林小莉， 魏昊東， 劉偉仙

(1.海南省三亞市人民醫(yī)院眼科，海南 三亞 572000；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，海南 海口 570100)

特發(fā)性黃斑裂孔(Idiopathic macular hole，IMH)是臨床常見的以中老年女性為主的嚴(yán)重視力障礙疾病[1]。其定位為黃斑部的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜到感光細(xì)胞層自行發(fā)生的組織缺損，且排除其他眼部原發(fā)性疾病[2]。目前對(duì)于IMH的發(fā)病機(jī)制研究尚未完全明確，目前公認(rèn)其與玻璃體縱向牽引理論有關(guān)，但臨床亦可常見無(wú)玻璃體后脫離病例[3]，由此可見，這也非IMH發(fā)病的完全機(jī)制。IMH臨床治療以手術(shù)為主，特別是玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)的短期療效顯著，但中遠(yuǎn)期視力恢復(fù)情況差異較大[4]。近些年對(duì)IMH的研究更加關(guān)注于黃斑區(qū)的厚度、視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)及血流改變的特性方面，其中黃斑區(qū)血流主要由視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血液循環(huán)，提供黃斑區(qū)供養(yǎng)，黃斑區(qū)血流改變對(duì)術(shù)后患者視力的影響較為重要[5]，特別是近年來(lái)隨著視網(wǎng)膜血流成像技術(shù)(retinal blood flow imaging technology,OCTA)的大量應(yīng)用，在脈絡(luò)膜厚度評(píng)估之外，能夠?qū)ρ髁炕脑u(píng)估的實(shí)現(xiàn)，為患者手術(shù)之后視力遠(yuǎn)期恢復(fù)的水平提供了新的評(píng)估指標(biāo)[6]。本研究觀察了我院近年來(lái)75例IMH患者手術(shù)前后黃斑區(qū)毛細(xì)血管血流改變情況及與視力恢復(fù)的相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年10月—2020年6月收治的IMH患者75例為觀察組，所有患者單眼均符合IMH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且同意進(jìn)行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)進(jìn)行治療，排除對(duì)側(cè)眼病患史者、合并視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、青光眼、高度近視等眼部疾病者。將入選患者患側(cè)眼作為A組，對(duì)側(cè)健康眼作為B組。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=75)

1.2手術(shù)方法 所有患者由同一術(shù)者進(jìn)行25 G玻璃體微創(chuàng)切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)進(jìn)行治療。采用1 mL 0.75%的布比卡因混合1 mL 2%利多卡因進(jìn)行眼球后麻醉。麻醉后采用三通道平坦部PPV玻離體切割術(shù)將中軸部玻璃體切除，之后行玻璃體后完全脫離，氣液交換后吸出玻璃體腔內(nèi)灌注液，黏彈劑覆蓋保護(hù)，并在玻璃體之內(nèi)注射ICG溶液，10 s之后將ICG溶液用笛針吸凈，以平衡鹽溶液將玻璃體腔進(jìn)行灌注，植入平面角膜接觸鏡后，使用內(nèi)界膜鑷將黃斑區(qū)自上下血管弓內(nèi)的內(nèi)界膜完整的進(jìn)行剝除，再次氣液交換之后，注入消毒空氣，指測(cè)眼壓后拔出穿刺針，閉合切口檢查是否漏氣，手術(shù)完畢后患者俯臥位1周至空氣完全吸收。

1.3觀察指標(biāo)及測(cè)量方法 A組、B組術(shù)前均給予裂隙燈檢查及視力檢查，其中最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)檢查采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)定。由同一醫(yī)生采用OCTA進(jìn)行黃斑區(qū)血流檢查，掃描模式未Angio-retina模式，3 mm×3 mm范圍。軟件內(nèi)置算法自動(dòng)測(cè)量包括黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)面積area of avascular area of fovea macula,FAZ)及FAZ中心視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管(central superficial retinal capillary,RSCP)、視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管(deep retinal capillary,RDCP)、脈絡(luò)膜淺層毛細(xì)血管(superficial choroidal capillary,CSCP)血流面積和血流密度。存在黃斑水腫者采用手動(dòng)測(cè)量。觀察比較2組術(shù)前及A組患者手術(shù)前后(術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月)視力及黃斑區(qū)各血流面積、血流密度的變化和相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析各血流指標(biāo)與BCVA相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前比較 術(shù)前B組FAZ低于對(duì)照組，RDCP血流密度、CSCP血流面積及血流密度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)前黃斑區(qū)毛細(xì)血管血流面積及血流密度比較Table 2 Comparison of capillary blood flow area and blood flow density in macular area between two groups before operation

