孫 倩，蘇 艷，張雅蘭，李曉林

(1.河北省保定市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071051；2.河北省保定市第二醫(yī)院特需診療科，河北 保定 071051)

ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病最嚴重的類型，盡管目前STEMI的診治取得了較大進展，但STEMI仍然是我國居民殘疾和死亡的主要原因[1]。目前臨床尚缺乏簡便、準確篩查高危STEMI的手段或方法。尋找STEMI相關(guān)診斷和病情評估指標仍然是研究熱點。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是STEMI病理生理基礎(chǔ)之一，血管內(nèi)皮功能障礙、血脂紊亂、糖代謝障礙、炎癥反應、氧化應激等參與AS發(fā)生發(fā)展[2-3]。視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4，RBP4)是一種脂肪因子，能促進內(nèi)臟脂肪組織堆積，并刺激內(nèi)皮細胞中黏附分子的表達，導致血管內(nèi)皮功能障礙[4]。糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)是目前評價糖尿病患者血糖控制狀況的金標準，能反映近2～3個的平均血糖水平，高HbA1c反映糖代謝障礙，能通過炎癥、氧化應激等機制參與AS過程[5-6]。微小RNA(microRNA，miRNA)是一類小的非編碼單鏈RNA，參與多種細胞因子轉(zhuǎn)錄調(diào)控，在AS等多種病理生理過程中發(fā)揮重要作用[7]。近期研究報道，miR-1-3p是頸動脈和(或)冠狀動脈狹窄而發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[8]。然而關(guān)于miR-1-3p對STEMI的診斷價值及與病情關(guān)系尚不明確。本研究旨在分析STEMI患者血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平變化，評價三者對STEMI的診斷價值及與病情關(guān)系，以期為開發(fā)STEMI相關(guān)標志物提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月—2022年1月河北省保定市第二醫(yī)院收治的STEMI患者136例為STEMI組，選取同期65例體檢健康、無基礎(chǔ)疾病的對象為對照組。STEMI組納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[9]診斷標準；②研究對象均知情同意研究。排除標準：①既往血管旁路手術(shù)治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史；②近期外科手術(shù)治療史；③臨床資料不完整；④惡性腫瘤；⑤原發(fā)性心肝腎功能損害；⑥先天性心臟病；⑦年齡<18歲；⑧合并造血、免疫系統(tǒng)損害。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集研究對象性別、年齡、體重、既往史、吸煙史等資料，STEMI組入院次日清晨和對照組體檢時采集：血脂四項[總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol， HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol， LDL-C)]、空腹血糖、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、血尿素、血肌酐水平。

1.2.2血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平檢測 采集STEMI組入院次日清晨和對照組體檢時空腹靜脈血6 mL，1 000 r/min離心10 min后取上層血清置于-80 ℃冰箱中保存。部分血清通過貝克曼AU680全自動生化分析儀采用酶聯(lián)免疫啊附測定(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測血清RBP4水平和總血紅蛋白中HbA1c百分含量。部分血清使用Trizol總RNA抽提試劑盒(賽默飛世爾科技有限公司，貨號：15596-018)提取血清總RNA，驗證純度合格后使用Takara逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(北京寶日醫(yī)生物技術(shù)有限公司，貨號：RR047A)合成cDNA，美國伯樂CFX實時熒光定量聚合酶鏈式反應(quantitative real-time polymerase chain reaction，qRT-PCR)儀和qRT-PCR試劑盒(南京諾唯贊生物科技股份有限公司，貨號：Q221-01)進行qRT-PCR擴增。miR-1-3p上游引物：5′-GCCGTGGAATGTAAAGAAGTATG-3′，下游引物：5′-CTCCTTGCAGCAGGAAACTA-3′；內(nèi)參U6上游引物：5′-TGCACCACCAACTGCTTAGC-3′，下游引物：5′-GGCATGGACTGTGGTCATG-AG-3′。反應體系25 μL：Green Premix Ex TaqTMⅡ 12.5 μL、上游引物1 μL、下游引物1 μL、cDNA模板2 μL、ddH2O 8.5 μL。反應條件：95 ℃ 30 s循環(huán)1次，95 ℃ 5 s、60 ℃ 30 s、72 ℃ 15 s循環(huán)40次，反應結(jié)束后得到各反應管閾值循環(huán)數(shù)，采用2-△△Ct法計算血清miR-1-3p相對表達量。

