花 霞，趙艷紅，鹿丹丹，梁 燕

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院功能科，河北 邯鄲 056002)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺組織異常增生的癥狀，在人群中有較高的檢出率，雖然其中較少部分結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，但易發(fā)展為甲狀腺癌，因此及早診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)患者具有重要意義[1]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)檢查具有診斷可靠性、準(zhǔn)確度高，微創(chuàng)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，是目前國際上首選的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法。國內(nèi)外研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)中的微小結(jié)節(jié)及>30 mm的大結(jié)節(jié)會(huì)對(duì)FNAC檢查診斷的準(zhǔn)確度產(chǎn)生影響，同時(shí)Bethesda分類系統(tǒng)中不明確結(jié)節(jié)有5%～15%為惡性結(jié)節(jié)，加之FNAC在我國起步較晚，尚不規(guī)范成熟，因此存在一定的局限性[2-3]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，因其準(zhǔn)確度高、無創(chuàng)、成本低等特點(diǎn)，多模態(tài)超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種疾病診斷，主要有高頻彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)、超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)、超聲造影(contrast enhancement ultra sonography，CEUS)等，目前臨床應(yīng)用單一超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的研究較多，而多模態(tài)超聲的研究較少[4-5]，基于此本研究回顧性分析比較不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)患者的FNAC及多模態(tài)超聲檢查與術(shù)后病理結(jié)果，探討多模態(tài)超聲在提高FNAC對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年9月—2021年3月我院收治的經(jīng)超聲確診并擇期手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者152例(160個(gè)結(jié)節(jié))，所有患者均行超聲引導(dǎo)FNAC及CDFI、UE、CEUS等多模態(tài)超聲檢查，其中男性68例，女性84例，年齡22～71歲，平均(42.58±11.62)歲。根據(jù)手術(shù)結(jié)束后切除的結(jié)節(jié)直徑大小分組，其中≤10 mm的患者64例為A組，10～30 mm的患者61例為B組， ≥30 mm的患者35例為C組。甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB適應(yīng)證：①直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查有惡性征象者應(yīng)考慮行穿刺活檢；②直徑≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。但如果存在下述情況之一者，可考慮US-FNAB：①超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；⑤18F-FDG PET顯像陽性；⑥伴血清降鈣素水平異常升高。

本研究所有患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 儀器使用西門子ACUSONS3000 型彩色超聲診斷儀， 探頭頻率 5～12 MHz，所有患者取仰臥位，檢查時(shí)均保持平靜狀態(tài)，呼吸、血壓平穩(wěn)。充分暴露胸鎖乳突肌及甲狀腺雙葉，常規(guī)超聲掃描甲狀腺，結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲、鈣化、血供等情況。75%酒精清洗消毒，鋪巾局部麻醉，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下將23 G 5 cm活檢針穿刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，拔出針芯，在結(jié)節(jié)內(nèi)穿插7～10次，每個(gè)結(jié)節(jié)不同方向來回穿刺2～3針，取出抽吸物涂片3～5張，標(biāo)本質(zhì)量由具備5年以上工作經(jīng)驗(yàn)介入醫(yī)師和護(hù)師共同評(píng)估，合格標(biāo)本于95%乙醇中固定后送檢。采用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)[6]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類：Ⅰ級(jí)，無診斷意義；Ⅱ級(jí)，良性；Ⅲ級(jí)，意義不明確的細(xì)胞非典型病變；Ⅳ級(jí)，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級(jí)，可疑惡性腫瘤；Ⅵ級(jí)，惡性。以Ⅴ～Ⅵ級(jí)為惡性，其余為良性。

1.2.2CDFI檢查 檢查時(shí)患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)掃描甲狀腺，留取結(jié)節(jié)及周圍甲狀腺組織的完整的圖像，周邊血流信號(hào)分布情況。CDFI血流分級(jí)[7]：1分，結(jié)節(jié)內(nèi)部以及周邊無血流信號(hào)；2分，結(jié)節(jié)周邊有血流信號(hào)，結(jié)節(jié)內(nèi)部未觀察到血流信號(hào)；3分，結(jié)節(jié)病灶內(nèi)有血流信號(hào)，結(jié)節(jié)周邊未觀察到血流信號(hào)；4分，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊均有血流信號(hào)。以1～2分為良性，3～4分為惡性。

