動異常[14-15]。而在FFR檢測方法中，其假陽性、假陰性較低，診斷確診率與金標準相比，統(tǒng)計學差異無統(tǒng)計學意義。在正常情況下，即冠狀動脈無狹窄，F(xiàn)FR為1.0，當冠狀動脈存在狹窄病變，F(xiàn)FR則會<1.0，以FFR>0.80為不存在可逆性心肌缺血，F(xiàn)FR<0.80表示存在可逆性心肌缺血，前者說明冠狀動脈狹窄所引發(fā)的心肌缺血可能性較小，而后者具有較高的心肌缺血發(fā)生率，通過對其狹窄病變程度的評估，為行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PIC)治療提供參考依據(jù)，有助于降低缺血事件發(fā)生率及再狹窄風險。在ROC曲線分析中也可看到，F(xiàn)FR的曲線下面積AUC值為(0.958)，與心臟超聲節(jié)段性室壁運動異常相比，其預測價值更高。有學者研究中也可看到，F(xiàn)FR用于診斷心肌缺血的ROC AUC為0.848，提示FFR具有較高的診斷效能，有助于提高診斷確診率[16]。

綜上所述，F(xiàn)FR對冠心病心肌缺血的應(yīng)用價值高于心臟超聲檢測的節(jié)段性室壁運動異常，能為冠心病心肌缺血診斷、治療方案的選擇提供參考依據(jù)。