張 丹，景文江，張淑蓮，范志剛，羅居東

(陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，陜西 漢中 723000)

老年營養(yǎng)風險指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)是美國臨床營養(yǎng)協(xié)會提出用來評估老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)[1]。研究證實，GNRI不僅與患者的術后并發(fā)癥和腫瘤患者的長期生存密切相關，而且可以預測腫瘤患者預后[2-6]。老年腫瘤患者的發(fā)病率日漸上升，原發(fā)性肝細胞肝癌、食管鱗癌以及胃癌是常見的腫瘤相關性死亡的主要因素[7-11]。以上3種惡性腫瘤嚴重影響著老年患者的預后，而GNRI是預測術后并發(fā)癥和評價患者預后的有力指標[12]。因此，本研究選擇85例老年腫瘤患者，收集臨床資料并進行回顧性分析，評估營養(yǎng)風險指數(shù)對老年腫瘤患者術后并發(fā)癥和預后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇255例老年腫瘤患者作為研究對象，其中男性135例，女性120例，平均年齡(67.8±3.5)歲。根據(jù)GNRI值[GNRI =1.489×血清白蛋白水平(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，理想體重=22×身高(m2)]分為GNRI正常組(GNRI>98，n=70)和GNRI異常組(GNRI≤98，n=15)。其中老年肝癌患者85例(GNRI正常組n=70，GNRI異常組n=15)，老年食管鱗癌患者90例(GNRI正常組n=70，GNRI異常組n=20)，老年胃癌患者80例(GNRI正常組n=60，GNRI異常組n=20)。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①患者年齡≥65歲；②經(jīng)診斷確診為對應腫瘤；③手術前未接受其他輔助治療；④患者臨床資料完整，溝通無障礙；⑤無重大血液、免疫系統(tǒng)疾病。排除標準：①患者臨床資料不全；②術前接受過其他輔助治療或者化療；③手術期患者死亡；④患者患有嚴重的基礎疾病。

1.3臨床資料收集 分別收集不同腫瘤的相關臨床資料，包括患者的性別、年齡、BMI、糖尿病病史、高血壓病史、術中出血量、手術時間、腫瘤大小以及住院時間，另外統(tǒng)計不同腫瘤患者的術后并發(fā)癥情況，包括出血、感染、腹水、乳糜漏、肝功能衰竭、心律失常、肺部感染、肺漏氣等。

1.4術后隨訪 所有納入研究的老年腫瘤患者采用電話、信件及門診等方式進行術后隨訪，3年內(nèi)每3個月隨訪一次，3～5年每半年隨訪一次，5年后每年隨訪一次，計算比較正常GNRI和異常GNRI患者的總生存時間(overall survival，OS)和生存率，總生存時間為手術完成時間至患者死亡。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank檢驗法比較各組間生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1術前GNRI分析 手術前GNRI異?；颊咴贐MI、腫瘤大小及術后并發(fā)癥方面與GNRI正?；颊卟町愑薪y(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術前GNRI與肝癌患者臨床資料的相關性Table 1 The correlation between preoperative GNRI and clinical data of liver cancer patients (例數(shù))

2.2肝癌術后并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素分析 肝癌手術后2個月內(nèi)，統(tǒng)計并發(fā)癥患者共計23例(27.06%)；其中肝功能衰竭8例(34.78%)，出血3例(13.04%)，感染6例(26.09%)，乳糜漏6例(26.09%)； BMI、手術時間、清蛋白含量以及GNRI是肝癌患者術后并發(fā)癥的危險因素，見表2。

表2 肝癌術后并發(fā)癥危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors for postoperative complications of liver cancer (例數(shù))

2.3肝癌患者生存時間與術前GNRI的關系 本研究對進行肝癌手術的85例老年患者進行術后隨訪，隨訪時間為3～60個月，中位隨訪時間為40.8個月。GNRI正常組患者中位生存期為42.9個月，第1、3、5年的生存率分別為82.85%、68.57%、57.14%；GNRI異常組患者中位生存期為37.5個月，第1、3、5年的生存率分別為73.33%、53.33%、40.00%，GNRI正常組的生存率明顯高于GNRI異常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4食管鱗癌術前GNRI相關性分析 手術前GNRI在吸煙史、有無飲酒史、不同BMI、不同腫瘤大小、不同腫瘤分化中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 術前GNRI與食管鱗癌患者臨床資料的分析Table 3 Analysis between preoperative GNRI and clinical data of patients with esophageal squamous cell carcinoma (例數(shù))

2.5食管鱗癌術后并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素分析 食管鱗癌手術后2個月內(nèi)，統(tǒng)計并發(fā)癥患者共計29例(32.22%)；其中肺部感染7例，乳糜胸5例，吻合瘺11例(37.93%)，肺漏氣4例(13.80%)，出血2例(6.70%)；BMI、FVE1.0%以及GNRI是食管鱗癌術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，見表4。

表4 食管鱗癌患者術后并發(fā)癥危險因素分析Table 4 Analysis of risk factors for postoperative complications in patients with esophageal squamous cell carcinoma (例數(shù))

2.6食管鱗癌患者生存時間與術前GNRI的關系 本研究對進行食管鱗癌手術的90例老年患者進行術后隨訪，隨訪時間為3～60個月，中位隨訪時間為40.6個月。GNRI正常組(n=70)患者中位生存期為44.8個月，第1、3、5年的生存率分別為85.71%、71.43%、55.71%；GNRI異常組(n=20)患者中位生存期為37.5個月，第1、3、5年的生存率分別為75.00%、55.00%、40.00%，GNRI正常組的生存率明顯高于GNRI異常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.7胃癌術前GNRI分析 手術前GNRI異常患者在BMI、術前血清白蛋白水平方面與GNRI異常患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 術前GNRI與胃癌患者臨床資料的相關性Table 5 Correlation between preoperative GNRI and clinical data of patients with gastric cancer (例數(shù))