2.2手術(shù)前后比較 A組患者手術(shù)均成功完成，患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，黃斑裂孔閉合率100%，患者BCVA術(shù)前(1.14±0.27)LogMAR，術(shù)后3個(gè)月為(0.87±0.15)LogMAR，術(shù)后6個(gè)月為(0.84±0.13)LogMAR。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月FAZ低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，RDCP血流密度、CSCP血流面積及血流密度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 A組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月黃斑區(qū)毛細(xì)血管血流面積及血流密度比較Table 3 Comparison of capillary blood flow area and blood flow density in macular area before operation, and at 3 months and 6 months after operation in group A

2.3視力恢復(fù)與血流改變的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，A組患者術(shù)后視力恢復(fù)情況與FAZ呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，與RDCP血流密度、CSCP血流面積及血流密度呈正相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

表4 A組視力恢復(fù)與血流改變相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of visual recovery and blood flow changes in group A

3 討 論

關(guān)于IMH的發(fā)病機(jī)制研究，歷史主要分為三個(gè)階段，初期學(xué)者認(rèn)為其可能與雌激素水平異常、血管性疾病、內(nèi)分泌問(wèn)題及黃斑囊樣變形等因素有關(guān)，之后隨著玻璃體后脫離理論及其Gass替代理論的不斷深入，認(rèn)為黃斑中心凹的前玻璃體皮質(zhì)出現(xiàn)收縮，使神經(jīng)膠質(zhì)膜出現(xiàn)切線方向的牽拉，導(dǎo)致中心凹出現(xiàn)劈裂或前移，從而出現(xiàn)裂孔發(fā)生[7]。近些年來(lái)隨著影響技術(shù)的發(fā)展，特別是智能高清OCT的應(yīng)用，對(duì)于IMH的研究逐步偏向于細(xì)胞生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)方向[8]。細(xì)胞生物學(xué)方面對(duì)于IMH患者病理研究認(rèn)為內(nèi)界膜中的Muller細(xì)胞、星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等增生，可在IMH患者中形成視網(wǎng)膜前膜，其可通過(guò)裂孔，在內(nèi)界膜表面進(jìn)行增殖、移行，并化生成為纖維細(xì)胞，從而增加牽拉收縮，致使裂孔增大[9]。因此在治療上，也就偏向于針對(duì)性的玻璃體和內(nèi)界膜的處理，且術(shù)后黃斑裂孔的閉合率和短期視功能恢復(fù)效果較好[10]。血液動(dòng)力的研究，則偏向于FAZ和黃斑區(qū)毛細(xì)血管循環(huán)的研究。黃斑區(qū)毛細(xì)血管循環(huán)主要分為黃斑周圍弓形排列的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)和視網(wǎng)膜、鞏膜之間的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。近年來(lái)隨著OCTA在IMH患者中的應(yīng)用增多，學(xué)著發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微循環(huán)與中心凹的視網(wǎng)膜厚度有密切的相關(guān)性，黃斑中心凹區(qū)域的淺層微循環(huán)和深層微循環(huán)在血流密度、血流面積方面有較大的差別，而且淺層FAZ與深層FAZ之間與視網(wǎng)膜微循環(huán)也有一定的相關(guān)性[11]，具體原因尚無(wú)定論。而由于中心凹無(wú)血管區(qū)域的神經(jīng)上皮層視網(wǎng)膜主要由脈絡(luò)膜毛細(xì)血管供給，因此黃斑區(qū)病變與其血流變化也有密切的關(guān)系。因此臨床對(duì)脈絡(luò)膜層厚度和血流改變進(jìn)行了大量觀察，發(fā)現(xiàn)IMH患者多數(shù)存在脈絡(luò)膜層的厚度減少、血流灌注狀態(tài)不佳的情況[12]。OCTA對(duì)IMH患者黃斑區(qū)微循環(huán)的改變進(jìn)行量化監(jiān)測(cè)，也就為其客觀評(píng)估帶來(lái)了評(píng)估機(jī)會(huì)[13]。