1.2.3UE檢查 機(jī)器模式調(diào)整為彈性成像，選取二維縱切面，調(diào)整合適的取樣框位置及大小，覆蓋結(jié)節(jié)及其周圍正常甲狀腺組織，避開大血管及骨骼。手持探頭置于皮膚上施加輕微壓力，觀察儀器壓力波形，當(dāng)其穩(wěn)定于4～6時(shí)凍結(jié)圖像，選取波峰明顯、圖像清晰的數(shù)據(jù)，觀察彈性圖整體顏色變化(紅色：較軟組織，綠色：平均硬度的組織，藍(lán)色：較硬組織)，進(jìn)行彈性評(píng)分。彈性圖像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：1分，結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍組織完全為綠色；2分，結(jié)節(jié)內(nèi)藍(lán)綠混雜，以綠色為主(超過50%)；3分，結(jié)節(jié)內(nèi)藍(lán)綠混雜，以藍(lán)色為主(超過50%)；4分，結(jié)節(jié)內(nèi)完全為藍(lán)色；5分，結(jié)節(jié)周圍組織為藍(lán)色。以1～3分為良性，4～5分為惡性。

1.2.4CEUS檢查 機(jī)器調(diào)整為造影模式，經(jīng)患者前壁淺靜脈建立靜脈通路，選取清晰的切面，彈丸式注入配置好的造影劑1.2 mL并迅速推注5 mL生理鹽水，推注完成后3 s開始計(jì)時(shí)，實(shí)時(shí)連續(xù)觀察病灶的造影劑灌注情況及回聲強(qiáng)度變化?；芈晱?qiáng)度分類標(biāo)準(zhǔn)[9]：Ⅰ類，均勻彌漫增強(qiáng)；Ⅱ類，環(huán)狀增強(qiáng)；Ⅲ類，無增強(qiáng)；Ⅳ類，不均勻低增強(qiáng)。以Ⅰ～Ⅲ類為良性，Ⅳ類為惡性。所有超聲結(jié)果均由2名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用雙盲法分析，意見不一致時(shí)討論達(dá)成一致。

1.3觀察指標(biāo) 以組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，多模態(tài)超聲以CDFI、UE、CEUS檢查兩種及兩種以上結(jié)果陽性為陽性，其余結(jié)果為良性。多模態(tài)超聲聯(lián)合FNAC以任一結(jié)果陽性為陽性，其余結(jié)果為良性。采用4格表計(jì)算多模態(tài)超聲、多模態(tài)超聲聯(lián)合FNAC的診斷不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，采用四格表法計(jì)算敏感度、特異度與準(zhǔn)確度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1FNAC檢查結(jié)果 160個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理檢出惡性結(jié)節(jié)75個(gè)(46.88%)，A組28個(gè)、B組29個(gè)、C組18個(gè)，A組惡性結(jié)節(jié)包括甲狀腺乳頭狀癌24個(gè)、未分化癌2個(gè)、濾泡狀癌2個(gè)，B組惡性結(jié)節(jié)包括甲狀腺乳頭狀癌25個(gè)、未分化癌3個(gè)、濾泡狀癌1個(gè)，C組惡性結(jié)節(jié)包括甲狀腺乳頭狀癌18個(gè)；160個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC檢查檢出I級(jí)結(jié)節(jié)23個(gè)、Ⅱ級(jí)結(jié)節(jié)3個(gè)、Ⅲ級(jí)結(jié)節(jié)27個(gè)、Ⅳ級(jí)結(jié)節(jié)44個(gè)、Ⅴ級(jí)結(jié)節(jié)28個(gè)、Ⅵ級(jí)結(jié)節(jié)35個(gè)，見表1。

表1 FNAC檢查結(jié)果Table 1 Results of FNAC detection (例數(shù)，%)

2.2FNAC、多模態(tài)超聲檢查及其聯(lián)合與病理金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較 B組、C組FNAC的準(zhǔn)確度、敏感度高于A組，B組特異度高于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組多模態(tài)超聲的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組聯(lián)合的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度高于FNAC，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組聯(lián)合的準(zhǔn)確度、特異度高于FNAC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 FNAC、多模態(tài)超聲檢查及其聯(lián)合與病理金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較Table 2 Comparison of FNAC, multimodal ultrasound and their combination with pathological results as the gold standard (例數(shù))

表2 (續(xù))