1.3冠狀動脈造影 STEMI組入院后6 h內(nèi)采用飛利浦FD20血管造影機通過經(jīng)橈動脈穿刺Judkins法進行冠狀動脈造影，并根據(jù)SYNTAX評分在線計算器計算SYNTAX評分，總分值0～72分，得分越高表示冠狀動脈病變程度越嚴重。根據(jù)SYNTAX評分將STEMI組分為輕度病變組(n=55，0～22分)、中度病變組(n=43，23～32分)、重度病變組(n=38，>32分)3個亞組。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗、F檢驗、SNK-q檢驗和采用U檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。Spearman相關(guān)系數(shù)分析STEMI血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平與SYNTAX評分的相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析STEMI發(fā)生影響因素。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平對STEMI的診斷價值，曲線下面積(area under the curve，AUC)比較Hanley & McNeil檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1STEMI組與對照組臨床資料和血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平比較 STEMI組吸煙史比例和總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、CRP、RBP4、HbA1c、miR-1-3p水平高于對照組，HDL-C水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 STEMI組與對照組臨床資料和血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平比較Table 1 Comparison of clinical information and serum RBP4, HbA1c and miR-1-3p levels between the STEMI and control groups

2.2不同冠狀動脈病變程度STEMI血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平比較及與SYNTAX評分的相關(guān)性 輕度、中度、重度病變組血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平依次升高(P<0.05)。見表2。STEMI組SYNTAX評分為24.00(14.00,45.00)分，Spearman相關(guān)系數(shù)顯示，STEMI患者血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平與SYNTAX評分呈正相關(guān)(r=0.605、0.588、0.647，P均<0.001)。見圖1。

表2 不同冠狀動脈病變程度STEMI血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平比較Table 2 Comparison of serum RBP4, HbA1c and miR-1-3p levels in STEMI patients with different degrees of coronary artery lesions

圖1 STEMI患者血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平與SYNTAX評分的線性散點圖

2.3STEMI發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1分析有差異因素為自變，吸煙史(有=1，無=0)，其他變量均為連續(xù)性變量。是否發(fā)生STEMI(是=1，否=0)為因變量。多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙史、CRP、LDL-C、RBP4、HbA1c、miR-1-3p為STEMI發(fā)生獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 STEMI發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of factors influencing the occurrence of STEMI

2.4血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平對STEMI的診斷價值 ROC曲線顯示，血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平聯(lián)合診斷STEMI的AUC大于各指標單獨診斷(Z=3.025、4.213、3.749，P=0.003、<0.001)。見表4和圖2。

表4 血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平對STEMI的診斷價值Table 4 Diagnostic value of serum RBP4, HbA1c and miR-1-3p levels for STEMI

圖2 血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平診斷STEMI的ROC曲線

3 討 論

STEMI是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛、侵蝕和內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成而導致的急性心肌缺血性壞死，梗死面積和血管狹窄程度往往較非ST段抬高型心肌梗死更嚴重，在全球范圍內(nèi)具有極高的致殘和致死風險。盡管目前隨著區(qū)域協(xié)同救治體系的逐漸完善和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量策略的改善，STEMI患者殘疾和死亡風險顯著降低，但我國僅1/3的STEMI可在“黃金時間”內(nèi)得到有效再灌注，院內(nèi)病死率達6.2%[10]。早期預測STEMI發(fā)病風險和評估病情嚴重程度，對促進STEMI早期診斷和預后改善意義重大。

AS是一個多因素參與的過程，血管內(nèi)皮功能障礙是其發(fā)生的始動因素，而炎癥貫穿AS發(fā)生發(fā)展全過程[3]。RBP4是由成熟的脂肪細胞和活躍的巨噬細胞釋放的一種脂肪因子，能通過刺激磷酸烯醇式丙酮酸羧化酶促進糖異生，導致內(nèi)臟脂肪堆積，內(nèi)臟脂肪過量堆積時巨噬細胞浸潤可導致大量炎性因子釋放，因此RBP4參與炎癥反應過程[11]。既往研究報道，肥胖患者血清RBP4水平顯著升高，并與血脂紊亂導致的內(nèi)皮功能障礙相關(guān)[12]。同時研究證實，RBP4誘導的炎性因子釋放能刺激內(nèi)皮細胞中黏附分子表達，共同參與血管內(nèi)皮功能損傷[13]。本研究結(jié)果顯示，STEMI組血清RBP4水平升高，提示RBP4參與STEMI發(fā)生。SYNTAX評分是一種根據(jù)冠狀動脈病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點進行危險分層的積分系統(tǒng)，用于指導STEMI病變復雜程度評估和治療[9]。本研究結(jié)果表明，STEMI患者血清RBP4水平隨著冠狀動脈病變嚴重程度增加而升高，進一步提示RBP4參與STEMI發(fā)生和發(fā)展，與近期陳入菲等[14]報道的RBP4水平升高會增加冠心病患者心肌缺血嚴重程度結(jié)果相符。同時結(jié)果顯示，血清RBP4水平升高為STEMI發(fā)生獨立危險因素，說明RBP4與STEMI發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，分析與RBP4能通過炎癥、血管內(nèi)皮功能障礙等多種途徑參與AS進展有關(guān)。Janus激酶2/信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子3(Janus kinase 2/signal transducer and activator of transcription 3，JAK2/STAT3)是AS炎癥相關(guān)信號通路之一[15]。Zhou等[16]研究表明，上調(diào)RBP4水平能通過調(diào)控JAK2/STAT3信號通路參與AS發(fā)生和進展。

