王佳沁 楊耀忠

1.上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201999；2.上海市寶山區(qū)吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200940

日本的傳統(tǒng)醫(yī)學即漢方醫(yī)學自古以來一直受中國醫(yī)學文化的熏陶。至中世紀(15～16世紀)末期，本為少數(shù)特權階層占有的醫(yī)學文化慢慢滲透進了民眾當中，隨之也出現(xiàn)了較多赴明朝學習的醫(yī)者[1]。創(chuàng)立“后世方派醫(yī)學”的曲直瀨道三(1507～1594)在其晚年就有了《萬病回春》的發(fā)行譯本。大約半個世紀后，龔廷賢的弟子戴曼公在1653年東渡日本，并將龔氏的代表作攜入日本，招收弟子廣授醫(yī)術，發(fā)揚了學派傳承[2]，推動了書籍的反復出刊發(fā)行。龔廷賢也最終成為江戶時代頗有影響力的醫(yī)家，使得中國醫(yī)學深受日本醫(yī)界的重視，獲得廣為流傳與研究學習。

《萬病回春》共八卷，是龔廷賢最具影響力的著作之一，是集內、外、婦、兒之大成的一本綜合性典籍。溫清飲，書中稱為溫清散，載于《萬病回春·卷之六·血崩》，由當歸、白芍、熟地黃、川芎、黃連、黃芩、黃柏、梔子各一錢半組成，婦人之血崩“稍久屬虛熱者，宜養(yǎng)血而清火也”[3]。

1 方劑解說

溫清飲最初用于主治婦女崩漏，“治婦人經血不住，或如豆汁，五色相雜，面色萎黃，臍腹刺痛，寒熱往來，崩漏不止”[3]。本方是由出自《太平惠民和劑局方》的四物湯和《外臺秘要》的黃連解毒湯合方而成。四物湯中，當歸味甘、辛、溫，入肝、心、脾經，長于補血活血；白芍味苦、酸、甘，入肝與脾經，養(yǎng)血斂陰；熟地黃味甘、微溫，歸肝與腎經，養(yǎng)血滋陰；川芎味辛、溫，歸肝、膽、心包經，活血行血。黃連解毒湯中，全方藥物皆味苦性寒，黃芩清瀉肺熱，清上焦?jié)駸?；黃連清心瀉火，清中焦火熱；黃柏清瀉肝腎，清下焦?jié)駸?；梔子善清三焦之火，引火下行。四味合用，苦寒直折，瀉火解毒?！皽亍敝杆奈餃酿B(yǎng)血和血，“清”為黃連解毒湯的清熱瀉火，一溫一清，故名為溫清飲[4]。

溫清飲并非龔廷賢所創(chuàng)，首次書面記載見于方廣的《丹溪心法附余》，該書中提到解毒四物湯，其用藥組成和主治內容與溫清飲一致，故考慮二者為同一個方子[5]，但該方是否為方廣的原創(chuàng)也未有定論。在后世著作中，《宋氏女科秘書》及《婦科玉尺》中也皆有相應原文提到“解毒四物湯，一名溫清飲”或“此四物湯與黃連解毒湯合劑也”[6]。因《萬病回春》在日本影響力之大，被尊為經典著作，且“溫清”二字又最早是在龔廷賢著作中出現(xiàn)，或許這也就是大家公認溫清飲出自《萬病回春》的原因[5]。

2 中日治驗

日本一貫堂醫(yī)學，是日本近代后世方派森道伯(1867-1931)總結其臨床經驗后在晚年創(chuàng)立的診療體系。其弟子矢數(shù)格整理歸納其診療思想，并出版了《一貫堂醫(yī)學》，對近代漢方醫(yī)學做出了巨大的貢獻。一貫堂醫(yī)學的主要學術觀點認為健康與人的體質密切相關，其將現(xiàn)代人的體質總共分為3大類，瘀血證體質、臟毒證體質和解毒證體質。解毒證體質又細分為三個類型：小兒期、青年期和成年期。小兒期使用柴胡清肝湯，青年期運用荊芥連翹湯，成年期使用龍膽瀉肝湯。溫清飲便是解毒證體質3張?zhí)幏降幕A方。在矢數(shù)道明的醫(yī)案中，將有溫清飲運用于治療慢性蕁麻疹、皮膚瘙癢、貝赫切特綜合癥、血脈灼熱癥、變態(tài)反應體質等疾病[7]。日本漢方界更把此方列為各種疾病治療的首選方劑[8]。

從上世紀70年代開始，我國開始展開了對溫清飲的研究。杜旭等[9]通過實驗發(fā)現(xiàn)溫清飲對I型及IV型變態(tài)反應均有抑制作用，還能提高小鼠血漿中的 CAmp含量，具有免疫雙向調節(jié)作用。石楊[10]通過隨機對照實驗研究，將溫清飲運用于治療難治性口瘡病，治療組總有效率為93.3%， 溫清飲可以調節(jié)復發(fā)性口瘡患者的細胞免疫功能，療效顯著[11]。崔云有別于其他醫(yī)家，以清熱、活血、 利濕為治療大法，選取溫清飲加減治療慢性前列腺炎、慢性附睪炎、不育癥等男科疾病，拓寬了主治范圍[12-13]。溫清飲廣泛用于治療功能性子宮出血、崩漏等病癥，姚梅齡通過對病因病機的把握，在血虛火旺、下焦略有濕邪的月經后期的患者身上也收獲意想不到的效果[14]。馬先軍[15]使用清溫飲治療急性腦梗死，治療組在西藥基礎上加用中藥治療，實驗表明治療前后的血脂、血液流變學、C-反應蛋白等指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。 王曉帆等[16]用溫清飲加減治療腔隙性腦梗死，結果表明近期療效兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，遠期療效上(3年或5年)兩組有顯著差異。