結(jié)合細(xì)胞生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)方向的研究，我們對(duì)我院近年收治的進(jìn)行玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療的IMH患者75例患側(cè)眼、健側(cè)眼及健康體檢對(duì)照組的75例正常眼進(jìn)行術(shù)前FAZ、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層、深層毛細(xì)血管及脈絡(luò)膜淺層毛細(xì)血管的血流密度和血流面積水平進(jìn)行分析，并在術(shù)后跟蹤6個(gè)月，觀察患者術(shù)后遠(yuǎn)期視力恢復(fù)與黃斑區(qū)血流改變的相關(guān)性，旨在利用OCTA技術(shù)量化分析IMH患病的血流改變相關(guān)可能性，并為患者術(shù)后視力恢復(fù)情況提供全新的預(yù)估指標(biāo)。通過(guò)分析可以看出，治療前IMH患者患側(cè)眼的FAZ明顯大于健側(cè)眼和對(duì)照組，分析其原因，可能表明裂孔出現(xiàn)后，其邊緣出現(xiàn)擴(kuò)大，從而導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜發(fā)生囊狀水腫，而同時(shí)由于內(nèi)界膜和玻璃體存在切線方向牽拉，導(dǎo)致孔周的組織出現(xiàn)離心移位，從而導(dǎo)致了FAZ的面積增大[14]。而患側(cè)FAZ在術(shù)后3～6個(gè)月出現(xiàn)明顯下降，這表明通過(guò)玻璃體和內(nèi)界膜的手術(shù)改變結(jié)構(gòu)后，視網(wǎng)膜的表面伸縮得到提高，周邊的組織在術(shù)后出現(xiàn)向中心凹方向的位移，這說(shuō)明黃斑中心凹的無(wú)血管區(qū)域明顯減少，視力得到更好的恢復(fù)。而通過(guò)OCTA量化分析對(duì)比可見，術(shù)前患側(cè)眼視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管血流密度出現(xiàn)明顯降低，這可能與黃斑裂孔發(fā)生后，裂孔周邊的囊腔結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系，由于深層毛細(xì)血管的位置主要集中在內(nèi)核層及歪叢狀層間，因此在裂孔發(fā)生后，血流密度可因?yàn)槟仪坏脑龃蠛头派錉瞠M長(zhǎng)而導(dǎo)致較低的血流密度。但術(shù)后3～6個(gè)月，患者的視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管血流密度逐步恢復(fù)增高，這表明通過(guò)手術(shù)治療后，隨著患者生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，囊腔逐漸消失。術(shù)前脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積和血流密度的降低，與臨床對(duì)脈絡(luò)膜的灌注障礙加劇裂孔形成的研究相一致[15]，其血流灌注能力與脈絡(luò)膜的厚度呈正相關(guān)性，因此當(dāng)中心凹的灌注壓下降之后，脈絡(luò)膜的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力失效，加之裂孔出現(xiàn)，氧供給需求出現(xiàn)下降，因此其血管密度相應(yīng)出現(xiàn)下降。而術(shù)后隨著裂孔的閉合，黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜循環(huán)逐步恢復(fù)，厚度也出現(xiàn)可逆性改變。總體而言，隨著術(shù)后視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血液循環(huán)得到改善，黃斑區(qū)供氧得到明顯改善，一方面反饋了黃斑區(qū)域生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)的水平，另一方面也為視力的恢復(fù)提供更好的血液供給，從而為視功能的恢復(fù)提供更好的預(yù)后能力。

綜上所述，IMH患者黃斑裂孔的發(fā)生與FAZ及黃斑區(qū)毛細(xì)血管血流變換有密切的相關(guān)性，術(shù)后FAZ面積及視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管及脈絡(luò)膜淺

層毛細(xì)血管的血流密度和血流面積均得到明顯改善，患者遠(yuǎn)期視力恢復(fù)與術(shù)后FAZ面積呈顯著負(fù)相關(guān)性，與血流密度和血流面積呈正相關(guān)性，其可作為IMH患者術(shù)后視力恢復(fù)的良好預(yù)后指標(biāo)。