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，是甲狀腺組織內(nèi)異常增生、腫大，與地域、性別、年齡、家族遺傳史等因素有關(guān)，大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的，約5%的結(jié)節(jié)是惡性的，良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療不同，因此術(shù)前鑒別良惡性結(jié)節(jié)能降低良性結(jié)節(jié)患者行甲狀腺切除術(shù)的總發(fā)生率，降低患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源[10]。超聲引導(dǎo)FNAC是一種簡單、安全、經(jīng)濟(jì)和準(zhǔn)確的診斷方法，被推薦為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選診斷方法，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，準(zhǔn)確度受到質(zhì)疑，F(xiàn)NAC易出現(xiàn)標(biāo)本穿刺出血、病理細(xì)胞學(xué)診斷錯(cuò)誤、結(jié)節(jié)穿刺相對(duì)困難等情況，可能導(dǎo)致穿刺標(biāo)本質(zhì)量不合格，定性診斷困難，可能出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果[11]。研究表明，F(xiàn)NAC活檢的敏感度范圍為54%～90%，特異性范圍為60%～98%[12]，本研究結(jié)果與其相近。本研究結(jié)果顯示≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確度較低，良惡性預(yù)測(cè)值為63.64%、66.67%，明顯低于>10 mm的結(jié)節(jié)，與趙美麗等[13]研究報(bào)道不同，可能原因在于≤10 mm的結(jié)節(jié)過小，不易吸取足夠的濾泡細(xì)胞或易被紅細(xì)胞污染，>10 mm的結(jié)節(jié)也存在假陽性，與結(jié)節(jié)的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化、結(jié)節(jié)異質(zhì)性、囊性變、高血供等特征密切相關(guān)，結(jié)節(jié)越大結(jié)節(jié)內(nèi)成分越復(fù)雜，吸取到惡性細(xì)胞的概率越低，也存在穿刺的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、操作熟練程度的影響。隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用推廣，甲狀腺微小癌檢出率呈上升的趨勢(shì)，給微小甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[14]。

常規(guī)超聲以形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲作為觀察指標(biāo)，良惡性病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲均有差別。良性病灶多為高回聲型、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，然而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)亦出現(xiàn)高回聲、形態(tài)規(guī)則等特征，因此僅形態(tài)學(xué)圖像不足以準(zhǔn)確診斷結(jié)節(jié)特征[15]。近年來以CDFI、UE、CEUS為主的超聲新診斷成像技術(shù)已被普遍用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)，圖像分辨率、質(zhì)量大幅提高，可清晰地分辨出甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、硬度、血流等特征，更好地辨別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[16]。CDFI是一種血流顯像技術(shù)，可直觀地顯示病灶血流速度及血流性質(zhì)，通常惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的血流速度、壓力和阻力指數(shù)均高于良性結(jié)節(jié)，且隨著病灶增大，血流越豐富、越復(fù)雜、越快，但其易丟失低頻和低速的小血管血流信號(hào)，CEUS是一種無創(chuàng)成像技術(shù)，能通過實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺組織內(nèi)注射造影劑的血流回流信號(hào)，反映小血管的血液循環(huán)情況，清晰顯示微小病變，惡性結(jié)節(jié)多具有豐富的血管，血流信號(hào)較為強(qiáng)烈，而良性結(jié)節(jié)則沒有明顯的血流信號(hào)，以此可鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[17]。UE是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上對(duì)病灶施加壓力并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)部組織的形變，反映病灶組織的硬度，通常惡性甲狀腺結(jié)節(jié)硬度高于良性結(jié)節(jié)，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供新的指標(biāo)[18]。多模態(tài)超聲結(jié)合了CDFI、UE、CEUS等超聲檢查的優(yōu)勢(shì)，綜合分析甲狀腺結(jié)節(jié)的不同特征，本研究結(jié)果顯示，多模態(tài)超聲對(duì)于≤10 mm、10～30 mm、≥30 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)均具有較高的準(zhǔn)確度。本研究在FNAC基礎(chǔ)上聯(lián)合多模態(tài)超聲分析不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性顯示，F(xiàn)NAC聯(lián)合多模態(tài)超聲后，對(duì)于≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性準(zhǔn)確度得到大幅的提高，同時(shí)提高了FNAC對(duì)≥30 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)良性預(yù)測(cè)值，降低了誤診的發(fā)生。

綜上所述，F(xiàn)NAC對(duì)于≤10 mm、≥30 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別準(zhǔn)確度不高，而多模態(tài)超聲對(duì)不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別具有較高的準(zhǔn)確度。聯(lián)合多模態(tài)超聲有助于提高FNAC對(duì)≤10 mm、≥30 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別準(zhǔn)確度。本研究不足之處在于FNAC可能還與結(jié)節(jié)血運(yùn)、結(jié)節(jié)深度有關(guān)，在文中未討論，有待進(jìn)一步完善。