3 驗案舉隅

楊耀忠主任醫(yī)師是上海市基層名老中醫(yī)專家傳承工作室的學科帶頭人，筆者有幸?guī)煆挠跅钜抑魅吾t(yī)師學習臨證經驗。在皮膚病的診療過程中，楊耀忠主任醫(yī)師認為其原因多為過食辛辣肥甘厚膩之品，或過食生冷致傷及脾胃，脾失健運，水濕運化功能受阻，郁久化熱，皮表受邪犯病。溫清飲養(yǎng)血、滋陰、清熱、燥濕并用，效果明顯。

3.1 痤瘡案 患者，男性，16歲，高中生，2021年1月25日就診。主訴：面部及頸部痤瘡多發(fā)3月余。癥見：面部及頸部可見毛囊性丘疹、粉刺、少許膿皰，大便尚調，夜寐尚可，胃納可，舌紅苔薄黃脈細。診斷為痤瘡，辨證為血熱上炎，予溫清飲加減。 處方：荊芥9 g，防風9 g，老翹殼15 g，薄荷3 g，當歸9 g，川芎 9 g，赤芍15 g，黃芩15 g，黃連3 g，黃柏15 g，焦梔子9 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，薏苡仁30 g，乳香6 g，金銀花15 g，白鮮皮15 g，蟬蛻 6 g，天花粉30 g。14貼，水煎服，早晚飯后30分鐘服用。2021年2月8日復診，痤瘡較前有所消退且未見新發(fā)，初診方加柴胡9 g、枳殼15 g、炙黃芪15 g，繼服2周，煎服法同前。

按語：該患者為學生，平素學業(yè)壓力較大，飲食不忌口，正處于青春期皮膚油脂分泌旺盛的階段，容易發(fā)生痤瘡這類的問題。方中以溫清飲為基礎，選取了解毒證體質小兒期的柴胡清肝湯，再加入蒲公英、紫花地丁、金銀花等清熱解毒的藥物，輔以荊芥、防風、白鮮皮、蟬蛻、薏苡仁等改善皮膚表面風熱的藥物，辨證選方，收效頗多。

3.2 蕁麻疹案 患者，女性，40歲，醫(yī)生，2021年3月1日就診。主訴:胃脘部不適伴蕁麻疹發(fā)作1月余。癥見：手臂及身上皆有紅色團塊，平素時有胃脘部不適癥狀，伴有胃脹、噯氣，訴既往有蕁麻疹、胃竇炎、慢性咽炎病史，夜寐差，易醒，畏寒，二便尚可，大便偏爛。舌紅苔薄白脈細。診斷：蕁麻疹，辨證：血虛夾熱，予溫清飲加減。 處方：荊芥9 g，防風9 g，蟬蛻6 g，黃連3 g，黃芩9 g，黃柏9 g，當歸9 g，川芎9 g，赤芍15 g，半夏9 g，陳皮9 g，白茯苓15 g，枳殼15 g，竹茹9 g,山楂30 g,神曲15 g,干姜6 g,地膚子15 g,白鮮皮15 g,豬苓15 g,澤瀉15 g,車前子15 g,老翹殼15 g。14貼，水煎服，早晚飯后30分鐘服用。2021年3月15日復診，患者蕁麻疹較前明顯好轉，胃部不適癥狀好轉，又訴有先天性黃疸病史。初診方赤芍改為 9 g，干姜改為3 g，加入茵陳30 g、熟薏苡仁 15 g，薏苡仁15 g。繼服14貼，煎服法同前。

按語：該患者既往有蕁麻疹、胃竇炎病史，且平素畏寒，考慮血虛有熱，予以溫清飲為基礎，加入半夏、陳皮、茯苓、山楂、神曲等寬中理氣之品，荊芥、防風、地膚子、白鮮皮、蟬蛻等疏風解表的藥物，輔以豬苓、澤瀉、車前子等使熱邪以小便而解。復診時，因患者有先天性黃疸病史，加入茵陳清濕熱，薏苡仁清熱排膿，可見蕁麻疹的癥狀有明顯的改善，鞏固治療后停藥。

4 小結

溫清飲是古方中推廣應用較為成功的方劑，本方扶正祛邪、溫清并用，早年在日本受到了漢方醫(yī)學的推崇，不僅運用于婦女血崩，還拓寬了諸多病種范圍，提升了治療理念。我國在近些年對該方也展開了現(xiàn)代研究運用，但臨床上缺乏較大樣本的系統(tǒng)觀察，且偏于個案及用藥經驗，尚需國內學者進一步關注和深入研究。