2.8胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素分析 胃癌手術后2個月內(nèi)，統(tǒng)計并發(fā)癥患者共計16例(20.00%)；其中肺部感染7例(43.75%)，心律失常5例(31.25)，切口感染2例(12.50%)，吻合瘺兩例(12.50%)；BMI、心律失常以及GNRI是胃癌患者術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，見表6。

表6 胃癌術后并發(fā)癥危險因素分析Table 6 Analysis of risk factors for postoperative complications of gastric cancer (例數(shù))

2.9胃癌患者生存時間與術前GNRI的關系 本研究對進行胃癌手術的80例老年患者進行術后隨訪，隨訪時間為3～60個月，中位隨訪時間為42.3個月。GNRI正常組患者中位生存期為45.5個月，第1、3、5年的生存率分別為83.33%、70.00%、58.33%；GNRI異常組患者中位生存期為38.2個月，第1、3、5年的生存率分別為75.00%、50.00%、40.00%，GNRI正常組的生存率明顯高于GNRI異常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

營養(yǎng)不良是一種常見的醫(yī)學共病，尤其是在65歲以上的老年患者[13]，根據(jù)診斷標準和研究人群，住院患者營養(yǎng)不良的患病率在10%～50%之間[14]。隨著全球預期壽命的增長和醫(yī)學科學技術的進步，越來越多的老年患者接受手術，老年疾病常見的營養(yǎng)不良已經(jīng)被證明與發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費用的增加有關[15-17]，并且術后并發(fā)癥和不良生存率成為了臨床外科醫(yī)生的最大困擾。越來越多的研究證明機體的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響惡性腫瘤的術后并發(fā)癥和生存率[4，18-19]。近年來研究熱點較多集中在營養(yǎng)相關性指標上，如預后營養(yǎng)指數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞計數(shù)比值、骨骼肌肉指數(shù)、血小板/淋巴細胞計數(shù)比值、PNI、Glasgow以及營養(yǎng)風險指數(shù)等。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會推薦了微型營養(yǎng)評估，此評估依賴于問卷調(diào)查，因此不能用于患有癡呆癥或者溝通困難的老年人[20]，面對這些問題，GNRI被提出來了， GNRI是可以用來評估老年患者營養(yǎng)狀況的指標，同時GNRI能夠預測患者的并發(fā)癥以及預后，當分析GNRI作為一個連續(xù)變量評估預后價值時，結果發(fā)現(xiàn)GNRI每降低一個單位就會顯著增加6%的全因病死率[21]，本研究亦在探討GNRI對腫瘤患者的術后并發(fā)癥及預后影響。

原發(fā)性肝細胞肝癌、食管鱗癌以及胃癌都是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，隨著老年患者的基礎疾病增多，體重下降，老年肝癌的發(fā)病率和病死率正在逐年上升，嚴重威脅著老年腫瘤患者術后的生存時間[9,19,22]。洪松銘[23]的研究證實了術前存在的營養(yǎng)風險是術后并發(fā)癥及生存預后的相關影響因素。在本研究中，不同老年腫瘤中GNRI均是發(fā)生術后并發(fā)癥的危險因素，GNRI成為老年腫瘤患者術后并發(fā)癥的危險因素一方面是由于老年患者機體功能差、免疫力低，另一方面是由于本研究中涉及的腫瘤均是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，腫瘤導致老年患者不能完全吸收消化食物中的營養(yǎng)物質(zhì)，并由疾病帶來的食欲減退，導致GNRI成為肝癌患者術后并發(fā)癥的危險因素之一，術前GNRI評估將有可能成為預測患者術后并發(fā)癥的有力指標。對于術前GNRI低于正常值的老年患者，手術時應著重警惕并發(fā)癥的發(fā)生，術前術后給予相對應的營養(yǎng)干預措施，可改善老年患者的生存預后。

GNRI是老年患者營養(yǎng)情況和預后的評估工具，在多種老年疾病中具有重要價值，包括心血管疾病、骨性疾病、慢性腎功能衰竭以及血液透析等住院患者，然后，鮮有研究GNRI在老年消化道腫瘤中的價值。此外，GNRI的研究耗時較少且患者參與度低，GNRI只需要收集客觀參數(shù)，不依賴患者本身或者自身記憶，所以，對有認知障礙或者譫妄的老年患者更加方便[23]。在本研究中，以GNRI=98分作為分組標準，以GNRI>98分作為正常組，以GNRI≤98分最為異常組，根據(jù)術后隨訪調(diào)查的方式統(tǒng)計患者術后五年的生存率。在不同腫瘤的生存率統(tǒng)計結果中，均為GNRI正常組高于GNRI異常組，這提示我們GNRI可以作為預測腫瘤患者術后生存率的有效指標。所以，制定合理有效的術前營養(yǎng)干預，提高GNRI指數(shù)，對于降低老年腫瘤復發(fā)、提高老年患者生存率具有重要價值。

綜上所述，GNRI是一種可以有效評估老年患者營養(yǎng)狀態(tài)的工具，并且在肝癌、食管鱗癌和胃癌這三種老年消化道腫瘤中，GNRI可以有效預測術后并發(fā)癥及生存率，有利于臨床醫(yī)生鑒別不同患者術前營養(yǎng)狀態(tài)，以降低術后并發(fā)癥，提高術后生存率。