生理狀態(tài)下，血糖(葡萄糖)是人體生命活動中不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)，但若血糖水平過高超出胰島素轉(zhuǎn)化能力，可引起糖代謝紊亂，并通過炎癥、氧化應激等機制引起血管內(nèi)皮功能障礙，參與AS過程[6]。指南也指出，糖尿病患者罹患動脈粥樣硬化性心血管疾病風險顯著增加[17]。本研究結(jié)果也顯示，糖尿病為STEMI發(fā)生獨立危險因素，但關(guān)于血糖水平與STEMI患者的關(guān)系缺乏研究報道。HbA1c是血紅蛋白非酶糖化所形成的Amadori產(chǎn)物，空腹血糖雖然能反映血糖水平，但受運動、疲勞、發(fā)熱、感冒、睡眠、藥物等多種因素所影響，并不能準確反映機體正確的血糖水平，而HbA1c不受偶然因素的影響，能客觀反映近2～3 個月內(nèi)的平均血糖水平[5]。本研究結(jié)果顯示，雖然STEMI組空腹血糖和HbA1c均較正常對照組顯著升高，但多因素分析中空腹血糖并不是STEMI發(fā)生的獨立影響因素，考慮與空腹血糖受影響因素較多有關(guān)。同時本研究結(jié)果顯示，STEMI患者血清HbA1c隨著冠狀動脈病變嚴重程度增加而升高，說明HbA1c參與STEMI發(fā)生發(fā)展，分析與高血糖能通過炎癥、氧化應激等機制參與AS過程有關(guān)。盡管本研究中并非所有STEMI患者均合并糖尿病，但空腹血糖和HbA1c均顯著升高，考慮STEMI組合并糖尿病比例較高有關(guān)，同時糖尿病是由糖代謝功能失調(diào)引起，STEMI組部分患者可能處于“糖尿病前期”，因此血糖水平較高。

miRNAs是一類單鏈非蛋白質(zhì)編碼RNA，通過與靶基因mRNA的3′-非翻譯區(qū)的堿基互補結(jié)合調(diào)節(jié)靶基因功能，在AS發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[7]。miR-1-3p是一種肌肉特異性miRNA，基因定位于人染色體20q13.33，在心臟中表達豐度最高，占心臟總miRNA的40%[18]。目前較少研究報道m(xù)iR-1-3p與心血管疾病的關(guān)系，但多項研究均表明，miR-1-3p參與心肌相關(guān)病理生理過程，如Li等[19]研究報道，miR-1-3p在肥厚型心肌病中顯著下調(diào)，其下調(diào)水平與左心室功能下降有關(guān)。但Marketou等[20]研究報道，miR-1-3p在急性病毒性心肌炎中顯著上調(diào)，其上調(diào)水平與左室功能下降有關(guān)。這些研究提示，miR-1-3p盡管參與心肌相關(guān)病理生理過程，但在不同疾病中作用不同。近年研究發(fā)現(xiàn)，miR-1-3p能促進Th17細胞分化，促進白細胞介素17、白細胞介素22等促炎因子釋放[21]。同時Badacz等[8]研究指出miR-1-3p是冠狀動脈狹窄相關(guān)心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。因此筆者推測，miR-1-3p可能與STEMI發(fā)生相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，STEMI組血清miR-1-3p水平升高，并隨著冠狀動脈病變嚴重程度增加而升高，進一步提示miR-1-3p參與STEMI發(fā)生和發(fā)展，其升高機制可能與心肌梗死后心肌細胞釋放miR-1-3p進入血液循環(huán)有關(guān)。同時結(jié)果顯示，血清miR-1-3p水平升高為STEMI發(fā)生獨立危險因素，說明miR-1-3p與STEMI發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，分析與miR-1-3p通過炎癥引起血管內(nèi)皮功能障礙參與AS有關(guān)。近期一項研究也報道，miR-1-3p能靶向抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激相關(guān)蛋白1表達，增加血管內(nèi)皮的通透性并導致內(nèi)皮細胞炎癥反應。本研究ROC曲線結(jié)果表明，血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平均可作為STEMI診斷指標，且聯(lián)合檢測能提高STEMI診斷價值。

綜上所述，STEMI患者血清RBP4、HbA1c和miR-1-3p水平升高，與冠狀動脈病變程度呈正相關(guān)，可作為STEMI診斷指標。但本研究為單中心小樣本量研究，同時未進一步對STEMI患者進行隨訪，研究指標與患者預后的關(guān)系，還需進一步研究。